鄭哲 李宏巖 鐘雪飛 王志新 孔祥波

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科130031長(zhǎng)春

輸尿管鏡技術(shù)已在泌尿外科臨床診斷及治療過程中廣泛應(yīng)用，同時(shí)也難免出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥，膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）被認(rèn)為是其遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1，2]。近年來(lái)隨著臨床醫(yī)生操作技術(shù)的不斷成熟以及設(shè)備的不斷改進(jìn)，各種并發(fā)癥發(fā)生率均已顯著下降。而對(duì)于在當(dāng)前技術(shù)水平條件下，輸尿管鏡手術(shù)能否引起VUR卻鮮有報(bào)道。本研究選取我們2007年8月～2013年1月收治行輸尿管鏡術(shù)治療患者152例臨床資料，術(shù)前術(shù)后分別行排尿性膀胱造影（micturae cystourethrography，MCU）檢查，探討該手術(shù)對(duì)膀胱輸尿管反流的影響以及可能的發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組接受輸尿管鏡手術(shù)患者152例，男70例，女82例，年齡28～67歲，平均52.2歲。單純輸尿管鏡檢查術(shù)25例，輸尿管結(jié)石行碎石術(shù)127例。結(jié)石患者中，右側(cè)57例，左側(cè)53例，雙側(cè)17例（均行單側(cè)輸尿管鏡碎石取石術(shù)）；結(jié)石位于上段20例，中段50例，下段60例（第5腰椎橫突至骶髂關(guān)節(jié)為中段，其上下分別為上段、下段）；石街3例，其中體外沖擊波碎石術(shù)后2例，輸尿管鏡碎石術(shù)后1例，石街位于輸尿管中段1例，下段2例，長(zhǎng)度1.5～4.0cm，平均2.7cm；右側(cè)孤立腎1例（4年前因腎結(jié)核行左腎切除術(shù)），二次手術(shù)者5例（結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)）；結(jié)石橫徑0.5～2.0cm。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，截石位，應(yīng)用日本Olympus F8／9.8硬質(zhì)輸尿管鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)、Olympus電視監(jiān)視系統(tǒng)、國(guó)產(chǎn)微電腦液壓灌注泵。直視下經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，向患側(cè)輸尿管口插入導(dǎo)絲或F4輸尿管導(dǎo)管，在液壓灌注泵的水壓擴(kuò)張下，沿輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管鏡。越過壁間段后，降低或關(guān)閉水壓，用輸尿管導(dǎo)絲或?qū)Ч転橄葘?dǎo)，邊進(jìn)輸尿管導(dǎo)絲或?qū)Ч苓呥M(jìn)鏡。直視下觀察輸尿管或行氣壓彈道碎石術(shù)，適當(dāng)大小的結(jié)石碎片利用取石鉗隨輸尿管鏡取出置于膀胱內(nèi)或體外，此操作可反復(fù)進(jìn)行。術(shù)畢常規(guī)留置雙J管3～5周。接受手術(shù)的患者于術(shù)前、術(shù)后分別行膀胱造影檢查，術(shù)后首次復(fù)查可于拔除雙J管后當(dāng)天進(jìn)行，若發(fā)現(xiàn)反流存在，可于3～6個(gè)月后復(fù)查。具體方法：插入8號(hào)硅膠導(dǎo)尿管，清除剩余尿，向膀胱內(nèi)注入16%泛影葡胺，注入量以患者感覺明顯尿意為適（200～300ml），緩慢拔除導(dǎo)尿管，囑患者行排尿動(dòng)作，在透視監(jiān)視下于排尿早期（此期膀胱內(nèi)壓最大）攝片[3]。

2 結(jié)果

本組患者152例，均成功進(jìn)鏡，25例輸尿管鏡檢查術(shù)見輸尿管狹窄13例，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)14例；手術(shù)時(shí)間12～60min，平均27.6min；利用取石鉗反復(fù)進(jìn)鏡取石0～24次，平均5.6次；術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)畢均成功留置F6～7雙J管。術(shù)前膀胱造影檢查均未發(fā)現(xiàn)反流，術(shù)后3～5周拔除雙J管后當(dāng)天行 MCU，其中1例發(fā)生Ⅰ級(jí)[4]VUR（1.9%），此患者結(jié)石位于左輸尿管上段，利用取石鉗0次，5個(gè)月后復(fù)查VUR消失。

3 討論

輸尿管鏡目前已在臨床診療中廣泛應(yīng)用，由于其手術(shù)過程不可避免地對(duì)輸尿管產(chǎn)生損傷，膀胱輸尿管反流被認(rèn)為是其術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1，2]。而 Richter等[5]的一項(xiàng)前瞻性的研究提示膀胱輸尿管反流僅僅是輸尿管鏡術(shù)后早期的、暫時(shí)的并發(fā)癥。正常膀胱輸尿管連接部的抗反流機(jī)制有賴于輸尿管、三角區(qū)淺肌層、輸尿管鞘（Waldeyer鞘）和三角區(qū)深肌層等結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)活動(dòng)，其活瓣作用主要取決于膀胱內(nèi)黏膜下段輸尿管的長(zhǎng)度、三角區(qū)肌層的牽張能力以及膀胱底部逼尿肌對(duì)該段輸尿管后壁的支撐。由于三角區(qū)肌纖維的特殊走行關(guān)系，排尿時(shí)其反射性收縮對(duì)輸尿管形成有利的牽引，拉緊膀胱壁間段及黏膜下段輸尿管使之傾斜度更大，管腔閉鎖，阻止了尿液反流，與此同時(shí)協(xié)助張開了膀胱頸部，使尿液從尿道順利排出[6]。

正常輸尿管以一定的角度進(jìn)入膀胱，且膀胱壁內(nèi)段管腔為輸尿管最狹窄的部分，硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道以直線方向強(qiáng)行進(jìn)入輸尿管，必然改變其正常解剖角度，擴(kuò)張壁內(nèi)段管腔，不可避免地造成膀胱輸尿管連接部損傷，可能導(dǎo)致膀胱輸尿管反流。我們認(rèn)為輸尿管鏡手術(shù)對(duì)膀胱輸尿管連接處的損傷主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①?gòu)?qiáng)行擴(kuò)張壁內(nèi)段輸尿管，造成管壁損傷，管腔擴(kuò)大；②改變了正常的解剖角度，輸尿管口上唇受鏡體牽拉，增大了其與緊附于膀胱壁后唇間的距離，黏膜下段輸尿管管腔擴(kuò)大，其相對(duì)長(zhǎng)度縮短；③損傷導(dǎo)致管壁水腫，輸尿管順應(yīng)性降低。術(shù)后早期由于這些因素的存在，排尿時(shí)三角區(qū)的牽張力不能使膀胱內(nèi)段輸尿管完全閉鎖，導(dǎo)致輕度的反流發(fā)生，這與Richter等[5]的研究結(jié)果一致。隨著管壁水腫的消退，損傷修復(fù)，其抗反流作用可逐漸恢復(fù)正常。

在抗反流機(jī)制中起主要作用的是膀胱三角區(qū)的功能，而輸尿管鏡手術(shù)過程并未對(duì)三角區(qū)造成實(shí)質(zhì)性損害，即不會(huì)對(duì)正常的抗反流機(jī)制產(chǎn)生嚴(yán)重的破壞。對(duì)絕大多數(shù)患者而言，經(jīng)過術(shù)后一定的恢復(fù)期，其抗反流作用可恢復(fù)至正常水平。本組1例術(shù)后首次檢查發(fā)現(xiàn)Ⅰ級(jí)反流的患者半年后再次復(fù)查也恢復(fù)至正常。有研究顯示，即使黏膜下段輸尿管被手術(shù)切除，膀胱內(nèi)輸尿管長(zhǎng)度明顯縮短，在這種情況下再進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)，術(shù)后復(fù)查仍未見VUR的發(fā)生[7]。從本研究的結(jié)果來(lái)看，術(shù)后反流與結(jié)石位置、反復(fù)進(jìn)鏡取石的次數(shù)均無(wú)明顯相關(guān)性，即反復(fù)進(jìn)鏡的次數(shù)增多不會(huì)增加術(shù)后反流的發(fā)生率。本組3例石街碎石過程中反復(fù)進(jìn)鏡10次以上均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后反流。因此，為避免結(jié)石殘留，可于術(shù)中盡量將結(jié)石取凈?？偟膩?lái)說(shuō)，輸尿管鏡手術(shù)于術(shù)后早期可能導(dǎo)致少數(shù)患者發(fā)生輕度膀胱輸尿管反流，但不會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響。

[1]Schuster TG，Hollenbeck BK，F(xiàn)aerber GJ，et al.Complications of ureteroscopy：analysis of predictive factors.J Urol，2001，166（2）：538-540.

[2]Ono Y，Ohshima S，Kinukawa T，et al.Long-term results of transurethral lithotripsy with the rigid ureteroscope：injury of intramural ureter.J Urol，1989，14（2）：958-960.

[3]張愛民，張艷，柳文鑒，等.膀胱輸尿管返流X線排尿性膀胱尿道造影觀察.實(shí)用放射學(xué)雜志，1999，3（15）：163-164.

[4]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1563-1573.

[5]Richter S，Shalev M，Lobik L，et al.Early postureteroscopy vesicoureteral reflux--a temporary and infrequent complication：prospective study.J Endourol，1999，13（5）：365-366.

[6]Tanagho E，McAninch J.史密斯普通泌尿外科學(xué).15版（英文影印版）.北京：科學(xué)出版社，2001：221-236.

[7]石兵，張少峰，賈洪濤，等.輸尿管口電切術(shù)在輸尿管鏡術(shù)中的應(yīng)用（附14例報(bào)告）.中華泌尿外科雜志，2004，25（12）：859-859.