金宏 黎承楊 王翔 陶芝偉 周立權(quán) 汪小明 楊占斌 鄧耀良

1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科530021南寧

膀胱腫瘤（tumors of the bladder）是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，發(fā)病率在泌尿生殖系統(tǒng)占第一位，世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排名第十位之后[1]。膀胱癌好發(fā)部位在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部，其病理類型包括尿路上皮細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌、其次還有比較少見的轉(zhuǎn)移性癌、小細(xì)胞癌和癌肉瘤等。其中尿路上皮癌占90%以上，膀胱鱗狀細(xì)胞癌比較少見，占膀胱癌的3%～7%，膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的＜2%[1]。首診的膀胱癌患者中70%～75%是非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）（Tis、Ta、T1）[2]，目前認(rèn)為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選。但根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計資料膀胱腫瘤電切術(shù)后其復(fù)發(fā)率高達(dá)36%～70%[3]。如何減少復(fù)發(fā)率是NMIBC診療的首要問題。很多學(xué)者支持在首次電切術(shù)后2～6周后再次進(jìn)行電切手術(shù) （repeated transurethral resection of bladder tumor，Re-TURBT），范圍包括膀胱內(nèi)可見的復(fù)發(fā)或殘余腫瘤、原電切瘢痕處的肌層組織并且必要時還需作隨機(jī)活檢[4]，但行膀胱腫瘤Re-TURBT的同時會帶給患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不必要的手術(shù)痛苦。如何掌握手術(shù)適應(yīng)證顯得非常重要，也是我們所需要探討及研究的目的?；仡櫺苑治鑫覀?007年1月～2012年12月收治的201例NMIBC患者臨床資料，其中Re-TURBT治療32例，TURBT治療169例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

201例患者術(shù)前均行經(jīng)腹B超、CT、靜脈腎盂造影檢查（IVP），了解患者腎功能、上尿路有無積水及占位性病變、腫瘤有無膀胱周圍轉(zhuǎn)移等情況及膀胱鏡檢查取材活組織病理檢查證實(shí)為移行細(xì)胞癌。臨床分期：結(jié)合B超、CT、膀胱鏡檢查，臨床分期均為非肌層浸潤性膀胱腫瘤，病理結(jié)果顯示有肌層浸潤的病例不納入本次研究（臨床分期采用國際抗癌協(xié)會2002年TNM分期系統(tǒng)）。按所用兩種不同手術(shù)方式分為兩個研究組。

1.1.1 Re-TURBT組 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次電切腫瘤大小超過3cm患者或腫瘤切除不全；②首次電切病理標(biāo)本缺乏肌肉層；③首次腫瘤電切腫瘤為高級別（G2及G3）；④首次電切腫瘤分期為T1。符合以上指標(biāo)其中一項(xiàng)即可納入本組研究。本組共32例，男27例，女5例，年齡30歲～80歲，平均年齡（57.0±11.2）歲。腫瘤單發(fā)14例，腫瘤多發(fā)18例（膀胱內(nèi)腫瘤3個以上），腫瘤大小0.5～6.0cm，以2～4cm居多，住院時間6～16d，平均（10.8±2.5）d，麻醉分級 ASA 1～2級，以2級多見，留置尿管2～7d，平均（4±2）d，手術(shù)時間30～100min，平均（46.0±15.4）min。

1.1.2 TURBT組 TURBT組共169例，男135例，女34例，年齡29～89歲，平均（60.1±12.5）歲。腫瘤單發(fā)105例，腫瘤多發(fā)64例。腫瘤大小0.5～4.0cm，以1～3cm居多，住院5～24d，平均（11.0±2.3）d。麻醉分級ASA 1～3級，以2級居多。留置尿管3～8d，平均（6±2）d。手術(shù)時間30～120min，平均（55.0±14.8）min。

1.2 手術(shù)方法

在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉成功后，患者采取截石位，置入電切鏡，觀察膀胱內(nèi)以了解腫瘤所處解剖位置、數(shù)目、大小、浸潤情況、是否有蒂及腫瘤是否侵犯輸尿管開口，了解膀胱內(nèi)是否有結(jié)石、憩室、前列腺是否增生等情況。對帶蒂小腫瘤或有蒂腫瘤可直接切割基底部，對較大腫瘤從邊緣切割，切除范圍距腫瘤2cm；深度達(dá)至肌層，用沖洗器將組織碎塊及血塊沖出體外。腫瘤切除結(jié)束后留置三腔導(dǎo)尿管，行持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后4～6d拔除尿管，排尿順暢、無明顯出血即可出院。Re-TURBT組在行TURBT出院后2～6周返院二次電切，其方法同前。術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注化療，常用化療藥物：吡柔比星、羥喜樹堿、絲裂霉素等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 2.0版統(tǒng)計軟件處理，影響二次電切腫瘤陽性率危險因素分析采用Binary Logistic回歸模型分析及線性回歸分析，計數(shù)資料（兩種手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率）的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)、留置尿管天數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，定量資料應(yīng)用±s表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同手術(shù)方式治療效果的比較

2.1.1 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 兩組所有患者術(shù)后隨訪18個月。TURBT組169例，18個月復(fù)發(fā)72例，失訪6例，復(fù)發(fā)率44.17%。Re-TURBT組32例術(shù)后18個月有6例復(fù)發(fā)，失訪4例，其復(fù)發(fā)率為21.43%。用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＝0.048＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為兩種手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率有差異，二次膀胱腫瘤電切組復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)電切組。結(jié)果見表1。

表1 兩組術(shù)后18個月復(fù)發(fā)率比較

2.1.2 兩組手術(shù)方式的手術(shù)時間、住院時間、留置尿管天數(shù)的比較 采用t檢驗(yàn)，經(jīng)SPSS計算的兩組手術(shù)住院時間（t＝1.423，P＝0.156）、術(shù)后留置尿管天數(shù)（t＝-0.466，P＝0.642）、兩種手術(shù)方式手術(shù)時間（t＝-0.195，P＝0.846）；P＞0.05的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 手術(shù)時間、住院時間及留置尿管天數(shù)兩組比較

2.2 影響RE-TURBT陽性率的相關(guān)危險因素Binary Logistic回歸模型分析

32例RE-TURBT患者中有13例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤陽性率40.62%，病理分期進(jìn)展高于原先有5例（38.46%），Ta患者有2例，占（2／13）15.38%，T1及以上患者有11例（11／13，84.62%），腫瘤為低級別患者有3例（3／13，23.08%），高級別患者有10例（10／13，76.92%），腫瘤＜3cm有4例 （4／13，30.76%），腫瘤≥3cm患者有9例（9／13，69.23%），腫瘤為單發(fā)有2例（2／13，15.38%），腫瘤為多發(fā)有11例（11／13，84.62%），詳見表3、表4。

表3 不同病理分級及分期占二次電切陽性的結(jié)果 例（%）

表4 首次TURBT大小及腫瘤數(shù)目與RE-TURBT陽性的結(jié)果 例（%）

根據(jù)Binary Logistic回歸模型分析結(jié)果如下：首次電切腫瘤分期為≥T1（χ2＝4.891，P＝0.04）、高級別腫瘤（G2及G3）、腫瘤大小≥3cm（χ2＝9.718，P＝0.004）、多發(fā)腫瘤（≥2個）（χ2＝6.203，P＝0.02）均為二次電切陽性的獨(dú)立危險因素。

2.3 影響RE-TURBT腫瘤陽性率多因素線性回歸分析

經(jīng)SPSS計算得出影響RE-TURBT腫瘤陽性率多因素結(jié)果見表5。

方程各檢驗(yàn)指標(biāo)及含義見表6。

表5 影響Re-Turbt相關(guān)危險因素Logistic回歸模型分析結(jié)果

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是目前國際一致公認(rèn)治療非肌層浸潤性膀胱癌的重要的診斷辦法，也是主要的治療手段，由于該術(shù)式具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時間快、住院時間短、能保留膀胱等優(yōu)勢，所以容易為醫(yī)生及患者接受。但是根據(jù)近幾年不同文獻(xiàn)報道及研究發(fā)現(xiàn)在首次電切后8周之內(nèi)行二次電切，發(fā)現(xiàn)腫瘤的概率高達(dá)18%～77%[5～8]，并且會有40%左右患者會被發(fā)現(xiàn)分期改變[9]。膀胱腫瘤電切術(shù)后其復(fù)發(fā)率高達(dá)36%～70%。對電切組織行病理檢查，有9%～49%的分期被低估。影響二次電切陽性率的因素包括有腫瘤侵犯深度，腫瘤數(shù)目，腫瘤分級及分化程序、腫瘤大小，兩次電切間的間隔時間，既往是否有腫瘤復(fù)發(fā)病史以及手術(shù)醫(yī)師的操作等[10，11]。文獻(xiàn)報道首次電切后腫瘤殘存率通常在18%～77%[5～8]。這與腫瘤侵犯深度有關(guān)，Ta期腫瘤術(shù)后腫瘤殘存率僅為6%，而T1期腫瘤則上升為33%～78%[12]。Brausi[13]發(fā)現(xiàn)單個的腫瘤電切后早期復(fù)發(fā)或／和殘存腫瘤的發(fā)生率為7%，當(dāng)腫瘤數(shù)目多于5個則上升為27%～40%。Herr[5]報道了150例再次電切的患者，發(fā)現(xiàn)96例首次電切為淺表性腫瘤，其中19.8%的患者經(jīng)再次電切證實(shí)有肌層浸潤。分期錯誤率與首次分期有一定關(guān)系。首次分期為Ta或Tis的腫瘤，再次電切發(fā)現(xiàn)其中24%為T1，8%為T2腫瘤；首次分期為T1的腫瘤，再次電切發(fā)現(xiàn)其中27.6%為 T2腫瘤。Mersdorf等[14]的研究結(jié)果與此類似，他們發(fā)現(xiàn)再次電切后，14%的Ta和24%的T1腫瘤的分期上升。研究發(fā)現(xiàn)首次電切組織中缺失膀胱肌層是導(dǎo)致分期錯誤的重要原因。缺失肌層組織導(dǎo)致49%的分期錯誤，反之則僅為14%[15]。因此首次電切組織中是否存在肌層組織非常重要。Zurkirchen[16]的研究顯示，經(jīng)再次電切發(fā)現(xiàn)首次電切的腫瘤殘存率在初學(xué)者為37%，而在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生為26%。Grimm等[17]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)對淺表性膀胱腫瘤患者常規(guī)行再次電切的5年無瘤存活率為63%，明顯高于未行再次電切者（40%）。目前對膀胱癌二次電切時間的把握還存在爭議，美國泌尿外科學(xué)會和歐洲泌尿外科學(xué)會推薦均為4～6周。其原因?yàn)椋孩匍g隔時間太長會影響膀胱灌注等后續(xù)治療；②間隔時間太短膀胱黏膜術(shù)后炎癥反應(yīng)容易掩蓋病情，不易鑒別術(shù)后正常炎癥反應(yīng)還是可疑病灶，間隔時間太短患者無法接受認(rèn)為第一次切除不徹底等。

表6 方程各檢驗(yàn)指標(biāo)及含義

本研究結(jié)果顯示：①常規(guī)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)44.17%，而二次膀胱腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)率為21.42%。②32例二次電切患者中有13例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤陽性率40.62%，病理分期進(jìn)展高于原先有5例（38.46%），Ta患者有2例（2／13，15.38%），T1及以上患者有11例（11／13，84.61%），腫瘤為低級別患者有3例占（3／13，23.07%），高級別患者有10例（10／13，76.92%），腫瘤大小＜3cm有4例（4／13，30.76%），腫瘤大小≥3cm 患者有9例（9／13，69.23%），單發(fā)腫瘤有2例（2／13，15.38%），多發(fā)腫瘤有11例（11／13，84.61%）。根據(jù) Binary Logistic回歸模型分析結(jié)果可見首次腫瘤電切為≥T1、高級別腫瘤（G2及 G3）、腫瘤大小≥3cm、多發(fā)腫瘤（≥3個）均為二次電切陽性的獨(dú)立危險因素。線性回歸分析提示：首次電切腫瘤的病理級別對二次電切腫瘤陽性率影響最大。③兩種手術(shù)方式患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后留置尿管差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且從手術(shù)并發(fā)癥來看，并沒有因?yàn)槎坞娗卸鴮?dǎo)致膀胱穿孔或破裂的情況，調(diào)閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)也表明，二次電切的手術(shù)并發(fā)癥基本與常規(guī)電切相仿。因此，我們認(rèn)為在首次電切術(shù)后2～6周行二次電切是安全的。

綜上所述國內(nèi)外文獻(xiàn)及本次研究結(jié)果綜合考慮，認(rèn)為Re-TURBT具有TURBT的操作簡單、手術(shù)安全性好、住院時間短、術(shù)后留置尿管時間短、有效降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，因此對于首次電切為多發(fā)腫瘤、腫瘤較大（≥3cm）、高級別腫瘤及高分期腫瘤（≥T1期）等，尤其首次電切腫瘤為高級別腫瘤應(yīng)常規(guī)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤二次電切。因本次研究為回顧性研究，所以選擇入組行二次電切的患者時醫(yī)師帶有一定傾向性，可能存在各種偏倚，造成陽性率增高的現(xiàn)象影響結(jié)果的可靠性且研究病例數(shù)少，故有待多中心、大樣本，更多研究以進(jìn)一步完善經(jīng)尿道膀胱腫瘤二次電切在治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤中的應(yīng)用價值。

[1]陳孝平，石應(yīng)康.外科學(xué).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[2]陳梓甫.表淺膀胱癌的診斷與治療.臨床泌尿外科雜志，2003，18（5）：257.

[3]Soloway MS.The management of superficial bladder cancer.Cancer，1980，45（7）：1856-1865

[4]Babjuk M，Oosterlinck W，Sylvester R，et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder.Eur Urol，2008，54（2）：303-314.

[5]Herr HW.The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors.J Urol，1999，162（1）：74-76.

[6]Divrik RT，Yildirim U，Zorlu F，et al.Is a second transurethral resection necessary for newly diagnosed pT1bladder cancer？J Urol，2006，175（4）：1258-1261.

[7]Schwaibold HE，Sivalingam S，May F，et al.The value of a second transurethral resection for T1bladder cancer.BJU Int，2006，97（6）：1199-1201.

[8]Miladi M，Peyromaure M，Zerbib M.The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumours.Eur Urol，2003，43（3）：241-245.

[9]Amling C，Thraser J，F(xiàn)razier H，et al.Radical cystectomy for stages Ta，Tis，and T1transitional cell carcinoma of the bladder.J Urol，1994，151（1）：31-35.

[10]Orsola A，Cecchini L，Raventós CX，et al.Risk factors for positive findings in patients with highgrade T1bladder cancer treated with transurethral resection of bladder tumour （TUR）and bacille Calmette-Guérin therapy and the decision for a repeat TUR.BJU Int，2010，105（2）：202-207.

[11]Sivalingam S，Probert JL，Schwaibold H.The role of repeat transurethral resection in the management of high-risk superficial transitional cell bladder cancer.BJU Int，2005，96（6）：759-762.

[12]Brauers A，Buettner R，Jakse G.Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer：is cystectomy often too early？J Urol，2001，165（3）：808-810.

[13]Brausi M，Collette L，Kurth K，et al.Variability in the recurence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1transitional cel carcinoma of the bladder：a combined analysis of seven EORTC studies.Eur Urol，2002，41（5）：523-531.

[14]Mersdorf A，Brauers A，Wolff JM，et al.Second trunsuerthal resection for superficial bladder cancer.Urology，1998，159（suppl）：143.

[15]Klan R，Loy V，Huland H.Residual tumors discoveerd in routine second trunsuerthal resection in patients with stage T1trunsuerthal cell carcinoma of the bladder.Uorlogy，1991，146（2）：316-318.

[16]Zurkirchen TS，Gaspert A，Hauri D.Second trunsurethal resection of superficial transtional cell carcinoma of the bladder：a must even of experienced uorlogist.Uorlogy，2001，165（suppl）：190.

[17]Grimm MO，Steinhoff C，Simon X，et al.Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer：a long-term observational study.J Urol，2003，170（2Pt 1）：433-437.