李莎 張穗

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430070)

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無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)的應(yīng)用研究

李莎 張穗

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430070)

無瘤技術(shù)； 腹腔鏡； 胃腸道腫瘤

Tumor-free technology； Laparoscopic； Gastrointestinal tumor

無瘤技術(shù)，是指在手術(shù)操作中采取一系列措施以減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散[1]。手術(shù)室護士的無瘤原則觀念及技術(shù)對于惡性腫瘤，尤其是在高速發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)中顯得尤為重要?，F(xiàn)就近幾年來無瘤技術(shù)護理配合在腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用進行綜述與分析，目的在于推動和完善無瘤技術(shù)操作，以便更全面而有效地提高惡性腫瘤患者的生存率，改善其生存質(zhì)量，提高臨床護理質(zhì)量及促進?？谱o理發(fā)展。

1 無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)中的重要性

據(jù)報道[2]，根治性手術(shù)治療胃癌的3年和5年生存率分別為80%和63.5%，患者多在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生不同部位復(fù)發(fā)。腹腔鏡的操作比開腹手術(shù)輕柔,但實際上存在直腸腫瘤組織細(xì)胞脫落現(xiàn)象[3]。在腹腔鏡操作器械和切口處也發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞，證明直接污染可造成腫瘤播散。因此，在操作中應(yīng)盡量避免器械觸及或抓破腫瘤[4]。目前，腹腔鏡手術(shù)切口種植轉(zhuǎn)移率已和開腹手術(shù)相當(dāng)，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于消化道各種惡性腫瘤手術(shù)，作為手術(shù)療效保障之一的無瘤技術(shù)，應(yīng)該成為胃腸外科醫(yī)生必備的技能[5]。由于手術(shù)時醫(yī)生的所有操作幾乎都是在器械護士的協(xié)助下完成，因此，術(shù)中器械護士能否嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，對于手術(shù)的成敗也至關(guān)重要[6]。

2 腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)的護理操作

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 洗手護士應(yīng)提前 20 min 洗手上臺，整理器械臺。余江等[7]認(rèn)為，器械臺應(yīng)相對劃分“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，將開腹和關(guān)腹以及切除腫瘤器械分別放置在相應(yīng)的區(qū)域內(nèi)備用，患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性種植、局部復(fù)發(fā)與受污染器械的重復(fù)使用密切相關(guān)[8]，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備兩把電刀，不僅可減少出血，也有殺滅癌細(xì)胞的功能，腫瘤切除后應(yīng)更換電刀[9]。

2.2 術(shù)中管理

2.2.1 切口的保護 腹腔鏡胃腸手術(shù)，通常做一小切口，將標(biāo)本取出。對于各戳口及小切口保護措施如下：穿刺鞘縫合固定或使用帶螺紋的穿刺鞘，減少穿刺孔種植的可能性，防止煙窗效應(yīng)。李淳[10]提出，腔鏡手術(shù)中應(yīng)使用切口保護套，特別是腔鏡手術(shù)，由于手術(shù)中通過狹小的手術(shù)通道頻繁地更換手術(shù)器械，極易造成手術(shù)切口的污染和腫瘤細(xì)胞的播散種植；經(jīng)腹部小切口移除標(biāo)本時，應(yīng)堅持經(jīng)器械操作不接觸原則，減少手接觸及擠壓導(dǎo)致的癌細(xì)胞播散的機會； VanDam等[11]報道，腹腔鏡卵巢癌手術(shù)關(guān)閉和不關(guān)閉腹膜的切口種植轉(zhuǎn)移率分別為2%和58%(P<0.01)，證實了關(guān)閉腹膜的作用。

2.2.2 術(shù)中接觸腫瘤的管理 沈彩霞[12]提出，探查時因?qū)δ[瘤的觸摸、擠壓，會增加癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)脫落；切取下的腫瘤組織和淋巴結(jié)，不可用手直接接觸[6]。探查腫瘤、切除腫瘤后的無瘤操作很重要，如更換敷料、器械、手套、手術(shù)衣、吸盡腹水等方法均有文獻報道。王艦[13]提出，更換器械輔料的意義；在探查腹腔、切除腫瘤后手術(shù)人員應(yīng)更換手套；提出病灶切除后，撤去瘤區(qū)的敷料直接接觸過癌細(xì)胞的紗布墊、器械等物品，同彎盤內(nèi)切除的組織一并放在指定的區(qū)域內(nèi)，手術(shù)人員須重新刷手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、更換用物等；吸盡腹水可避免腹水中可能存在的脫落癌細(xì)胞沾染手術(shù)創(chuàng)面，保護周圍未被沾染的組織，還能防止含腫瘤細(xì)胞的腹水氣霧化后造成腹膜播散轉(zhuǎn)移[7]。

2.2.3 器械的使用及管理 術(shù)中、術(shù)后器械的處理方法有其重要意義。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，腫瘤切除階段，器械的腫瘤細(xì)胞攜帶率為33.3%～46.6%，手術(shù)用物總體攜帶率為36.6%～90%，用物不經(jīng)處理再次使用則會引起腫瘤細(xì)胞的脫落；金屬器械較塑料器械粘附腫瘤細(xì)胞的幾率明顯升高(P=0.004)，羅紋器械粘附細(xì)胞幾率明顯高于平滑器械(P<0.05)[15]。關(guān)腹手術(shù)器械應(yīng)和接觸腫瘤的器械分開使用，有條件者備兩套器械，接觸腫瘤的腔鏡器械，包括腔鏡下的吻合器、切割縫合器等，用完后包裹好放于有瘤區(qū)；受腫瘤細(xì)胞污染的器械，縫針腫瘤組織和血管的針持、縫針應(yīng)全部更換；用于腔鏡下的超聲刀、結(jié)扎速(LigaSure)等浸泡于蒸餾水中5 min 后使用[6]；無瘤原則中，強調(diào)對術(shù)中出血的及時控制[11],手術(shù)室護士應(yīng)隨時關(guān)注手術(shù)的進展情況，有序傳遞，以免術(shù)者注意力分散。葛曉莉[16]提出，術(shù)后器械無瘤處置，不僅可以殺死癌細(xì)胞，對病毒、細(xì)菌等起到初步消毒的作用，還對防止水污染起到重要的作用。

2.2.4 沖洗液及藥物的使用 腫瘤切除后對腹腔沖洗液的選擇，文獻中均有報道：朱臘榮[17]、李淳[10]提出，應(yīng)用43 ℃的滅菌蒸餾水沖洗腹腔，并浸泡5 min 以上，可造成腫瘤細(xì)胞的死亡；孫自勤等[18]報道，稀釋10倍的聚維酮碘溶液用于術(shù)中沖洗創(chuàng)面、盆腔、腹腔，以及手術(shù)完畢時處理切口，以預(yù)防感染并避免腫瘤細(xì)胞種植。Nestler等[19]通過動物模型實驗表明，在腹腔鏡手術(shù)過程中，應(yīng)用血管生成抑制劑，可以減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，這也為預(yù)防腹腔鏡手術(shù)造成的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移提供了新思路。

2.2.5 CO2氣腹的管理 氣腹條件下手術(shù)比無氣腹手術(shù)穿刺孔的癌細(xì)胞種植率增加3倍，術(shù)中CO2氣腹壓力、持續(xù)時間、流量、氣腹溫度與腫瘤轉(zhuǎn)移有一定關(guān)聯(lián)，當(dāng)CO2氣體加溫至37 ℃時建立氣腹，降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)。盡量控制氣腹壓力≤2.00 kPa (15 mmHg)，流量<10 L/min[20]；術(shù)畢撤消CO2氣腹時,打開套管閥門使CO2從套管內(nèi)逸出,先放氣后方可拔除套管,避免煙窗效應(yīng)造成戳孔癌種植[21]。術(shù)中嚴(yán)防漏氣、術(shù)畢從套管內(nèi)釋放氣體是腹腔鏡手術(shù)特有的無瘤技術(shù)。

3 手術(shù)室護士對無瘤原則和技術(shù)知識掌握的現(xiàn)狀及對策

護士對“術(shù)中器械的處理”、“術(shù)中標(biāo)本的處理及沖洗體腔的意義”知識和技能掌握相對較好，達到60%以上；對“無瘤技術(shù)的概念”、“腫瘤細(xì)胞在術(shù)中種植播散的途徑”等知識和技能掌握較差，不足40%[22]。

手術(shù)室護士對無瘤技術(shù)認(rèn)知缺乏，對基本知識掌握不全面，這可能與無瘤技術(shù)知識還未出現(xiàn)在教科書上，護士不能在學(xué)校內(nèi)系統(tǒng)地獲得該方面知識有關(guān)。 學(xué)校教育、繼續(xù)教育、學(xué)歷和職稱是影響護士無瘤技術(shù)知識得分的主要因素，知識-信念-行為模式認(rèn)為，知識是建立信念，形成行為的基礎(chǔ)[23]。護理管理者應(yīng)該重視護士無瘤技術(shù)從知識到信念的轉(zhuǎn)變，通過構(gòu)建安全文化增強手術(shù)室護士的安全意識，引導(dǎo)向積極正性的方向轉(zhuǎn)變，同時合理配置護理人力資源，減輕護士工作負(fù)荷，提高其執(zhí)行無瘤技術(shù)的心理認(rèn)同。手術(shù)室護士更應(yīng)該認(rèn)識到無瘤技術(shù)應(yīng)該同無菌技術(shù)一樣重要，它不僅是醫(yī)護人員的工作，更是他們的責(zé)任和義務(wù)，不僅做到努力配合主刀醫(yī)生的手術(shù)，還應(yīng)協(xié)助主刀醫(yī)生、督促低年資醫(yī)生的正確操作，使無瘤技術(shù)在手術(shù)中正確地運用和執(zhí)行，從而提高患者的無瘤生存期。以上觀點認(rèn)為無瘤技術(shù)觀念從學(xué)校、教材、培訓(xùn)、管理者、個人等方面都應(yīng)改進、學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

4 小結(jié)

綜上所述，無瘤技術(shù)是手術(shù)室護士操作的重要組成部分，文中從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理及手術(shù)室護士對無瘤技術(shù)認(rèn)識現(xiàn)狀進行分析探討，認(rèn)為無瘤技術(shù)是醫(yī)護人員必須遵循的基本原則。腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)中，除了必須嚴(yán)格遵循腫瘤外科的常規(guī)無瘤技術(shù)外，還應(yīng)加強腹腔鏡手術(shù)所特有的無瘤技術(shù)，手術(shù)室護士既是執(zhí)行者，又是督導(dǎo)者和管理者。我們要更新觀念，逐步完善相關(guān)的護理實踐指南和操作規(guī)范，以提高護士的無瘤技術(shù)執(zhí)行率。手術(shù)護士在配合手術(shù)操作時，時刻提醒自己和手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行無瘤操作，從而提高病人的預(yù)后效果，提高臨床護理質(zhì)量及?？谱o理的發(fā)展。

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李莎(1983-)，女，湖南長沙，本科，主管護師，研究方向：手術(shù)室?？谱o理

R472.3

A

1002-6975(2015)01-0045-03

2014-05-08)