李春根，葉超

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700）

中醫(yī)骨傷科學橈骨遠端骨折多媒體教學實踐與教學思路探討

李春根，葉超

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700）

從橈骨遠端骨折課堂教學出發(fā)，探討中醫(yī)骨傷科學的教學思路和學習方法。課堂教學從介紹骨折疾病的病因病機和診斷依據等共同點開始，有利于學生從整體上掌握骨折類疾病的特征；通過闡釋橈骨骨折部位的解剖特點把握該病的特征；以病因病機、橈骨遠端骨折的移位方向以及中醫(yī)特色療法為講授主線，突出重點；通過講解中醫(yī)和西醫(yī)在橈骨遠端骨折治療上所適宜的時機，說明診斷與治療應中西醫(yī)結合，因人施治。同時以教師課堂講授結合多媒體教學方式，把靜態(tài)抽象的教學變得動態(tài)直觀，使學生更好地掌握該病的特征和中西醫(yī)結合的特色診治思路。

中醫(yī)骨傷科學；橈骨遠端骨折；教學方法；中西醫(yī)結合

中醫(yī)骨傷科學是研究人體皮肉、筋骨、氣血、臟腑、經絡等損傷的一門學科。橈骨遠端骨折是衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)骨傷科學》中“上肢骨折”講授的第十一個疾病。與其他上肢骨折相比，橈骨遠端骨折具有發(fā)病率高，治療方式多樣，預后較好的特點。

如何通過對橈骨遠端骨折的講解，讓學生在初步掌握橈骨遠端骨折中、西醫(yī)診治方法的同時，從整體上把握上肢骨折的特點，并在此過程中逐步培養(yǎng)辨證論治的中醫(yī)臨床思維模式、西醫(yī)診斷治療的基本思路，中、西醫(yī)結合治療骨傷科疾病是教師需要關注的問題。因此，筆者從橈骨遠端骨折課堂教學出發(fā)，結合中醫(yī)骨傷科學學習思路和方法，進行了以下探討。

1 介紹骨折疾病共同特點——從病因病機和診斷依據方面整體把握該病特征

中醫(yī)骨傷科學在骨傷科疾病的病因病機，骨折的復位、固定、藥物治療和功能鍛煉等方面具有獨特優(yōu)勢。為了從骨折類疾病的共同點如病因病機和診斷依據方面整體把握此類疾病特征，在講授具體疾病時，不要急于進行細節(jié)知識的講解，首先從常用臨床診療思路出發(fā)，向學生介紹同類疾病的共同特點，促進學生理解。例如提出以下問題：中醫(yī)對骨折的認識有哪些？是否知道古代醫(yī)書中骨折的別稱是什么？骨折時最常出現哪些特征性臨床癥狀？以問題引導學生思考，然后回顧以往中醫(yī)骨傷科學總論中所講授的內容，尤其是與骨折相關的知識要點。例如：（1）骨折的病因病機有外因和內因兩個方面，外因包括直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉以及持續(xù)勞損等，內因包括年齡和健康狀況、骨的解剖結構特點以及骨本身的病變等；（2）將骨折按照是否與外界相通，骨折線形態(tài)，整復后的穩(wěn)定程度，損傷程度，就診時間，受傷前骨質是否正常，骨折后有無神經重要血管或臟器損傷等進行分類；（3）根據外傷史，局部疼痛、腫脹、功能障礙，骨折體征，X線檢查等進行骨折的診斷。在此基礎上引出教材中涉及上肢骨折的相關疾病。這樣有利于培養(yǎng)學生從病因病機、診斷依據等角度整體把握同類疾病的意識，避免日后出現對于同類疾病概念混淆的情況。

2 著重闡釋橈骨骨折部位的解剖特點——從解剖學角度整體把握該病特征

解剖學是認識和學習中醫(yī)骨傷科學的基礎，沒有堅實的解剖學基礎，診斷、治療就會成為“無源之水”“無米之炊”。因此，在講授橈骨遠端骨折具體知識之前，應將橈骨遠端的解剖結構進行重點講解，以利于學生對該病的理解和掌握。橈骨遠端骨折指的是距橈骨遠端關節(jié)面3 cm以內的部位骨折，這個位置是松質骨和密質骨的交界處，屬于解剖學薄弱處，遭受外力后容易骨折，而其中最容易被破壞的解剖學關系是腕關節(jié)的掌傾角和尺偏角。掌傾角是指橈骨遠端與腕骨形成的關節(jié)面，其背側邊緣長于掌側，故關節(jié)面向掌側傾斜10°～15°。尺偏角是指橈骨遠端的外側莖突較其內側長1.0～1.5 cm，故其關節(jié)面向尺側傾斜20°～25°。這兩個角度在骨折時常被破壞，因此整復時應盡可能恢復其正常解剖結構。

從橈骨遠端解剖學角度理解橈骨遠端骨折，實際上是在向學生傳授中醫(yī)骨傷科學的學習方法，即從解剖學角度出發(fā)把握全篇。提示學生在學習中醫(yī)骨傷科學各個疾病時，注意理解和掌握每個解剖學部位不同層面的解剖結構，尤其是解剖學關系的薄弱之處。通過結合解剖學結構來理解和記憶，常常能收到事半功倍的效果。

3 以病因病機、橈骨遠端骨折的移位方向以及中醫(yī)特色療法為講授主線——重點突出，啟發(fā)為主

中醫(yī)骨傷學教材中“上肢骨折”章節(jié)包含12種疾病，每種疾病均有各自的主癥、病機、移位方式和治療方式等。除了要理解重點疾病病因病機外，還要掌握臨床癥狀和中醫(yī)特色療法，其中包括學生在以往學習中未曾涉及的知識，學生普遍反映這部分內容枯燥、抽象。針對這種情況，在橈骨遠端骨折的疾病病因病機、移位方向以及中醫(yī)特色療法講授中，要注意突出重點，即重點講授學生較少涉及或難以理解的內容，對于學生比較熟悉或較易理解的知識，以啟發(fā)學生自主學習為主。以骨折損傷的具體情況為主線，進行病因病機、移位方式、中醫(yī)特色整復和固定的教學。

橈骨遠端骨折的病因病機、移位方式、中醫(yī)特色整復和固定中，病因病機比較容易理解，因此這部分內容學生可在課下自學。《黃帝內經》中指出有“骨折的病因墮墜”“擊仆”“用力舉重”“五勞所傷”等。就本病而言，主要的病因有直接暴力和間接暴力兩個方面，其中以間接暴力為主。直接暴力多造成粉碎性骨折。間接暴力是指患者跌倒時由于軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨遠端而發(fā)生骨折。從病機上來看，人體受外因作用或內因影響而發(fā)生傷病，局部皮肉、筋骨組織的損害，均能導致臟腑、經絡、氣血和津液功能失調，一系列癥狀隨之發(fā)生。正如《正體類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”指出局部與整體是相互作用、相互影響的，故只有從整體出發(fā)才能認識疾病的本質和病理變化的因果關系。

本課比較難理解的內容是骨折的移位方式，以及根據不同移位方式進行的整復和固定方法。因此，課堂上應重點介紹伸直型和屈曲型橈骨遠端骨折的移位方向及治療方式。

講授時，應從移位方向入手，介紹相應的整復和固定手法，兼顧疾病自身特點，啟發(fā)學生自主學習。患者腕背伸位跌倒，手掌著地后，感覺腕部劇痛，不敢活動，局部腫脹明顯，有時可見皮下淤血，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能減輕疼痛。如近側斷端壓迫正中神經，則有手指麻木等正中神經功能障礙表現。其典型體征有“銀叉”狀畸形，骨折遠端連同手部向背側移位，近端有凹陷；“槍刺狀”畸形，骨折遠端連同手部向橈側移位，中指軸線與橈骨軸線不在同一平面上；直尺試驗，正常時，將直尺放于腕尺側，尺骨莖突距直尺在1 cm以上，橈骨遠端骨折時，尺骨莖突可與直尺接觸；尺骨莖突與橈骨莖突直線關系，橈骨遠端骨折后，尺骨莖突與橈骨莖突幾乎在同一直線上，而正常情況下橈骨莖突比尺骨莖突向遠側多出1．0～1．5 cm[1]。

不同移位方式決定了不同的整復和固定方法。伸直型橈骨遠端骨折的整復方法：患者坐位，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。一助手把持上臂，術者兩拇指并列置于遠端背側，其他四指置于其腕部，扣緊大小魚際肌，先順勢拔伸2～3 min，待重疊移位完全矯正后，將遠端旋前，并利用牽引力，驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，使之復位；若仍未完全復位，則由兩助手維持牽引，術者用兩拇指迫使骨折遠段尺偏掌屈，即可達到解剖對位。伸直型橈骨遠端骨折的固定方法：先在骨折遠端橈背側和近端掌側分別放置一平墊，然后放上夾板，夾板近端達前臂中上1/3，橈、背側夾板遠端應超過腕關節(jié)，限制手腕的橈偏和背伸活動。

屈曲型橈骨遠端骨折的整復方法：由兩助手拔伸牽引，術者可用兩手拇指由掌側將遠段骨折片向背側推擠，同時用示、中、環(huán)三指將近端由背側向掌側擠壓，然后術者捏住骨折部，牽引手指的助手徐徐將腕關節(jié)背伸、尺偏，使屈肌腱緊張，防止復位的骨折片移位。屈曲型骨折的固定方法：在遠端的掌側和近端的背側各放一平墊，橈、掌側夾板遠端應超過腕關節(jié)，限制橈偏和掌屈活動。扎上3條布，最后將前臂懸掛胸前，保持固定4～5周，兒童固定3周左右[2]。

課堂上除了詳細講授移位方式和整復固定方法外，還可以通過課堂作業(yè)的方式讓學生加深理解，如設計一個病例，讓學生結合病例中患者的具體癥狀、體征進行骨折分型，培養(yǎng)學生自主學習和獨立思考問題能力，加深學生對相關基礎知識的記憶。

總之，以病因病機、移位方式和中醫(yī)特色治療為主線進行教學，不僅能避免學生單純憑借記憶進行學習，還能幫助學生掌握臨床治療思路，切實提高學生臨床思維能力。

4 中西醫(yī)結合治療橈骨遠端骨折——根據患者病情制定診療方案，因人施治

中醫(yī)在治療骨傷科疾病方面有著獨特優(yōu)勢。對于橈骨遠端骨折，有一套有效并且簡便的療法，小夾板外固定治療骨折獨具特色，夾板材料多種多樣，取材方便[3]。但對于不同類型的橈骨遠端骨折，筆者認為應當因人施治。如對于無移位的骨折不需要整復，僅用掌、背兩側夾板固定2～3周即可，有移位的骨折則必須整復；對于伸直型橈骨遠端骨折和屈曲型橈骨遠端骨折，可以采用整復的方式進行治療，之后在維持牽引下進行小夾板固定，固定期間可以進行指骨間關節(jié)、掌指關節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動等功能鍛煉。僅僅進行骨折復位的治療是遠遠不夠的，還應結合中醫(yī)內服湯藥治療調理。中醫(yī)內治法是治療骨傷科疾病的重要方法之一。人體遭受創(chuàng)傷，經脈受損，氣機失調，血不循經，溢出脈外，離經之血瘀滯于肌膚腠理，“不通則痛”，故需疏通氣血。《血證論》《傷科補要》均認為“損傷之癥”“專從血論”為骨傷科疾病辨證施治的基礎。一般按照三期辨證進行治療：損傷早期（傷后兩周內）宜采用“攻”法，治血與理氣兼顧；損傷中期（傷后2～6周）宜采用“和”法，注重和營生新、續(xù)筋接骨；損傷后期（傷后6周）應采用“補”“溫”法，以溫通經絡為主。三期辨證以調和疏通氣血、生新續(xù)舊、強筋壯骨為主要目的，是中醫(yī)骨傷科學的精髓之一[2]。

在進行中醫(yī)辨證治療的同時，必須進行X線檢查，以明確診斷、了解骨折整復后的恢復情況。若中醫(yī)整復失敗或小夾板固定不能較好地維持，或出現嚴重粉碎性骨折移位、橈骨遠端關節(jié)面破壞，應立即進行手術治療。

課堂教學時，向學生說明橈骨遠端骨折的診斷和治療應因人施治，用西醫(yī)的方式明確骨折情況，用中醫(yī)辨證論治調理全身情況，同時運用小夾板和整復方式進行治療，對于不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，切開復位內固定手術治療優(yōu)于手法復位石膏外固定[4]。

5 教學方法的改進——教師講授結合多媒體教學

由于中醫(yī)骨傷科學屬于操作性極強的課程，傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式往往枯燥無味，學生不愿意聽講，影響課堂教學效果，已不能滿足現代臨床教學的需要。在中醫(yī)骨傷科學教學中，促使學生將死記硬背的學習方式逐步轉變?yōu)樾蜗笊鷦拥睦斫?、學會發(fā)現和分析問題的學習方式，與教師采用的教學手段和方法緊密相關。教師除了進行具體知識的教授，還應運用多媒體教學，結合圖片、視頻和現場演示以及深入淺出的闡釋使學生更為深刻地理解。在中醫(yī)骨傷科學教學中應用多媒體課件，可以提高學生學習興趣，使之更好地掌握骨傷科知識，提高教學效果。如針對骨折后腫脹、畸形、瘀斑，骨折復位手法及夾板外固定操作程序等，可利用圖片或視頻進行詳細闡述，簡短的視頻配合適當的講解就可使學生充分理解并掌握知識要點。又如在學習診斷依據時，可以根據X線、CT片等影像學資料對骨折進行直觀闡釋，使學生更加全面地理解和掌握得。在學習整復手法時，應用視頻向學生講授整復方法和注意事項。

Blackboard教學管理平臺（BB平臺）是由美國Blackboard公司開發(fā)的一套專門用于加強網絡教學、輔助課堂教學并提供互動、交流和評價的網絡教學平臺[5]。教師可以將上課時應用的課件、圖片、視頻上傳至BB平臺，學生可隨時預習及復習，以提高學習效率。在中醫(yī)骨傷科學教學中充分利用BB平臺，引導學生線上線下學習，可使教學質量得到進一步提高[6]。

6 結語

筆者在橈骨遠端骨折課堂教學中，采用教師講授和多媒體教學相結合方法，使學生較快理解、掌握和應用中醫(yī)骨傷科理論。在此過程中教師要有條理地進行教學，注重授課的針對性，選擇適宜的教學方法，使學生充分理解和掌握中醫(yī)骨傷科學知識。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.

[2]樊粵光，詹紅生.中醫(yī)骨傷科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3]劉新煥，蔡建平，張賢，等.中西醫(yī)結合治療橈骨遠端骨折研究述評[J].中醫(yī)學報，2013，28（177）：184-187.

[4]徐文停，倪誠，喻任，等.橈骨遠端骨折手術與非手術治療的療效比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（1）：50-51.

[5]魯藝，杜婧，鐘相根，等.基于Blackboard教學管理平臺探討藥理學教學模式的改革與實踐[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（1）：42-43.

[6]王榮國，劉飛，林彩霞，等.提高非骨傷方向本科生中醫(yī)骨傷科學教學質量的探討[J].中醫(yī)教育，2013，32（2）：20-23.

G421

A

1671-1246（2015）05-0039-03