何冬花
(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅蘭州730030)
肺栓塞植入濾器溶栓后大出血的成功救治
何冬花
(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅蘭州730030)
肺栓塞發(fā)病率高,有易漏診、誤診的特點(diǎn),癥狀和體征往往是非特異性的,臨床表現(xiàn)因栓子的大小、多少不同而差異顯著。在肺栓塞治療過程中,及時有效的護(hù)理對挽救患者生命至關(guān)重要,其中抗凝溶栓治療的護(hù)理是核心。
肺栓塞;下腔濾器;溶栓;大出血
肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要特征。PTE為PE的最常見類型,占PE的絕大多數(shù),通常所說的PE即指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后,若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死,稱為肺梗死(PI)。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈[1]。
患者,男,50歲,因“間斷氣短一周”以肺栓塞收住我科?;颊呷朐呵耙恢埽瑹o明顯誘因出現(xiàn)氣短,伴右下肢浮腫,呈凹陷性,皮膚呈紫色,皮溫高于健側(cè),行走困難;無患肢疼痛、間歇性跛行,無外傷、皮下捻發(fā)音。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院心臟彩超示:右心擴(kuò)大,肺動脈高壓(重度);下肢血管超聲示:右下肢深靜脈血栓形成,診斷為“肺栓塞”。于2014年3月10日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)診治?;颊咦园l(fā)病以來食欲不佳、精神差。右下肢靜脈曲張史3年,近期有皮膚破潰,既往無高血壓及糖尿病史。自感氣促,無胸痛、心悸、咯血等癥狀。入院查體:T:36.6℃,P:72次/分,R:16次/分,BP:80/130 mmHg;末梢靜脈SPO2:89%;患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著,但足背動脈搏動良好?;灮貓螅築NP:838 pg/ml,DDIM>5 000 ng/ml;動脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡—動脈血氧分壓差增大。心電圖提示:竇性心律,ST-T改變。超聲心動圖回報:EF:73%,肺動脈壓:81 mmHg,右心擴(kuò)大,三尖瓣大量反流,心包腔可見分離,右心房內(nèi)血栓形成。胸部及心臟CT結(jié)果:雙肺炎癥并雙側(cè)胸腔積液,肺動脈多發(fā)栓子形成。
入院后遵醫(yī)囑給予特級護(hù)理、心電血壓監(jiān)測、持續(xù)面罩吸氧(5 L/min),低分子肝素0.6 ml,iH,Q12h。3月12日在介入放射科行經(jīng)皮下腔靜脈濾器植入術(shù)+經(jīng)皮靜脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)(1枚)。術(shù)后右股靜脈傷口處彈力繃帶加壓包扎,患者自此主訴右股靜脈處疼痛??诜A法林3 mg,Qd。3月14日經(jīng)右下肢靜脈給予尿激酶20萬單位/h持續(xù)輸注。SPO2維持在94%左右。右下肢水腫及氣促癥狀有所減輕,但右股靜脈傷口周圍及雙上肢皮膚逐漸出現(xiàn)大片皮下瘀斑,針眼處出血不止。3月18日停用尿激酶、低分子肝素及華法林。3月19日7:00患者仍訴右下腹疼痛,面色蒼白,精神差,血壓波動在60~65/80~90 mmHg之間。急查血常規(guī),HGB:87 g/L。急診腹部B超及腹部CT均提示腹膜后大量出血、右側(cè)胸腹腔及盆腔積液。即刻行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),遵醫(yī)囑給予大量補(bǔ)液及緊急配血輸血治療。3月19日16:30復(fù)查HGB:49 g/L。3月20日患者面色略好轉(zhuǎn),皮膚未出現(xiàn)新的出血點(diǎn),右下肢浮腫加重,氣促明顯。急查動脈血?dú)夥治?,SPO2:55%,SPCO2:25%。急診胸片提示:重癥肺炎。血常規(guī)回報:WBC:24.4×109/L、HGB:51 g/L、Na:129 mmol/L、Cl:93.5 mmol/L。遂給予靜脈輸入亞胺培南西司他丁1 g,Q8h及白蛋白10 g,Qd。持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、面罩加壓給氧(10 L/min)下SPO2才可維持在90%~95%。3月24日患者自訴氣短癥狀明顯減輕,皮膚瘀斑及下肢水腫也逐漸消退,未見身體其他部位有新的出血現(xiàn)象。遂又給予低分子肝素0.6 ml,iH,Q12h,華法林3 mg,口服,Qd?;颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn),復(fù)查心臟彩超:右心增大比例較入院時明顯縮小,肺動脈壓:64 mmHg?;颊哂?月31日出院。共住院21天。向患者交代出院后定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)和肺動脈壓。
3.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征
高度可疑或確診PTE的患者,應(yīng)入住監(jiān)護(hù)室,特級護(hù)理并持續(xù)吸氧,持續(xù)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測[2]。由于肺栓塞患者的治療措施會隨時調(diào)整,因此,護(hù)理也應(yīng)連續(xù)、持續(xù),盡量專人負(fù)責(zé),重點(diǎn)觀察面色、生命體征、SPO2、心電圖等。每15~30 min記錄一次。由于肺栓塞患者極易發(fā)生低氧血癥,因此,氧氣吸入是一項重要的治療措施,也是護(hù)理的重點(diǎn)之一。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整吸氧濃度或改為面罩吸氧,并觀察吸氧效果,過度換氣者可給予高濃度吸氧[2]。此外,對患者痰液、尿量、神志、瞳孔的觀察也很重要。溶栓治療時要時刻警惕腦部或內(nèi)臟出血。如有病情變化及時通知醫(yī)生處理。需要特別注意的是,測量血壓的袖帶不宜長時間捆綁,以免引起皮下出血;準(zhǔn)確記錄24 h出入量,維持水電解質(zhì)平衡。
3.2 關(guān)注異常主訴
每天除了觀察患者入院時的主要癥狀是否緩解外,還要特別關(guān)注患者的新發(fā)主訴,分清咯血與咳血,有無頭痛、嘔吐、意識障礙等腦出血癥狀。尤其是在溶栓治療開始后或幾種抗凝劑重疊使用時,一定要重視患者的異常主訴。因個體差異,患者對尿激酶及其他抗凝劑的敏感性不同,往往相同劑量可能會導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn),所以護(hù)士認(rèn)真、細(xì)致的觀察尤為重要。
3.3 全身皮膚黏膜、穿刺點(diǎn)的觀察
肺栓塞的治療方案中,抗凝劑的使用是必須的,有時會聯(lián)合使用幾種抗凝劑。所以,對患者全身皮膚黏膜的觀察要貫穿在整個住院期間,密切觀察有無出血及再栓塞發(fā)生,特別注意牙齦、皮膚黏膜、大小便顏色等,尤其在溶栓治療時更要仔細(xì)觀察出血的部位、范圍及深淺,及時做好護(hù)理記錄并報告主管醫(yī)生。用藥前應(yīng)充分評估患者皮膚情況,以后每天都要評估并記錄。對有出血風(fēng)險的患者要格外關(guān)注。必要時遵醫(yī)囑配血,做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前至少留置兩個外周靜脈套管針分別用于輸液和采血,方便溶栓開始后隨時采血。盡量減少注射類侵入性操作,以免引起皮下瘀斑和穿刺部位出血不止。穿刺后應(yīng)延長按壓時間,特別是動脈穿刺時,放松壓迫后觀察是否有皮下滲血。叮囑患者不要挖鼻孔和剔牙。植入下肢靜脈濾器后,股靜脈傷口的護(hù)理及觀察也很重要。
3.4 下肢水腫的觀察護(hù)理
肺栓塞患者多有下肢靜脈曲張或水腫。入院時需測量和比較雙下肢周徑并做好記錄。部位:大腿距髕骨上緣15 cm處,小腿距髕骨下緣10 cm處,變化大于1 cm有意義[3]。水腫肢體需抬高以促進(jìn)血液回流,未放置下肢靜脈濾器時切忌按摩、壓迫、熱敷雙下肢,以免栓子脫落阻塞血管;植入下肢靜脈濾器后可酌情按摩和適當(dāng)活動肢體,但仍要防止皮膚破損引起感染。
3.5 加強(qiáng)一般護(hù)理
急性期為防止栓子脫落,要求絕對臥床。如已確診肺栓塞的位置,應(yīng)采取健側(cè)臥位。改變體位時動作要慢。進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的食品。保持大便通暢,避免用力。對便秘者可酌情使用緩瀉劑,也可以灌腸。預(yù)防感冒,以免加重病情。長期臥床者協(xié)助翻身拍背,以防褥瘡或墜積性肺炎發(fā)生。下肢水腫者可適當(dāng)抬高患肢,同時避免皮膚破損引起感染。
3.6 注重心理護(hù)理
肺栓塞多為急癥,常常伴有不同程度的缺氧癥狀,急性期又要求絕對臥床,身上還會攜帶多種管道及導(dǎo)聯(lián)線,患者難免會出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁等不良情緒[4]。在對癥處理的同時,應(yīng)加強(qiáng)交流、溝通,使患者放松,安心接受治療。
3.7 特殊用藥的護(hù)理
溶栓治療時,要注意給藥時間及要求,保證藥物輸入劑量準(zhǔn)確,一般采用注射泵或輸液泵,避免藥物滲漏或管道堵塞。肺栓塞患者一般會同時使用幾種抗凝劑,治療時間因人而異,口服華法林的療程至少為3~6個月,部分患者甚至需使用半年或終身。此外,還需了解藥物之間的配伍禁忌,例如華法林可被多類藥物強(qiáng)化,包括非甾體類抗炎藥、多種抗生素、某些激素及強(qiáng)心劑,應(yīng)指導(dǎo)患者避免服用上述藥物并學(xué)會觀察出血跡象。
3.8 掌握病情變化及治療情況
護(hù)士應(yīng)對肺栓塞患者的治療情況日日關(guān)注,時時記錄。包括每天使用的藥物,心電圖、心臟彩超、動脈血?dú)夥治鲆约盎炛笜?biāo)(特別是血小板、血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù))變化等。如有異常情況隨時報告主管醫(yī)生,以便隨時調(diào)整用藥。熟知患者的治療情況也有利于給予患者準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)慕】敌蹋瑴p輕患者心理負(fù)擔(dān)。
肺栓塞起病急,病情重,病情變化快,如果不能及時做出準(zhǔn)確判斷,往往會危及患者生命。所以,在整個治療過程中,應(yīng)密切配合醫(yī)生,注意觀察患者情況并及時反饋,以免延誤病情。護(hù)士除了給患者提供一般的治療護(hù)理措施外,還需要全面了解患者病情,富有責(zé)任心和同情心、敏銳的觀察力和熟練的護(hù)理技術(shù),這樣才能使患者盡快、安全地度過危險期,降低病死率,提高治愈率,達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。溶栓治療是肺栓塞積極有效的治療措施之一,可使阻塞的肺動脈再通,恢復(fù)肺功能,改善預(yù)后。但溶栓治療也存在一定的危險性,時機(jī)的把握非常重要。出院后患者繼續(xù)服用抗凝藥物,防止復(fù)發(fā)也是十分重要的。因此,患者住院期間的健康宣教尤為重要。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)可以減少并發(fā)癥發(fā)生,從而達(dá)到更好的治療效果,提高救治成功率,促進(jìn)患者早日康復(fù)。
[1]蔡柏薔.呼吸內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.
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R563.5
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1671-1246(2015)05-0158-02