楊慧

（邢臺醫(yī)學高等專科學校，河北 邢臺 054000）

現(xiàn)有醫(yī)學生實習存在的問題探究

楊慧

（邢臺醫(yī)學高等?？茖W校，河北 邢臺 054000）

醫(yī)學生；實習；問題

實習是醫(yī)學教育至關(guān)重要的一個階段，是將所學醫(yī)學理論知識與臨床實踐相結(jié)合的關(guān)鍵時期，并將影響到醫(yī)學生對于醫(yī)學的興趣以及未來從事臨床工作的能力。目前我國五年制本科醫(yī)學生和三年制?？粕R床實習時間一般為一年。在這一年中，經(jīng)過各科室實習，醫(yī)學生對臨床工作有了初步認識，并掌握了臨床基本操作技能。但是，由于缺乏系統(tǒng)安排和規(guī)范化制度，目前我國臨床實習教學中仍存在諸多問題。

1 醫(yī)學理論教育與臨床實習銜接不合理

在我國，大部分高等醫(yī)學院校都遵循基礎(chǔ)理論課學習—臨床課學習+臨床見習—臨床實習模式。其中，臨床課學習+臨床見習是最重要的銜接階段[1]。但對于這個階段具體的安排不夠合理，被動填鴨式的課時安排，使醫(yī)學生尚未消化抽象的知識又得接受新的灌輸，如此周而復(fù)始的循環(huán)使部分醫(yī)學生對臨床課程學習產(chǎn)生厭倦甚至抵觸情緒。最重要的是，臨床課程學習與見習時間間隔過久，使見習達不到應(yīng)有效果，而接下來的臨床實習效果也會大打折扣。在國外，醫(yī)學生學制一般為8～11年，從第四學年開始臨床醫(yī)學課程教學，學生上午在教學醫(yī)院實習，參加醫(yī)生查房、書寫病例，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進行基本臨床操作訓(xùn)練，下午則返回學校上課。這樣的教學計劃強調(diào)了理論與臨床結(jié)合的緊密性，保證了教學質(zhì)量。由于國情不同，我國無法像國外那樣有充足的時間和完善的設(shè)備進行實習生培訓(xùn)，但理論課程教學和臨床見習穿插進行的方式還是可行的。一方面，學生經(jīng)過臨床感性認識后，理論知識將得到鞏固；另一方面，能激發(fā)其學習興趣，提高學習效率。

2 實習側(cè)重點有偏差

實習是醫(yī)學理論知識應(yīng)用于臨床實踐的初步階段。這個階段涉及對以往所學醫(yī)學理論知識的系統(tǒng)整理、臨床思維能力的培養(yǎng)、基本臨床操作技能的熟悉等。明確實習的側(cè)重點對醫(yī)學生至關(guān)重要。但目前大多數(shù)教學醫(yī)院實習側(cè)重點都存在偏差。很多帶教醫(yī)師對實習存在錯誤認識：醫(yī)學生在實習過程中只需要了解一般臨床工作程序，初步掌握與病人交流的技巧，對于臨床疾病只需有概念性了解即可，并不要求學生熟練掌握臨床操作技能。

目前我國實際情況是，大量醫(yī)學生畢業(yè)后將進入中、小型醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所等醫(yī)療機構(gòu)，這些機構(gòu)缺乏正規(guī)、系統(tǒng)的低年資醫(yī)師培訓(xùn)和計劃，卻要面對最基層的病人和最常見的疾病，顯然這樣的實習安排根本無法滿足醫(yī)學生畢業(yè)后的工作需要。所以，實習階段應(yīng)使醫(yī)學生對臨床工作有系統(tǒng)認識，并能掌握一些基本的臨床操作技能。但具體實施起來卻容易出現(xiàn)偏差，比如實習生應(yīng)掌握的基本臨床操作技能究竟包括哪些內(nèi)容，應(yīng)該掌握到何種程度，技能培養(yǎng)如何與理論知識充分融合。這些類似問題在實習教學階段并無明確的安排和解決方案。所以部分實習生實習結(jié)束后，感覺收獲不大，更談不上進入臨床獨立工作了。醫(yī)學生要在最短的時間內(nèi)完成向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變是實習階段最重要的一個目的[2]。其中，常見疾病的診斷、治療和常用技術(shù)的熟練掌握十分重要，尤其是各種急救技術(shù)。而實習階段針對基本操作的訓(xùn)練往往是零散的、不成功的。原因一方面在于實習醫(yī)院缺乏必要設(shè)備、系統(tǒng)的訓(xùn)練安排和嚴格的考核制度；另一方面在于實習生將很多基本臨床技術(shù)視為“打雜”，存在好高騖遠心理，而面對各種基本病種時卻無法應(yīng)付。

3 對實習成效缺乏有效的考核評價機制

關(guān)于實習效果的評價，對實習生來說作用非常重要，醫(yī)院也可通過這些評價找出實習教學和管理工作中的漏洞及不足，為進一步完善實習教學工作提供參考。目前，我國大部分實習醫(yī)院，對于實習生的評價只停留在各科帶教醫(yī)師填寫的實習鑒定表上，缺乏規(guī)范的實習考核制度。這種評價對于實習醫(yī)院來說只能是感性認識，無法上升為系統(tǒng)分析，也無法作為改進依據(jù)。因此，建立一套完善的考核和評價制度對于實習教學工作至關(guān)重要。由于大部分實習醫(yī)院遠離學校，學生脫離了學校管理和課程考試，很容易出現(xiàn)一盤散沙的情況。定期考核可形成有效約束力，防止以上情況出現(xiàn)。

4 臨床實習過程中存在的問題

（1）實習生缺乏主動性。在我國大部分醫(yī)學院校實習教學中，學生仍處于被動接受知識的地位。在實習生看來，臨床工作既陌生又繁雜，所以一切都聽命于帶教醫(yī)師，缺乏主動性。在實習過程中，很少有學生能夠得到有意識的系統(tǒng)引導(dǎo)，以激發(fā)其主動探究的動力。可以想象，失去主動性的臨床實踐將很難有大的收獲。

（2）缺乏規(guī)范的實習指導(dǎo)。在很多醫(yī)生看來，實習的兩大內(nèi)容是傷口換藥、寫病歷。為避免醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)院減少了學生有創(chuàng)檢查及手術(shù)穿刺等項目操作的機會，這無疑對醫(yī)學生臨床操作能力的培養(yǎng)帶來很大影響。另外，隨著病人對醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提高，對于安排的實習醫(yī)生心理上有著本能的排斥，會表現(xiàn)出不滿甚至拒絕，嚴重打擊了實習生的自尊心和自信心。沒有臨床實踐機會，醫(yī)學生在醫(yī)療過程中就會產(chǎn)生局外人的感覺，進而對臨床實習失去興趣，喪失學習積極性。因此，積極為實習生尋找臨床實踐機會尤為重要。指導(dǎo)如何實習生換藥和寫病歷也很關(guān)鍵。寫病歷并不只是對病人癥狀體征的描述，還應(yīng)體現(xiàn)與病人的交流能力、對相關(guān)疾病的鑒別診斷能力和對于特定疾病的分析、判斷與表達能力。能夠?qū)懞靡环N疾病的病歷，往往意味著對于這種疾病的臨床表現(xiàn)和診斷已有全面、系統(tǒng)的掌握。而目前大多數(shù)實習生所面對的是已經(jīng)確診無誤的病人，他們只是根據(jù)所學書本知識將臨床表現(xiàn)記錄下來，并盡力向已知診斷靠攏，談不上分析判斷、鑒別診斷。在這個過程中，學生學到的只是如何將病人病情描述出來，而失去了對其臨床思維能力的培養(yǎng)意義。即使是病情描述，許多學生為了完成繁重的病歷書寫任務(wù)，能抄就抄，癥狀體征千篇一律，病程記錄如流水賬，使病歷書寫的意義根本無法體現(xiàn)[3]。再如傷口更換敷料，其中包含了外科最基本的無菌技術(shù)和包扎技巧。很多帶教醫(yī)師在帶實習生進行一、兩次操作后，便完全放手。對于為什么要換藥、如何換藥、不同傷口的換藥要求等并不解釋或一言帶過，實習生也只能“依葫蘆畫瓢”進行。這樣，很多重要的操作程序和細節(jié)很容易被忽略。

（3）法律意識和人文精神教育失缺。實習階段意味著真正開始接觸病人。當前我國各種醫(yī)療法規(guī)的出臺和人民群眾法律意識的不斷增強，對實習生法律意識和人文精神教育提出了新的要求。在大部分醫(yī)院，實習生要從事大量的臨床一線工作。對于病人來說，很多時候?qū)嵙暽c醫(yī)生并無本質(zhì)區(qū)別。因而實習生的一言一行，要體現(xiàn)對病人的關(guān)愛和負責，同樣也要嚴格遵守各項法律法規(guī)。而目前，很多醫(yī)院和實習生，這些方面似乎并未給予應(yīng)有的重視，更無規(guī)范化培訓(xùn)，使實習生在與病人交流時不得要領(lǐng)，進而引起病人反感。其結(jié)果是，病人對實習生普遍不信任甚至拒絕其治療操作，進而妨礙了整個實習工作的順利進行。

5 關(guān)于標準化病人的爭議

所謂標準化病人，又稱專業(yè)化模擬病人，是指沒有醫(yī)學知識、但經(jīng)過訓(xùn)練能準確表現(xiàn)病人臨床癥狀的健康人，可以根據(jù)自己感受在專門設(shè)計的表格上記錄并評估醫(yī)生操作技能。標準化病人最早產(chǎn)生于二十多年前的美國，是一種針對實習醫(yī)學生和年輕醫(yī)生的培訓(xùn)和考核手段，目前在國外開展較為廣泛。但在我國只有北京協(xié)和醫(yī)科大學和沈陽醫(yī)科大學等少數(shù)單位采用，且備受爭議。有專家質(zhì)疑，標準化病人只能模仿主觀癥狀，很多的客觀體征無法模仿；只能進行模仿疾病的典型臨床表現(xiàn)，而現(xiàn)實中很多病癥的表現(xiàn)是不典型的；長期的模仿病人，是否會對個體造成不良影響等?？傊瑯藴驶∪瞬⒉荒芎芎玫貪M足醫(yī)學實習教學需要[4]。盡管標準化病人存在各種缺點，但目前我國越來越多的病人拒絕實習生的檢查治療甚至觀摩教學卻是不爭的事實，特別是在婦產(chǎn)科、泌尿外科等涉及病人隱私疾病的科室。新出臺的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也嚴格禁止了在臨床教學中利用病人來做“道具”。因此，推廣標準化病人作為醫(yī)學實習教學的輔助手段，是必要的、可行的，問題的關(guān)鍵在于如何合理運用標準化病人。

病癥的千差萬別使得對醫(yī)學生和醫(yī)師的臨床考核無法實現(xiàn)規(guī)范、公平，同一個病人顯然無法忍受被反復(fù)當做“教材”，而運用標準化病人可以很好地解決這個問題，也容易得出相對公平的評判結(jié)果。若在經(jīng)得病人知情同意后，能進行真正的臨床教學無疑是最好的，如果病人拒絕，標準化病人即可部分代替病人進行教學，這樣就有效避免了“實習生拒絕入內(nèi)”的尷尬情況和醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。因此，在病人自我保護意識逐漸增強的今天，標準化病人的出現(xiàn)可以極大地緩解教學資源短缺的現(xiàn)狀，適應(yīng)醫(yī)學模式從單純生物模式向社會—心理—生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變。在目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)學生實習既要完成醫(yī)學知識從理論到實踐的過渡，又要培養(yǎng)基本的臨床能力，還要盡快適應(yīng)新形勢醫(yī)療改革的需要，醫(yī)學院校必須和實習醫(yī)院密切協(xié)作，形成系統(tǒng)、規(guī)范的實習管理機制，使醫(yī)學生在向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的過程中邁好這關(guān)鍵的一步。

[1]賴亞寧，姚巡，卿平，等.新本科醫(yī)學教育標準下臨床實習教育改革[J].醫(yī)學教育探索，2010，9（1）：8-11.

[2]王麗媛，謝詠梅，汪志凌，等.醫(yī)學生敷衍臨床實習的調(diào)查與探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2010（7）：101-102.

[3]宋澤慶，朱艷芬，彭秋鳳，等.影響教學醫(yī)院OSCE成績因素分析與對策[J].中國高等醫(yī)學教育，2010（7）：106-107.

[4]張飛.醫(yī)學人文精神與科學精神培育模式探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2010（7）：25-26.

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