洪海燕，王靜

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢 430000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430000）

心肺復(fù)蘇培訓(xùn)及技能保留的研究進(jìn)展

洪海燕1，2，王靜2

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢 430000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430000）

心搏、呼吸驟?；颊叩纳鎺茁逝c護(hù)士能否早期實(shí)施CPR（心肺復(fù)蘇）的能力密切相關(guān)，而我國在職醫(yī)護(hù)人員雖然進(jìn)行CPR的機(jī)會較多，但操作缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性。對我國醫(yī)護(hù)人員CPR培訓(xùn)現(xiàn)狀和國內(nèi)外CPR培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)效果、培訓(xùn)評價(jià)及CPR知識與技能的長期保留的培訓(xùn)研究進(jìn)行分析，了解其研究進(jìn)展。

心肺復(fù)蘇培訓(xùn)；技能保留；培訓(xùn)評價(jià)；研究進(jìn)展

目前，心臟驟停（Cardiac Arrest，CA）無論是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家都是危及人類生命的最主要原因［1］。研究表明：發(fā)生CA的患者如果在發(fā)病最初3～5分鐘內(nèi)接受有效的心肺復(fù)蘇（Cardio Pulmonary Resuscitation，CPR），存活率可達(dá)49%～75%［2-5］，CPR每延遲1分鐘實(shí)施，心臟驟?；颊叩拇婊盥示拖陆?%～10%。Berden H J等［6-7］研究表明，院內(nèi)患者心臟驟停發(fā)生時(shí)，大部分是由護(hù)士首先發(fā)現(xiàn)的。從這點(diǎn)上說，心搏、呼吸驟?；颊叩纳鎺茁逝c護(hù)士能否早期實(shí)施CPR的能力密切相關(guān)［1］。為了了解國內(nèi)外護(hù)士CPR培訓(xùn)的研究與實(shí)施現(xiàn)狀，筆者對國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)CPR培訓(xùn)文獻(xiàn)進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)綜述如下。

1 我國醫(yī)護(hù)人員CPR培訓(xùn)現(xiàn)狀

在我國，臨床醫(yī)護(hù)人員、院前急救人員、醫(yī)學(xué)院校學(xué)員、醫(yī)輔人員是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，必須熟練掌握CPR及除顫儀的使用方法，但目前醫(yī)療衛(wèi)生人員心肺復(fù)蘇術(shù)水平參差不齊，除急診科醫(yī)護(hù)人員理論知識相對較好外，其他醫(yī)護(hù)人員掌握心肺復(fù)蘇知識普遍較差。某些醫(yī)護(hù)人員在心肺復(fù)蘇時(shí)操作手法錯(cuò)誤，步驟遺漏或顛倒，不能進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，延誤了搶救時(shí)機(jī)［8］。還有的醫(yī)護(hù)人員思想上不重視，參加培訓(xùn)存在畏難情緒，不愿意花精力學(xué)習(xí)或“只看不練”，認(rèn)為徒手心肺復(fù)蘇簡單，不進(jìn)行實(shí)際操作，結(jié)果出現(xiàn)“一說就會，一做便錯(cuò)“的窘境，致使實(shí)踐技術(shù)和實(shí)際要求存在差距［9］。我國多數(shù)臨床護(hù)士僅在院校學(xué)習(xí)CPR技術(shù)，畢業(yè)后很少有機(jī)會參加培訓(xùn)，進(jìn)行充分的復(fù)蘇模擬人練習(xí)［10］。婁平等［11］調(diào)查顯示，有44.5%的護(hù)士在學(xué)校期間未接受CPR培訓(xùn)，34.8%的護(hù)士畢業(yè)后亦未參加過CPR培訓(xùn)，考核及格率僅為35.8%。部分醫(yī)護(hù)人員知識陳舊、更新不及時(shí)，尤其在部分中高級職稱、年齡較大的醫(yī)護(hù)人員中按壓/通氣比例還停留在單人5∶1、雙人15∶2的陳舊認(rèn)識上。對心肺復(fù)蘇新進(jìn)展、新技術(shù)的學(xué)習(xí)亦有很大差異。趙玉蘭等［12］調(diào)查顯示，野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)護(hù)士對CPR新知識的掌握水平普遍低下，回答正確率為5.4%～69.6%，尤其是單向波與雙向波除顫適用范圍與能量的選擇知曉率為32.4%，生存鏈的知識知曉率為51.4%，按壓與通氣比例知曉率為37.8%，胸外心臟按壓頻率知曉率16.2%。陳鳳蓮等［13］認(rèn)為，在職醫(yī)護(hù)人員雖然進(jìn)行CPR的機(jī)會較多，但操作缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性。

2 培訓(xùn)內(nèi)容

國內(nèi)外急救醫(yī)學(xué)公認(rèn)的生存鏈的4個(gè)環(huán)節(jié)：早期呼救、早期心肺復(fù)蘇、早期除顫、早期高級生命支持（Advanced Cardiovascular Life Suppovt，ACLS），我國將前3項(xiàng)作為基礎(chǔ)生命支持技術(shù)向公眾普及，包括心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)知識和實(shí)際操作。將基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)內(nèi)容安排為：開放呼吸道、人工呼吸、胸外心臟按壓及除顫操作。培訓(xùn)程序按照生存鏈的4個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行，主要有反應(yīng)時(shí)間、心肺復(fù)蘇操作原則、呼叫醫(yī)生、心肺復(fù)蘇知識、技術(shù)、管理、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)、復(fù)蘇流程及對非專業(yè)人員進(jìn)行CPR的培訓(xùn)［12］。

3 培訓(xùn)方式

醫(yī)生護(hù)士繼續(xù)教育的課程中，大多是理論知識，很少涉及規(guī)范性的實(shí)戰(zhàn)操作培訓(xùn)［14］。李玉肖等［15］報(bào)道，培訓(xùn)方式可采用集體培訓(xùn)和單獨(dú)培訓(xùn)，分為理論教學(xué)和模擬演練。楊賡［16］認(rèn)為，通過小班理論互動式授課與完整操作演練相結(jié)合，配合實(shí)際教學(xué)現(xiàn)場錄像并回放，讓學(xué)員與教師一同觀摩學(xué)習(xí)，授課∶演練∶錄像討論時(shí)間分配為1∶1∶1，有助于CPR操作技能的提高，還可通過一些突發(fā)事件模擬訓(xùn)練的方式，做到演練與救治相結(jié)合。李學(xué)惠等［17］學(xué)者認(rèn)為，為保證培訓(xùn)效果的持續(xù)性，應(yīng)該形成調(diào)查評估—培訓(xùn)—考核—定期再培訓(xùn)的運(yùn)作模式，使CPR知識和技能得到不斷鞏固。

4 培訓(xùn)效果

盡管廣泛開展了CPR技術(shù)培訓(xùn)，但CPR技能保留卻遠(yuǎn)未達(dá)到滿意的效果。院內(nèi)搶救成功率始終保持在15%左右，臨床護(hù)士常不能實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇［18-20］。臨床護(hù)士對CPR技術(shù)的有效掌握和保持是CPR成功的重要因素。Berden H JJM等［21-23］研究表明，臨床護(hù)士CPR技能保留隨時(shí)間推移而下降，指出臨床護(hù)士每6個(gè)月定期進(jìn)行CPR培訓(xùn)，可保證CPR技能充分保留。我國對臨床護(hù)士規(guī)范化的CPR再培訓(xùn)時(shí)間尚無嚴(yán)格的規(guī)定，臨床護(hù)士培訓(xùn)后在不同階段CPR技能保留程度如何無明確的研究結(jié)果。

5 CPR知識與技能長期保留的培訓(xùn)研究

19世紀(jì)德國心理學(xué)家艾賓浩斯對遺忘進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)遺忘在學(xué)習(xí)之后立即開始。CPR培訓(xùn)之后，也同樣會面對技能遺忘的問題。許多學(xué)者通過大量研究發(fā)現(xiàn)：不論受訓(xùn)者為何人，即便是專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，在經(jīng)過培訓(xùn)后的一段時(shí)間里都會出現(xiàn)不同程度的技能丟失現(xiàn)象。因此，如何能使CPR知識與技能長期保留成為各國研究人員研究的重點(diǎn)。

5.1 CPR技能保留培訓(xùn)現(xiàn)狀

在我國，尚無規(guī)范的CPR培訓(xùn)機(jī)構(gòu)能滿足臨床護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn)的需求，省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能1～2年培訓(xùn)1次，有的縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3～5年培訓(xùn)1次甚至不培訓(xùn)，所以多數(shù)臨床護(hù)士對這項(xiàng)技術(shù)常感到不自信、緊張和焦慮，甚至不能夠?qū)嵤┯行У腃PR。臨床護(hù)士接受CPR培訓(xùn)后能夠立即實(shí)施有效CPR，但3年后再測試則又回到培訓(xùn)前水平，故建議每年進(jìn)行培訓(xùn)來保持這種技能。另外，缺少對臨床護(hù)士進(jìn)行CPR培訓(xùn)后不同階段的技能保留情況的科學(xué)研究。

5.2 CPR技能保留復(fù)訓(xùn)的研究

臨床護(hù)士在需要的時(shí)候，能隨時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施CPR是培訓(xùn)的最終目的。只有適時(shí)地對臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，才能使其保持良好的CPR技能，更好地勝任臨床搶救工作。呂娟等［10］研究表明，采用傳統(tǒng)講授練習(xí)和自我指導(dǎo)練習(xí)方法對臨床護(hù)士進(jìn)行CPR技能培訓(xùn)應(yīng)在培訓(xùn)后3個(gè)月時(shí)即開始再培訓(xùn)，采用多媒體指導(dǎo)練習(xí)方法的再培訓(xùn)時(shí)間宜不超過培訓(xùn)后6個(gè)月。但是每一階段的考核重點(diǎn)仍缺乏進(jìn)一步的研究，知識的遺忘和技能的遺忘是不同步的，所以再培訓(xùn)考核時(shí)考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)隨之變化。根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線理論，遺忘的進(jìn)程是先快后慢，因此CPR技能需要不斷進(jìn)行再培訓(xùn)和再考核，在未開始遺忘前通過考核的方式來不斷強(qiáng)化操作，使CPR技能始終處于有效保留狀態(tài)。

6 CPR培訓(xùn)評價(jià)

在心肺復(fù)蘇術(shù)的教學(xué)課程中，對學(xué)員的評價(jià)主要來自培訓(xùn)師，培訓(xùn)師對心肺復(fù)蘇整體操作過程的評價(jià)影響到學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。Lynch等［24］研究表明，教師單一的評價(jià)不能滿足學(xué)員心肺復(fù)蘇技術(shù)能力的綜合評價(jià)，培訓(xùn)過程的評價(jià)方法有待進(jìn)一步完善。近年來，一些有條件的醫(yī)院引進(jìn)生理驅(qū)動高仿真模擬人用于急診醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，在一定程度上提高了醫(yī)務(wù)人員對心肺復(fù)蘇的認(rèn)識理解和實(shí)踐能力，也在考核當(dāng)中發(fā)揮著積極的作用，協(xié)助教師進(jìn)行考評。在考評中，教師結(jié)合模型人及自我評價(jià)判斷操作者是否合格，然而技能得分與實(shí)際心肺復(fù)蘇有效性的關(guān)聯(lián)并沒有明確的依據(jù)。例如采用百分制，若60分代表操作合格，但是否在進(jìn)行患者搶救時(shí)可以達(dá)到有效的復(fù)蘇，需待進(jìn)一步研究。

7 結(jié)語

臨床護(hù)士與患者接觸最密切，常是最先到達(dá)發(fā)生心搏、呼吸驟?，F(xiàn)場者［25］，而臨床護(hù)士常不能實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇［14］。因此重視對護(hù)士CPR知識與技能的培訓(xùn)和評價(jià)是非常必要的。在CPR培訓(xùn)中，受訓(xùn)者在培訓(xùn)后能否有效保留CPR知識與技能是影響CPR現(xiàn)場執(zhí)行率和成功搶救率的關(guān)鍵。因此，CPR培訓(xùn)后如何能夠使受訓(xùn)者的CPR知識與技能得以保留，使其在需要時(shí)能夠?qū)嵤┯行У腃PR，這一問題已成為CPR培訓(xùn)研究中的重點(diǎn)。

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