田迎春，李黨香，李金平，李同勛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 a.腦卒中病房；b.護理部，北京 100029）

※外科護理

41例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)老年患者術(shù)后卒中的預(yù)防護理

田迎春a，李黨香b，李金平b，李同勛a

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 a.腦卒中病房；b.護理部，北京 100029）

2011年12月—2014年7月，我科完成年齡≥75歲患者頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)44例次（41例），無卒中及死亡病例，預(yù)防效果和手術(shù)效果滿意。術(shù)前預(yù)防護理包括：協(xié)助完成術(shù)前檢查，注意疏導(dǎo)其因檢查項目多、住院等候時間長所致煩躁情緒；控制血壓、血脂、血糖等危險因素；觀察抗血小板治療藥物的不良反應(yīng)。術(shù)后預(yù)防護理包括：術(shù)后早期密切監(jiān)測生命體征、瞳孔及對光反射，觀察有無球結(jié)膜水腫；術(shù)后嚴(yán)格控制、監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑應(yīng)用微量泵給予降壓藥，適當(dāng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜藥；抗血小板治療容易引起傷口血腫，注意觀察傷口有無腫脹、出血，引流管是否通暢及引流液的變化。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；老年患者；卒中；預(yù)防護理

卒中是我國致死和致殘的第一位疾病，每年新發(fā)病例200萬，平均每15 s就有1例新發(fā)患者，且發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升[1]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是歐美國家的常見手術(shù)，每年十幾萬例，有良好的預(yù)防卒中的效果，70歲以上的患者獲益更大[2]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在我國尚處于起步階段。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后主要并發(fā)癥是卒中,發(fā)生率約4%～6%[3-4]。術(shù)后卒中直接影響患者預(yù)后及手術(shù)效果，給社會和家庭帶來巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟問題，重點在于預(yù)防。對于接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者，年齡是重要影響因素之一，有研究顯示，75歲以上患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]，年齡為80歲患者術(shù)后卒中和死亡風(fēng)險均顯著升高[6]。2011年12月—2014年7月，我科完成年齡≥75歲患者頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)44例次，無卒中及死亡病例，效果滿意，現(xiàn)將預(yù)防護理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者41例，男31例，女10例，年齡75～85歲，平均78.5歲；頸動脈狹窄程度均為重度狹窄（70%～99%），其中單側(cè)狹窄20例，雙側(cè)狹窄21例（手術(shù)側(cè)重度狹窄，對側(cè)中、重度狹窄或閉塞）；合并高血壓36例，冠心病28例，糖尿病14例，高脂血癥31例，陳舊性腦梗死14例，長期吸煙15例。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉。手術(shù)開始后，依次分離頸總動脈、頸內(nèi)、頸外動脈及甲狀腺上動脈，全身肝素化，阻斷動脈，縱向切開頸總動脈，建立頸總至頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流，剝除動脈內(nèi)增厚的內(nèi)膜，檢查并清除漂浮碎片，反復(fù)沖洗，確定無漂浮物，使用人工血管補片修補血管，恢復(fù)動脈血流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 所有手術(shù)均順利完成，共行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)44例次（其中3例分次行雙側(cè)手術(shù)）。術(shù)后無卒中及死亡病例，發(fā)生心臟并發(fā)癥3例（6.8%），切口血腫1例（2.2%），肺部感染2例（4.5%），神經(jīng)損傷1例（2.2%），經(jīng)及時處理，患者病情均得到控制，順利出院，效果滿意。

2 卒中的預(yù)防護理

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后卒中常由以下原因引起[7]：（1）頸動脈切開和內(nèi)膜剝除時，急性血栓形成；（2）頸動脈夾閉時，側(cè)支循環(huán)無法滿足腦血供，低灌注導(dǎo)致腦缺血引發(fā)卒中；（3）頸動脈縫合后，血流恢復(fù)，由于解除了狹窄，持續(xù)的血流高灌注可引起出血性卒中；（4）在頸動脈夾閉或頸動脈切開時，最容易引起斑塊碎屑脫落導(dǎo)致腦梗死。鑒于此，護士需配合完成以下預(yù)防護理措施。

2.1 術(shù)前預(yù)防護理

2.1.1 做好與患者溝通，協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是預(yù)防性手術(shù)，更強調(diào)手術(shù)安全性。為了減少術(shù)后的卒中，需全面評估頸部血管的狹窄程度及顱內(nèi)血管情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機。老年患者合并癥多，術(shù)前需評估全身狀況，檢查多個項目。由于檢查項目多，住院時間長，有的患者產(chǎn)生急躁情緒，護士耐心解釋各種檢查的重要性和意義，做好心理疏導(dǎo)，協(xié)助其完成各項檢查。老年患者聽力、視力、反應(yīng)能力等均下降，部分患者存在認(rèn)知功能障礙，護士應(yīng)態(tài)度和藹，解釋用語通俗易懂。本組患者均順利完成各項術(shù)前評估，增加了手術(shù)的安全性。

2.1.2 危險因素控制 頸動脈狹窄不是孤立的病變，是全身動脈粥樣硬化在局部的體現(xiàn)，術(shù)前控制血壓、血糖和血脂，戒煙。護士做好對患者及家屬的健康教育，準(zhǔn)確監(jiān)測血糖、血壓，按時給予患者降壓、降糖藥物，觀察藥物療效，指導(dǎo)患者合理膳食。對合并鎖骨下動脈狹窄的患者，給予測量雙上肢血壓。吸煙是影響術(shù)后卒中和死亡的獨立危險因素[8],做好術(shù)前指導(dǎo)，督促患者戒煙。本組整體血壓、血糖控制良好。長期吸煙15例，5例入院前已戒煙，另外10例入院后全部戒煙。

2.1.3 抗血小板聚集及他汀類藥物治療的護理 抗血小板治療能減少患者術(shù)后發(fā)生卒中和其他心血管事件的風(fēng)險[9]。本組無禁忌證的患者，每日口服阿司匹林100 mg。他汀類藥物對卒中有預(yù)防作用，其機制可能為減緩斑塊形成，改變斑塊性質(zhì)從而穩(wěn)定斑塊[10]，本組常規(guī)每晚口服阿托伐他汀鈣20 mg，不盲目使用營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。護士應(yīng)充分認(rèn)識到規(guī)范藥物治療對頸動脈狹窄患者的重要性，熟悉藥物的作用，教會并觀察患者有無出血傾向及肌肉酸痛等藥物不良反應(yīng)，保證術(shù)前安全，減少術(shù)后卒中的發(fā)生。本組患者術(shù)前未因服藥發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 術(shù)后預(yù)防護理

2.2.1 術(shù)后早期密切監(jiān)測 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相關(guān)卒中，大部分發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后早期。高齡、手術(shù)時間長、雙側(cè)頸動脈重度狹窄的患者，術(shù)后更容易發(fā)生卒中。本組患者病情較重，手術(shù)結(jié)束后，患者入ICU行心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征變化；觀察瞳孔及對光反射，觀察有無球結(jié)膜水腫；注意傷口及引流情況?；颊呗樽砬逍押?，及時檢查患者言語、肢體活動、肌張力等，特別是手術(shù)對側(cè)肢體有無偏癱、肢體活動障礙，對不良事件早期發(fā)現(xiàn)，并及時給予正確干預(yù)。本組術(shù)后均順利清醒，無言語障礙、肢體活動障礙等卒中表現(xiàn)，術(shù)后監(jiān)護1～2 d均順利轉(zhuǎn)出ICU。

2.2.2 嚴(yán)格控制血壓 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，頸動脈狹窄解除，同側(cè)腦血流量突然大幅度增加，導(dǎo)致腦組織水腫和出血。老年人動脈壁彈性差，腦血管自身調(diào)節(jié)能力減弱，更容易發(fā)生過度灌注。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，不能超過140/90 mmHg。護士要熟悉各種降壓藥物的藥理作用、用法、配制方法及不良反應(yīng)，保持輸液管路通暢，注意保持血壓平穩(wěn)，避免忽高忽低。本組患者術(shù)后24 h內(nèi)血壓大多不穩(wěn)定，37例（84%）術(shù)后血壓高，應(yīng)用微量泵給予亞寧定、尼卡地平降壓，其中15例血壓較難控制，同時應(yīng)用多種藥物聯(lián)合降壓?；颊呗樽砬逍鸭鞍纬龤夤懿骞芮昂?血壓易急速升高，給予少量短效鎮(zhèn)靜藥物靜脈注射，監(jiān)護發(fā)現(xiàn)血壓較用藥前有明顯改善，血壓控制良好。本組2例術(shù)后出現(xiàn)短暫的精神癥狀，表現(xiàn)為術(shù)后早期興奮、欣快、睡眠少，偶有幻覺，考慮為過度灌注引起,給予控制血壓，應(yīng)用少量藥物鎮(zhèn)靜，2 d后癥狀消失。

2.2.3 抗血小板治療 有效的血小板治療可防止血栓形成，對防止頸動脈閉塞和腦梗死非常重要。術(shù)后24 h內(nèi)，使用輸液泵靜脈輸入低分子右旋糖酐20 mL/h；術(shù)后第1天繼續(xù)口服阿司匹林，此后長期服用抑制血小板聚集。頸部傷口引流管拔除后，加用氯吡格雷行“雙抗”治療3個月。上述抗血小板治療容易引起傷口血腫，護士注意觀察傷口有無腫脹、出血，引流管是否通暢及引流液的變化。正常引流液是暗紅色血性液，每日引流量約為10～30 mL，當(dāng)引流液為鮮紅色、短時間內(nèi)引流量持續(xù)增加時需引起重視。本組1例術(shù)后第1天出現(xiàn)傷口血腫，緊急行清創(chuàng)術(shù)后痊愈出院。

[1]王 濤.積極穩(wěn)妥地開展頸動脈內(nèi)膜切除術(shù),預(yù)防缺血性腦血管病[J]．中國卒中雜志,2013,8（1）：9-13.

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R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.052

2014-11-24

田迎春（1976-），女，河北廊坊人，本科學(xué)歷，主管護師。

李同勛（1973-），男，河北南宮人，碩士研究生，主治醫(yī)師。

陳伶俐]