楊 芳，萬雅雯，郭 清

（杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州 310036）

【護理教育】

新畢業(yè)本科護士體驗高校護理教育與臨床實踐脫節(jié)的質性研究

楊 芳，萬雅雯，郭 清

（杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州 310036）

目的探討高等護理教育臨床實習與學校教育的脫節(jié)問題，了解新畢業(yè)本科護士內心深處的真實體驗，為制定有效的教育方案提供依據(jù)。方法采用質性研究中的焦點小組訪談法訪談12名新畢業(yè)本科護士。訪談提綱主要圍繞高等護理教育與臨床實踐之間有無脫節(jié)，高校護理教育能否滿足臨床護理工作需求。結果新畢業(yè)本科護士對高校護理教育與臨床崗位知識需求的脫節(jié)問題包括教學內容、教學方法、自我剖析與臨床實習4個主題。教學內容理論與實踐脫節(jié)：教科書滯后于臨床，課程安排不合理；教學方法改革力度遠不及預期所想：教師課堂教學滲透臨床實踐不足，教學方法創(chuàng)新宜同步模擬真實臨床情境，學生自我剖析：綜合能力薄弱，文獻檢索及論文撰寫能力薄弱，對本專業(yè)所需要的素質依然迷茫，缺乏自主學習意識；臨床實習理想與現(xiàn)實尚有距離：實習去向單一，希望以穿插式實踐替代密集實習，期待臨床帶教老師多關注實習護士的精神需求與歸屬感需要。結論高等護理教育臨床實習與學校教育的存在明顯脫節(jié)。院校可通過完善課程安排，加強教學反饋，實踐緊跟理論，改進教學方法，教師繼續(xù)教育等措施改善臨床與教學脫節(jié)問題。

本科護士，新畢業(yè)；高校護理教育；臨床實踐；脫節(jié)；焦點小組訪談法；質性研究

隨著醫(yī)學模式的轉變，護理教學也在不斷地改革探索，使教學適應臨床發(fā)展的需要[1]。然而不斷有臨床帶教老師及學生反映，學校中學到的知識臨床上適用性不強，學生進入臨床實習崗位后，臨床老師還得重新教一遍，臨床老師教授內容比學校教學實用，學校教學內容涉及面不夠廣，教學方法缺乏創(chuàng)新性及吸引力，考核方式不能較好地檢驗出學生的綜合素質水平等問題。這些問題都充分地說明了高校護理教育與臨床崗位知識需求出現(xiàn)了脫節(jié)。本研究旨在通過焦點小組訪談法，分析當下護理畢業(yè)生從事臨床護理工作后，對于臨床工作與學校教學銜接現(xiàn)存問題的感想，以期為制定有效的教育管理措施及教學方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年5—6月，采用目的抽樣法選取本科學歷的新畢業(yè)護士12名進行訪談，研究對象樣本量以信息資料飽和為準。其入選標準為：（1）本科學歷；（2）在三級甲等醫(yī)院工作；（3）參加工作年限為 1~3 年（含 3 年）；（4）有事業(yè)單位正式編制；（5）愿意接受訪談；（6）具備良好的語言溝通能力。排除標準：（1）遭受過心理創(chuàng)傷，對醫(yī)院護理工作有敵對心理；（2）溝通障礙、語言表達能力差。12名訪談對象中，男4例、女8例，年齡21~25歲，平均22.5歲。工作單位：杭州8例,義烏1例,溫州1例,重慶1例，邯鄲1例。具有國外留學經歷:2例。為保護參與者隱私，其署名以A-L代替。訪談時將12名訪談對象分為2組，每組6名。

1.2 研究方法 采用焦點小組訪談法 (focus group discussion)[2]，焦點小組訪談法是質性研究中較常用的一種方法，參與者在主持者的引導下討論某一問題或某一體系。訪談前征得被訪者同意，事先安排好訪談的時間和地點；向被訪談者介紹訪談的目的和進行時間，與被訪談者建立輕松愉快的訪談氣氛；征詢被訪談者同意錄音和筆錄。訪談前3 d主持者將研究背景和訪談提綱發(fā)給參與者。訪談開始前由訪談者介紹訪談的主要內容，并分別介紹每位參與者，然后圍繞訪談問題進行討論。為確保資料的準確性，訪談中研究者邊聽邊注意觀察受訪者的一舉一動及表情變化，及時記錄，同時對其感受或觀點進行澄清和確認，并在掌握談話主動權的基礎上鼓勵每位參與者發(fā)表意見，主導訪談方向不偏離主題[3]。主持者的職責是，使小組的焦點保持在所關心的問題上，將要討論的各個問題銜接起來。每次訪談的時間約1~1.5 h。以下附本研究訪談提綱：（1）您認為高等護理教育與臨床實踐之間有無脫節(jié)？如脫節(jié)，主要表現(xiàn)在哪些方面？（2）學校課程內容設置有無脫節(jié)？如哪些知識在護理工作中較重要，但理論教學未涉及？（3）高等護理教育中的教學方法、手段及教育評價等，是否能讓您較好的獲取知識和培養(yǎng)護理工作中需掌握護理技能的能力？（4）您認為能銜接理論和實踐技能的臨床實習安排是否合理？如實習內容、實習時間、實習教學形式、參與實習教學的教師等是否能滿足所需。（5）請您談談您對能較好地從事護理工作應具備知識和技能的體驗，有哪些您認為應該在學校護理教育中進行培養(yǎng)和滲透？（6）您認為自己已獲得的高校護理教育能否滿足您目前所從事的臨床護理工作的需求？如無，您感知到您現(xiàn)有的脫節(jié)環(huán)節(jié)具體表現(xiàn)在哪里？（7）結合您現(xiàn)有的工作和學習經歷，請談談您對如何彌補高校護理教育和臨床實踐脫節(jié)問題？

1.3 資料分析方法 首先在24 h內將錄音資料輸入計算機，反復閱讀及回憶當時的情景，力求沉浸在資料中，逐字逐句分析其含義，以顏色標記的形式對各種觀點和看法進行標示和分類，然后根據(jù)各種觀點和看法出現(xiàn)的頻數(shù)，找出其共性部分，采取詮釋現(xiàn)象學分析法[4]（interpretative phenomenological analysis），將這些部分歸納為本研究的主題。

1.4 質量控制 （1）設計階段：研究者團隊具有赴英學習2年質性研究課程經歷，已系統(tǒng)整理課堂筆記和閱讀大量介紹此方法的相關文獻。正式訪談前先行預訪談，以提高深入訪談的實踐技能和驗證訪談提綱的可行性和有效性。訪談時間、地點的選擇應充分尊重參與者要求。在訪談地點的選擇上，為營造更為寬松和隨意的訪談環(huán)境，選擇安靜、參與者熟悉的場所，以減少參與者的拘束感。擺放的物品選擇盡量以紙質為主，以減少因物品移動產生的噪音，影響錄音效果。訪談前，把參與者的名字寫在桌牌上，預先放置妥當，以方便數(shù)據(jù)的記錄和分析處理，也可促進討論過程中參與者間的相互溝通，以免因忘記姓名而引起討論的尷尬。（2）資料收集階段：訪談前先介紹研究目的和意義，取得被訪者知情同意后方可進行訪談，并承諾參與者資料分析結果會寄予參與者核對，并告知訪談資料會嚴格保密，研究結束后立即銷毀。每個訪談小組的訪談全程均由研究者承擔，確保訪談提綱中的問題都得到充分討論，同時協(xié)調每位參與者之間的平衡，鼓勵每位參與者表達自己的想法，密切注意群體的動力結構和成員之間的互動模式，在需要時適當?shù)貙θ后w進行干預，把握討論時間。為了保證記錄信息的準確性，以及全面充分了解參與者的認識，主持者在訪談中采用反問、復述、重組、總結、追問、回應等方法，并在訪談結束后，對訪談的結果進行總結，詢問參與者是否準確，以及是否需要補充其他信息。（3）資料分析階段：錄音資料轉錄由研究者完成，采取逐字逐句轉錄方式，應最大限度地保證轉錄文本的真實性，盡可能減少轉錄所致信息損失。為避免分析帶有個人觀點，研究者團隊3名成員共同參加分析過程；將分析結果及時反饋給每位被訪者，以便征求其意見。

2 研究結果

經過對焦點小組訪談轉錄稿的詮釋及對資料中所涌現(xiàn)主題的比較，提煉出4個主題：教學內容、教學方法、自我剖析、臨床實習。

2.1 教學內容：理論與實際脫節(jié)

2.1.1 課程安排不合理 學生在實習過程中發(fā)現(xiàn)，臨床工作中用到最多的知識是解剖學、健康評估及醫(yī)患溝通，而我們教學將解剖學安排在大一、大三講授成人護理學時，教師在課程上往往忽視了對解剖學知識的回顧復習，護士F說到：“解剖知識很重要，卻學的太早，忘的太快。大三上內外科的時候老師就說‘這個我們解剖課學過，就不多講了’其實，我們早就忘光了?！弊o士F談話中音調由高亢變低沉，眼神也逐漸流露出失望。

這與高等護理教育教學大綱安排有密切關系，說明我們當前的教學培養(yǎng)方案需要調整。同時，大部分護士認為醫(yī)患溝通是要在實習中才能深刻體會并學習到的，護士D、E訪談過程中負性情緒較多，但仍表達了希望能夠教授案例型的溝通課程，“理論上的學習沒有多大作用?！闭J為自己最需要進一步學習的還是醫(yī)學專業(yè)知識，盡管表達了不滿情緒，還是“希望能在實習后還有時間返回學校再進行理論知識的學習（微笑）?！盇補充道：“大四最后一年集中實習后能再回學校學習健康教育和健康評估?！蔽覀冃枰_展更多類似的調查反饋，真實地反映學生訴求。

2.1.2 教科書滯后于臨床 國內書本知識更新較慢，醫(yī)院規(guī)范與課本有較大差異；所學的部分知識滯后于臨床。護士I說：“老師教的操作都跟不上臨床，4年學下來，臨床能用到的只有基礎理論，而操作都不是臨床的那一套（憤懣）。”教科書的內容往往過于繁瑣，而實際應用更簡便實用，使得操作考試成績優(yōu)秀的護士到了臨床卻不能較好的適應[5]。例如：無菌操作時，教學要求在折斷安剖前后都要對其切口處進行消毒[6],而實踐證明只用在砂輪鋸過后消毒1次就可以達到目的，教學仍未改善操作流程，教給學生更繁瑣的方法，這些細節(jié)性問題易根深蒂固于學生腦海，臨床帶教過程中也較難被發(fā)現(xiàn)，只會增加工作時間，降低整體的工作效率[7]。

2.2 教學方法：改革力度遠不及預期所想

2.2.1 教師課堂教學滲透臨床實踐不足 談及對教師的看法，護士A喜歡親和力比較強的老師，希望教師能結合例子、講述小故事，這樣的印象會更深刻，H希望老師有幽默感。針對護士人文素養(yǎng)，受訪者普遍認為很重要,也需要在課堂中習得,護士C說:“護士人文修養(yǎng)沒必要單獨開課，最好能融匯到其他課程學習過程?！彼麄兤诖o理人文素養(yǎng)能具有較強的可操作性，希望每位教師在授課中通過自身實踐積累的護理經驗及護理真實案例傳授關愛理念和關愛技巧。

2.2.2 教學方法創(chuàng)新宜同步模擬真實臨床情境 提及實踐課角色扮演這種教學方法，J說：“我都不知道臨床是什么樣子的，沒辦法角色扮演啊！”雖然生活中也有關于醫(yī)療的教育片，對于未去臨床實踐過的學生來說，他們仍無法感受到患者所思所想，因而無法模仿患者的行為。G提議：“實習可不可以提前平均分配到每個學期，不實習根本不知道什么知識是重要的，會用到的。”A提到：“臨床仿真訓練機會較少。如果有機會可以請‘演員病人’（志愿到院校做被實驗者的慢性病患者），與護生互動，模仿臨床實習，可以做到不去醫(yī)院也能體會到個案的護理（G、J點頭）?！?/p>

2.3 自我剖析：綜合能力薄弱

2.3.1 文獻檢索及論文撰寫能力薄弱 護理文獻的閱讀及論文撰寫，牽系護生今后在護理工作崗位的從業(yè)過程中，能否更好地歸納、總結現(xiàn)有護理經驗及從事護理新理論、新技術的研發(fā)和探究，以便進一步推進護理學科的深層次發(fā)展。但訪談了解到學生素質參差不齊，部分學生能夠較好地認識到論文寫作的重要性，另一部分同學卻表示出不在乎的態(tài)度，E不屑地說：“我到現(xiàn)在也還不知道怎樣寫論文，我們對論文要求不高，大家是都復制粘貼的，再加上當時我們在實習、找工作，沒有時間和精力更好地去完成?！彼J為沒能掌握好論文寫作常識也無關緊要。護士G系河北人，說到“后來聽臨床老師說才知道，原來他們的論文是買來的，看來護理研究也沒那么重要！”L說：“但是如果能夠掌握這種技能，會比別人高一個籌碼，對以后升職稱有幫助。”學生的觀念與學校教育導向息息相關，學校應強調寫作的重要性，多開展寫作類的課程。

2.3.2 對本專業(yè)所需要的素質依然迷茫 大一進校園時就應開展學習方法類講座，讓學生明白什么是大學,大學里要做什么,如何規(guī)劃以及就業(yè)方向的選擇等;開學選擇選修課程時需要有教師詳細講解被選課程的具體開課內容，以使得學生所選的課程與自身所想相符，與就業(yè)方向一致。A說：“現(xiàn)在覺得比較重要的課程，當初沒引起重視，也就沒學好，現(xiàn)在覺得很可惜，如果能夠再給我一次機會，我一定好好學?！盠提到“再如職業(yè)形象設計、醫(yī)療保險、社會保險這種常識性知識需要開設講座類課程（獲得其他在座者的認同）?！?/p>

2.3.3 缺乏自主學習意識 對于內外科等專業(yè)課程，受訪者普遍認可“填鴨式”的教學模式。如護士A說：“內外科是要”填鴨式“的教育方式的，因為我們從小就接受‘老師說,我們記’的教學方式,現(xiàn)在已經形成了這樣的學習模式。”C說：“老師如果布置了課程預習，我們大多不會這樣去做，更習慣的是復習課程的模式（靦腆地笑）。”可見本科護生較缺乏自主學習意識，這也是國內學生較發(fā)達國家護理學生的不足所在。

2.4 臨床實習：理想與現(xiàn)實尚有距離

2.4.1 實習去向單一 學校在實習前未能對護士的實習意向做個調查，每名護士的意愿不同，不一定都想去醫(yī)院實習。有的學生希望能夠從事社區(qū)或者老年護理，畢業(yè)實習應安排到相應的地方實習，護理?？苹囵B(yǎng)在英、美國已迅猛發(fā)展[8]，我國也可隨著學生志愿及市場需求培養(yǎng)相應的護理人才。

2.4.2 希望以穿插式實踐替代密集實習 C說：“我們大一見習時就只是參觀，走馬觀花，沒法切身體會?！盌搶著說：“如果能學什么單元，就去臨床看什么單元就好了！”他們談到：“如果將最后一學期的實習均分到各學期末，每學期末都設有實習，這樣理論與實踐結合會更好（一致認可）?！盓說：“上午開展理論授課，下午去臨床仿真實習，或去醫(yī)院見習，這樣對上午學習到的知識能夠有更深的認識。”受訪者希望學校能夠在一、二年級就安排穿插式實踐學習[9]，這樣能夠讓其更好的掌握理論知識,融會貫通。

2.4.3 期待多關注實習護士的精神需求與歸屬感需要 對于現(xiàn)行的實習制度，受訪者“希望能有更多操作復雜技能的機會”，“能有鼓勵性的補貼 （靦腆地微笑）”，“希望醫(yī)院、社會能給予我們更多的尊重 （期許地目光）”需要培養(yǎng)護生社會適應能力，使他們具備強大的心理承受能力，以應對復雜的環(huán)境，同時學校應與各教學實習醫(yī)院制定相關實習制度，協(xié)同培養(yǎng)優(yōu)秀的護士。

3 對策與建議

訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者對臨床實習期望值較高，認為在臨床實習中能夠收獲較多的知識，對于在校學習，受訪者普遍反映與臨床脫節(jié)，課程安排也不合理，針對這些情況，護理教育者需引起重視。

3.1 完善課程安排，實踐貫穿理論 （1）適當調整課程安排：生理學、人體形態(tài)學、藥理學可設為第2學年課程，為第3學年學習內外科搭好理論基礎。（2）適當增減部分課程：可增設部分選修課程，以改善學生綜合能力層次不齊的問題。如增設心理實驗課、人際交流學、健康管理學等[10]。（3）調整課程性質及課時數(shù)：如增加護理操作課時比例，將健康教育學設為選修課，并將此教學內容融匯到臨床教學中[11]。

3.2 加強教學反饋，強化學生主體 我國護理院校的教學評價多以教師評價為主導，學生的主體地位沒能得到很好體現(xiàn)[12]。此次訪談反響較好，受訪者反映希望能夠多開展這種類似的交流。

3.3 實踐緊跟理論，提升應用能力 愛丁堡大學護理教師每次課前都會讓學生預習、思考，帶著問題上課，課堂中學生積極思考問題、解決問題[13]。理論和實踐也是緊密連接，上完理論課就會跟上實驗課[14]。受訪者建議每學完一章節(jié)就到臨床進行案例教學，或請學生進行角色扮演。如條件允許可以請院外、校外專業(yè)演員扮演病人，使學生能真實體驗護理工作，從實踐中系統(tǒng)地認識該疾病，提升知識的應用能力。

3.4 改革教學方法，增強學習意識 好的課程計劃需要有優(yōu)秀的教師用恰當?shù)姆椒ń淌?，我國護理教師在課堂上一般是用電子幻燈簡要介紹主要內容，課堂氣氛相對沉悶，缺少師生互動和交流。與國內上課形式最大的不同點是，英國愛丁堡大學教授會在每節(jié)課的上課前幾天就本次上課討論主題給出一個閱讀清單，讓學生自主預習，對所學內容有一個感性認識[15]。我們可以學習國外多樣化的課程教學方式，例如講授、小組討論、研討會等。

3.5 教師繼續(xù)教育，豐富教學技能 教師的教學內容和教學方式是學生能否掌握好知識的關鍵[16]，如今大環(huán)境導向使教師重科研輕教學，本就枯燥的教學內容，又由于沒有臨床案例的講授，使學生接受知識的難度增大。護理學是實踐性很強的學科，若教學缺乏豐富多樣的案例，學生無法深入理解，學過即忘。而案例的獲取需要一定的臨床經歷，需要實踐求真，這就要院校對師資力量進行再造，聘任臨床經驗豐富的高學歷護士教師任職，或者將教師臨床實踐納入績效考核標準，鼓勵在校護理教師去臨床，豐富自身實踐經驗，緊跟臨床實踐，豐富課堂內容。

[1]楊新月.基礎護理教學與臨床脫節(jié)問題的探討[J].護理學雜志,2000,15(5)：299-301.

[2]方蒸蒸,程晉寬.“焦點小組訪談”的比較教育研究方法意義[J].外國教育研究,2012,6(39)：19-24.

[3]Merton R K.The Focussed Interview and Focus Groups:Continuities and Discontinuities[J].Public Opin Q,1987,51(4)：550-566.

[4]李 崢.護理研究中的質性研究[J].中華護理雜志,2002,37(4):318-319.

[5]吳季卿.基礎護理技術操作教學滯后于臨床實踐問題的探討[J].護理學報,2006,13(2)：78-79.

[6]陳維英.基礎護理學[M].南京：科學技術出版社,1998：34.

[7]Kazemi D,Behan J,Boniauto M.Improving Teaching Strategies in an Undergraduate Community Health Nursing(CHN)Program: Implementation of a Service-learning Preceptor Program[J].Nurs Educ Today,2011,31(6):547-552.

[8]LaRocco S A.Undergraduate Nursing Education in the U-nited States[J].J Med Colleges,2010,25(1)：44-49.

[9]AACN.Nursing Shortage Resources[EB/OL].(2011-12-09)[2014-09-08].http://www.aacn.nche.edu/media-relations/nursing-shortage-resources/about/.

[10]周志紅,袁愛華.院校融通教學做一體化護理人才培養(yǎng)模式的應用[J].護理學報,2014,21(22):8-11.

[11]Thompson C W,Bucher J A.Meeting Baccalaureate Public/Community Health Nursing Education Competencies in Nurse-managed Wellness Centers[J].J Prof Nurs,2013,29(3):155-162.

[12]李小妹.中外高等護理教育的比較與思考[J].中華護理教育,2004,1(2):70-72.

[13]LaRocco S A.Undergraduate Nursing Education in the U-nited States[J].J Med Colleges,2010,25(1):44-49.

[14]Lambert V A,Lambert C E,Petrini M A.East Meets West:A Comparison Between Undergraduate Nursing Education in Japan and in the United States[J].J Nurs Educ,2004,43(6):260.

[15]郭洪花,付 偉.愛丁堡大學的護理教育發(fā)展現(xiàn)狀[J].健康研究,2011,31（1）:76-78.

[16]Mitchinson S.A Review of the Health Promotion and Health Beliefs of Traditional and Project 2000 Student Nurses[J].J Adv Nurs,1995,21(2):356-363.

Qualitative Research of Dissociation between Higher Nursing Education and Its Clinical Practice

YANG Fang,WAN Ya-wen,GUO Qing
(Medical School,Hangzhou Normal University,Hangzhou 310036,China)

ObjectiveTo discuss the dissociation between clinical practice and school education in higher nursing education,to understand the feeling barrier of newly-graduated nurses,and to provide evidence for effective education plan.MethodsThe focus group interview of qualitative research method was adopted to interview 12 newly-graduated nurses and the data were analyzed by Giorgi phenomenological analysis approach. The outline of interview focused on whether there was dissociation between clinical practice and school education and whether school education could meet the requirement of clinical practice.ResultsEmotional experience of newly-graduated nurses to the dissociation between clinical practice and school education in higher nursing education included four themes:content of teaching,teaching method,self-analysis and clinical practice.ConclusionThere is significant dissociation between clinical practice and school education in higher nursing education.Adjustment of course arrangement,more teaching feedback and practice proportion,updated teaching methods and more further education for teachers would strengthen the connection between clinical practice and school education in higher nursing education.

newly-graduated nurse;higher nursing education;clinical practice;barrier;focus group discussion;qualitative research

2014-10-11

浙江省高等教育教學改革項目（jg2013150）；中國工程院院士咨詢研究項目（2013-XZ-21-5）；中國工程院院士咨詢研究子項目（2014YSZX-7）

楊 芳（1975-），女，江西撫州人，博士，副教授，碩士研究生導師，護理系主任。

G420

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.010

方玉桂]