伍良益

(廣西凌云縣人民醫(yī)院，凌云縣 533100)

闌尾周圍膿腫是外科常見急腹癥，大多因?yàn)榧毙躁@尾炎后未進(jìn)行及時(shí)手術(shù)而發(fā)生。闌尾周圍膿腫多采用開腹手術(shù)治療［1］，但具有創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢及并發(fā)癥發(fā)生高等缺點(diǎn)。雖然腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫已經(jīng)在國內(nèi)外取得良好的臨床療效，但選擇腹腔鏡進(jìn)行闌尾周圍膿腫手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證［2，3］。我院對35例闌尾周圍膿腫患者行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，并給予靜心的圍術(shù)期護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012年7月至2014年12月在我院接受腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的闌尾周圍膿腫患者35例，其中男18例，女17例;年齡17～78歲，平均57．3 歲;病程5 ～15 d，平均 6．8 d。患者均有典型的右下腹疼痛不適，檢查均觸及明顯包塊，術(shù)前均行彩超發(fā)現(xiàn)闌尾炎并有周圍膿腫形成。其中發(fā)熱31例，有惡心、嘔吐等消化道癥狀26例;腹腔積液22例。均為擇期手術(shù)，術(shù)前均排除心肺等手術(shù)禁忌證。

1．2 手術(shù)方法 患者均在氣管插管全麻下接受腹腔鏡下手術(shù)?；颊咂脚P位，在建立氣腹并放置各穿刺套管后轉(zhuǎn)足高頭低位(15～20°)、右高左低臥位。首先吸出腹腔及盆腔膿液，用分離鉗或吸引器分離粘連，暴露闌尾，對于闌尾根部完好無壞死者，分離結(jié)扎闌尾系膜到根部，結(jié)扎根部切取出闌尾;而根部壞死穿孔者，選擇結(jié)扎根部后，再“8”字或荷包縫合周圍腸壁加固。用大量生理鹽水沖洗腹腔及盆腔至沖洗液清亮，再探查腹腔等臟器無異常。術(shù)后于腹腔及盆腔放置引流管，術(shù)后復(fù)查腹腔B超無腹盆腔積液后，視情況可拔出引流管。

1．3 護(hù)理措施

1．3．1 術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理 術(shù)前護(hù)理主要是評估患者病情，以了解患者是否耐受麻醉和手術(shù)。首先，完善各項(xiàng)檢查，了解患者感染情況及心肺情況;同時(shí)，術(shù)前進(jìn)行必要抗感染治療，控制感染蔓延。對于有心肺疾病患者，控制病情后能進(jìn)行全身麻醉的患者，可繼續(xù)采用腹腔鏡下手術(shù)，如不能耐受則改用其他麻醉方式，或改為開腹手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備不僅能提高患者手術(shù)成功率，同時(shí)能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組中合并高血壓病5例，合并糖尿病3例，均經(jīng)術(shù)前控制血壓及降血糖治療后緩解，并順利完成腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前常規(guī)插尿管，同時(shí)闌尾周圍膿腫形成后由于粘連引起腸梗阻，部分患者需要插胃管，其他準(zhǔn)備與常規(guī)手術(shù)相同。

1．3．2 術(shù)前心理護(hù)理 為減少由于對陌生環(huán)境、疾病和離開家人所帶來的恐懼和緊張心理，需要對患者進(jìn)行必要的疏導(dǎo)。腹腔鏡下闌尾周圍膿腫手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，部分患者有拒絕心理，害怕手術(shù)效果不佳。因此，護(hù)理人員應(yīng)深入病房講解手術(shù)方式及開展該手術(shù)方式的必要性及優(yōu)點(diǎn)，并傾聽患者的意見，同時(shí)，合理安排同類手術(shù)患者之間的溝通，以使他們了解手術(shù)的目的、方式和要求及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，列舉同類患者已獲手術(shù)痊愈、功能恢復(fù)良好的例子，使其產(chǎn)生安全感和信任感，解除思想顧慮。在解釋時(shí)應(yīng)說明手術(shù)的局限性，可能出現(xiàn)膽汁瘺等并發(fā)癥，同時(shí)說明應(yīng)對并發(fā)癥的預(yù)防措施，取得患者信任，使手術(shù)順利進(jìn)行［4］。術(shù)前心理護(hù)理是必要的，不僅可以減輕恐懼焦慮，還可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合，利于康復(fù)。

1．3．3 術(shù)后護(hù)理

1．3．3．1 術(shù)后一般護(hù)理 腹腔鏡下闌尾周圍膿腫手術(shù)大多在全麻下完成手術(shù)，麻醉蘇醒后返回病房，病房護(hù)理人員應(yīng)與麻醉醫(yī)師及護(hù)士做好交接，去枕平臥6～8 h。并繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，中心吸氧，注意觀察有無CO2氣腹引起高碳酸血癥及皮下氣腫，如術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐，應(yīng)不排除麻醉藥的副作用，應(yīng)注意觀察，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理;應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測各項(xiàng)生命指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)有異常情況，應(yīng)通過手測血壓等來明確。麻醉清醒后，為了減少呼吸道感染，可協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)咳痰，必要時(shí)可給予霧化吸入2次/d。注意觀察引流管情況，看有無腸壁損傷引起腸漏等并發(fā)癥，注意有無腹膜炎體征。由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后一般疼痛不明顯。

1．3．3．2 腹腔引流管護(hù)理 闌尾周圍膿腫手術(shù)由于闌尾周圍粘連，周圍組織炎癥水腫嚴(yán)重，術(shù)后炎癥感染、細(xì)菌局部蔓延等均可引起腹盆腔膿腫，放置腹腔引流管是預(yù)防膿腫發(fā)生通常采取的方式，同時(shí)可預(yù)防或治療闌尾殘端瘺。護(hù)理上加強(qiáng)引流管的管理，注意引流量及引流液的顏色變化，如患者引流液性質(zhì)變化，并出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，應(yīng)考慮腹腔膿腫發(fā)生可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師處理:進(jìn)行腹腔B超檢查，抽血化驗(yàn)血常規(guī)，觀察白細(xì)胞情況;如腹腔引流管引流液呈黃色渾濁樣，并有糞臭味，提示有闌尾殘端瘺或腸瘺發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。本組并發(fā)闌尾殘端瘺2例，經(jīng)留置引流管暢通引流后全部治愈。加強(qiáng)腹腔引流管護(hù)理對治療或預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥非常必要，護(hù)理應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①標(biāo)簽并妥善固定好腹腔引流管，以防患者在翻身或活動(dòng)時(shí)被牽拉而脫出;對躁動(dòng)及不合作的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的措施，以防止引流管脫出;② 保持引流通暢:避免腹腔引流管扭曲、受壓和滑脫，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠壓，以免腹腔引流不暢，而導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染形成腹腔膿腫;③每天更換引流袋，并注意執(zhí)行無菌技術(shù)操作，以免引起逆行感染;④ 定期觀察并記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)等。腹腔引流管的良好管理可提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1．3．3．3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 腹腔鏡下闌尾周圍膿腫術(shù)后并發(fā)癥為切口感染、闌尾殘端瘺、腹盆膿腫及皮下氣腫等。腹腔鏡下闌尾周圍膿腫手術(shù)由于套管切口遠(yuǎn)離炎癥病灶，切口很少受到污染，切口感染發(fā)生機(jī)率少，本組無切口感染病例。而由于氣腹的影響，有約5%的患者會(huì)并發(fā)皮下氣腫，本組發(fā)生皮下氣腫2例，經(jīng)觀察后自愈。闌尾切除術(shù)后最常見并發(fā)癥之一為闌尾殘端瘺，闌尾周圍膿腫形成，往往都是闌尾化膿、壞疽、穿孔等引起，手術(shù)切除闌尾時(shí)，殘端處理需要縫合加固周圍腸壁，如在腹腔鏡下縫合不牢固或周圍腸壁有炎癥，很容易出現(xiàn)闌尾殘端瘺，如出現(xiàn)殘端瘺，護(hù)理上應(yīng)保持腹腔引流管引流通暢，避免腹腔引流管扭曲、受壓等，定期觀察腹腔管引流情況，觀察引流的量、顏色及性質(zhì);采集引流液做常規(guī)化驗(yàn)檢查，并做腹腔B超檢查，查看腹腔積液情況，一般通過通暢引流2～4周后能自愈;本組發(fā)生闌尾殘端瘺2例，經(jīng)加強(qiáng)抗炎及繼續(xù)暢通引流后痊愈。闌尾周圍膿腫另一常見并發(fā)癥是盆腔膿腫，盆腔膿腫發(fā)生多是由于術(shù)中間隙膿液未完全清除、術(shù)后炎癥控制欠佳、引流效果不好等原因引起。為預(yù)防膿腫的發(fā)生，術(shù)中盡量探查腹盆所有間隙，清除膿液及壞死物，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗直至水清，同時(shí)注意腹腔內(nèi)膿苔的清理取出，術(shù)中引流管應(yīng)盡量放在盆腔最低位置;術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，應(yīng)用足量抗生素控制細(xì)菌繁殖;引流管護(hù)理管理是防治腹盆腔膿腫發(fā)生的重要措施，護(hù)理上加強(qiáng)腹腔引流管護(hù)理。本組術(shù)后發(fā)生右髂窩積液4例，盆腔積液5例，均經(jīng)抗炎及繼續(xù)引流后痊愈。

2 結(jié)果

本組術(shù)后無切口感染，闌尾殘端漏2例，經(jīng)治療后痊愈;術(shù)后右髂窩積液4例，盆腔積液5例，均經(jīng)抗炎及繼續(xù)引流后痊愈，皮下氣腫2例，觀察后自愈，術(shù)后無其他并發(fā)癥。

3 討論

3．1 腹腔鏡下闌尾周圍膿腫術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的意義 由于腹腔鏡下闌尾周圍膿腫手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、腹腔臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［5，6］。為了配合醫(yī)師臨床工作，增加手術(shù)效果，展現(xiàn)微創(chuàng)特點(diǎn)，護(hù)理人員除掌握護(hù)理基本技能外，在護(hù)理工作中做好心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)腹腔引流的管理，可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。闌尾炎作為外科常見的急腹癥，是由多種因素導(dǎo)致的闌尾炎性病變，及時(shí)診治可使多數(shù)患者身體在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常狀態(tài)［7］。雖然腹腔鏡下闌尾周圍膿腫手術(shù)有一定難度，但如選擇病例得當(dāng)，術(shù)中操作小心仔細(xì)，術(shù)后精心護(hù)理仍能順利完成手術(shù)，提高手術(shù)成功率。本組病例均順利完成腹腔鏡下闌尾切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。

3．2 護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡下闌尾周圍膿腫手術(shù)中的作用 手術(shù)仍是治療闌尾周圍膿腫的的常用治療方案，選擇一些病程不長的患者采用腹腔鏡下完成手術(shù)是確實(shí)可行的治療方案，但為了減少的并發(fā)癥發(fā)生率，需要相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)配合，進(jìn)而提高手術(shù)的臨床療效。圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對腹腔鏡下闌尾周圍膿腫手術(shù)患者的療效，已得到國內(nèi)外大量相關(guān)文獻(xiàn)的證明。通過對本組患者治療過程中圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的觀察，護(hù)理工作對提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。同時(shí)說明圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果的重要作用。術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，可有效幫助患者及時(shí)準(zhǔn)確的解決問題。鐘臘梅等［8］研究得知，圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)是增強(qiáng)闌尾炎手術(shù)患者臨床療效的一項(xiàng)可行有效方案，在具體護(hù)理干預(yù)過程，需要嚴(yán)格注意每位患者手術(shù)前后的心理變化、體征變化及術(shù)后創(chuàng)面變化情況，盡可能做到恰當(dāng)及時(shí)的針對有效護(hù)理，減低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡下闌尾周圍膿腫切除術(shù)聯(lián)合合理的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)臨床療效顯著，利于患者早日恢復(fù)正常生活、工作和學(xué)習(xí)，具有積極影響意義，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，具有重要臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

［1］ Balique JG，Guinot R，Mondesert C，et al．Retrospective comparative study of 600 appendectomies carried cut by laparotomy(Mac Burney)or laparoscopy．A plea for laparoscopy［J］．Chirurgie，1993 －1994，119(9):504 －510．

［2］ D'Ambra L，Berti S，Bonfante P，et al．Laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis［J］．G Chir，2011，32(4):181 －184．

［3］ Shindholimath VV，Thinakaran K，Rao TN，et al．Laparoscopic management of appendicular mass［J］．J Minim Access Surg，2011，7(2):136 －140．

［4］ 華永萍，郁 蓉，丁小煜．腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后護(hù)理［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005，2(6):507．

［5］ Kargar S，Mirshamsi MH，Zare M，et al．Laparoscopic versus open appendectomy;which method to choose?A prospective randomized comparison［J］．Acta Med Iran，2011，49(6):352－356．

［6］ Ali SM，Hassanain M．Laparoscopic versus open appendectomy［J］．Saudi J Gastroenterol，2011，17(4):225 －226．

［7］ 丁菊翠．護(hù)理干預(yù)在闌尾炎圍手術(shù)期的應(yīng)用效果觀察［J］．醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，24(6):2740－2741．

［8］ 鐘臘梅，周桂春．循證護(hù)理在急性闌尾炎手術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，9(13):147 －148．