劉 曉 蹇 琳 劉杏娥 李 麗

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，湖北省武漢市 430022)

自2013年11月我院雜交手術(shù)室投入使用以來(lái)，心臟外科聯(lián)合介入科開(kāi)展了11例微創(chuàng)不停跳搭橋(MI-OPCABG)與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)、支架置入術(shù)(percutane-ous coronary intervention，PCI)聯(lián)合的一站式雜交手術(shù)(Hybrid procedure)?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 11例患者均為前降支病變較重不適合做介入冠脈支架置入術(shù)，非前降支適合做PCI的患者，其中男10例，女1例。年齡48～74歲。冠脈造影結(jié)果示:11例患者中前降支近中段閉塞性病變2例，前降支中段或多段狹窄超過(guò)75%的9例。11例患者回旋支或右冠狀動(dòng)脈均有局限性狹窄。

1．2 手術(shù)方法 患者在全身麻醉下取平臥位，左側(cè)胸背部墊高30°，左側(cè)上肢屈肘上舉并妥善固定。在左胸第四肋間前外側(cè)切開(kāi)10 cm小切口，探查游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，在非體外循環(huán)心臟不停跳的情況下將左乳內(nèi)動(dòng)脈與冠脈前降支直接吻合，開(kāi)放乳內(nèi)動(dòng)脈血管夾，用超聲血流儀測(cè)量乳內(nèi)動(dòng)脈橋管的血流量。胸腔止血后，放置引流管，關(guān)胸。然后由介入科醫(yī)生經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，在指引導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，置入PCI導(dǎo)管注入造影劑，進(jìn)行冠脈造影，在影像指示下使用球囊預(yù)擴(kuò)張靶血管，根據(jù)患者的情況行回旋支或右冠狀動(dòng)脈的支架置入術(shù)。

1．3 結(jié)果 11例患者手術(shù)順利完成。術(shù)中平均出血量120 mL，11例患者均安全返回心外ICU病房，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備

2．1．1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前訪視評(píng)估患者的一般情況，心、肺功能受損情況。評(píng)估患者的既往史和藥物過(guò)敏史，有無(wú)合并糖尿病。評(píng)估患者冠脈造影檢查結(jié)果，明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程度。熱情地向患者做術(shù)前宣教，做好與患者的溝通，避免患者精神過(guò)度緊張，認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)患者訪視單。評(píng)估患者的皮膚情況，根據(jù)3S壓瘡評(píng)估表做好壓瘡評(píng)估。了解手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，提前做好準(zhǔn)備。

2．1．2 物品準(zhǔn)備 常規(guī)成人心外開(kāi)胸器械、冠脈搭橋顯微器械、菲林微創(chuàng)搭橋器械和微創(chuàng)乳內(nèi)拉鉤、腔鏡顯微器械、腔鏡大小銀夾鉗及銀夾、心臟固定器、冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流栓(shunt)、二氧化碳吹氣管、血管彈力阻斷帶、血液回收裝置及管道、7-0或8-0的prolene血管無(wú)損傷縫線、高頻電刀及長(zhǎng)刀頭、1-0、4-0可吸收縫線、關(guān)胸線等。護(hù)固萊士生物膠2盒、37℃ ～40℃溫鹽水1～2瓶，威視派克或碘克沙醇造影劑、靜脈切開(kāi)包、造影穿刺包、各種導(dǎo)管等。

2．1．3 手術(shù)間的準(zhǔn)備 由于本手術(shù)需要在雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，該手術(shù)間為百級(jí)層流潔凈手術(shù)室。溫度22℃ ～24℃、濕度40% ～60%。具有移動(dòng)式數(shù)字減影血管造影(DSA)設(shè)備、LED手術(shù)照明燈、適合透視和可移動(dòng)的介入手術(shù)床、吊臂式影像成像技術(shù)平臺(tái)、顯示器、高壓注射器、高頻電刀、吸引器、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、體外循環(huán)機(jī)、ECMO機(jī)、除顫儀、自體血回輸機(jī)、水溫毯、空氣升溫毯恒溫箱等大量的設(shè)備。術(shù)前先調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫濕度和層流自?xún)粝到y(tǒng)、設(shè)定好儀器設(shè)備的參數(shù)處于功能狀態(tài)。

2．2 手術(shù)配合

2．2．1 巡回配合 ①手術(shù)安全核查和心理護(hù)理:熱情接待患者入手術(shù)室，并認(rèn)真執(zhí)行三方手術(shù)安全核查制度。做好與患者的溝通，緩解其緊張情緒。使用空氣升溫毯，為患者做好保暖。②建立動(dòng)靜脈通路:妥善固定患者。選擇雙上肢建立兩條靜脈通道，協(xié)助麻醉師做好右橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓和頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，全麻插管后留置導(dǎo)尿管。③皮膚護(hù)理:為患者骶尾部、肩胛下墊壓瘡貼。選擇合適的部位粘貼好高頻電刀負(fù)極板和體外除顫儀的電極板。在醫(yī)生消毒鋪巾時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)電極板不被消毒液浸濕，防止皮膚被電刀灼傷。④手術(shù)物品核查:與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上的器械和物品，完善各項(xiàng)護(hù)理記錄單。⑤體位護(hù)理:患者取平臥位，左側(cè)背部縱向墊高30°，左上肢屈肘妥善固定。上臂與軀干垂直上舉，不可上揚(yáng)超過(guò)90°，避免臂叢神經(jīng)的過(guò)度牽拉。膝關(guān)節(jié)下墊軟枕。⑥調(diào)節(jié)儀器參數(shù):協(xié)助手術(shù)醫(yī)生帶好頭燈，并連接好各儀器導(dǎo)線。醫(yī)生取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)及時(shí)將高頻電刀的電切與電凝參數(shù)調(diào)小至30 W左右，避免電刀功率過(guò)大，損傷血管，并將手術(shù)床調(diào)至右傾30°，利于手術(shù)野的暴露。⑦病情觀察:術(shù)中密切觀察心電圖和心律、血壓、尿量和手術(shù)進(jìn)展等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告給手術(shù)醫(yī)生。⑧用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑術(shù)前使用地塞米松、抗生素。在醫(yī)生取好乳內(nèi)動(dòng)脈后靜脈推注肝素鈉，一般按照1．75 mg/kg(半量肝素)肝素化，使激活全血凝固時(shí)間維持在280～300 s。術(shù)中配置好合貝爽和前列地爾交給麻醉師靜脈泵入。冠脈搭橋完畢后按照1∶1．5的比例使用魚(yú)精蛋白中和肝素的抗凝血作用，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血。⑨PCI的配合:備好造影穿刺包、造影劑、和空針6～8副，8 000 U肝素鈉靜脈推注。協(xié)助醫(yī)生穿好鉛衣、鉛帽、手術(shù)衣。手術(shù)床上好防護(hù)鉛板，DSA機(jī)頭套好無(wú)菌保護(hù)套。做好防輻射工作。手術(shù)結(jié)束后協(xié)助醫(yī)生做好股動(dòng)脈穿刺部位的加壓包扎，避免穿刺部位出現(xiàn)血腫。注意觀察穿刺側(cè)肢體的血運(yùn)，加壓帶要松緊適宜。

2．2．2 洗手配合 ①提前30 min上臺(tái)，檢查好手術(shù)器械的完整性，并與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械。與巡回護(hù)士配合備好手術(shù)臺(tái)上所需藥物，2%利多卡因一支加10 mL生理鹽水稀釋?zhuān)?0 mL空針抽吸備用，治療碗盛裝生理鹽水400 mL加入一支肝素和二支罌粟堿備用，預(yù)防血管痙攣和抗凝血作用。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。消毒范圍上自下頜，下至雙踝關(guān)節(jié)，兩側(cè)過(guò)腋后線，鋪巾時(shí)預(yù)留出右橈動(dòng)脈或右股動(dòng)脈處備用。②左胸第四肋間前外側(cè)切開(kāi)皮膚，準(zhǔn)備好菲林微創(chuàng)乳內(nèi)拉鉤撐開(kāi)肋骨。遞無(wú)損傷鑷，長(zhǎng)電刀頭，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈。準(zhǔn)備長(zhǎng)銀夾鉗鉗夾止血。乳內(nèi)動(dòng)脈游離至足夠長(zhǎng)度，待巡回護(hù)士靜脈推注肝素鈉全身肝素化后，切斷乳內(nèi)動(dòng)脈，斷端用肝素、罌粟堿鹽水噴灑沖洗，預(yù)防乳內(nèi)動(dòng)脈痙攣和血栓形成。③遞微創(chuàng)肋骨撐開(kāi)器，撐開(kāi)肋骨。膈神經(jīng)前2～3 cm處切開(kāi)心包，準(zhǔn)備2-0滌綸縫線懸吊心包，探查前降支的走行和病變。④準(zhǔn)備心臟固定器固定前降支冠脈，準(zhǔn)備冠脈圓刀和尖刀，切開(kāi)冠狀動(dòng)脈，準(zhǔn)備向前剪和回頭剪延長(zhǎng)切口。備探條探查冠脈遠(yuǎn)端。放置冠狀動(dòng)脈分流器，遞腔鏡針持和7-0或8-0的prolene線將左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支冠脈行端側(cè)連續(xù)縫合。打結(jié)前取出冠脈分流器。⑤用超聲血流儀測(cè)量橋管的流速。徹底止血后，放置胸腔引流管，與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)器械，關(guān)閉胸腔切口。⑥將手術(shù)器械保持無(wú)菌狀態(tài)至介入手術(shù)結(jié)束，以備介入手術(shù)中出現(xiàn)意外時(shí)，緊急開(kāi)胸。

3 討論

近年來(lái)我院心臟外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展主要體現(xiàn)在非體外循環(huán)(off-pump)技術(shù)、腔鏡技術(shù)、微小切口(MICS)的使用、雜交技術(shù)(Hybird)的使用以及達(dá)機(jī)芬奇機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展。冠狀動(dòng)脈多支復(fù)雜病變是冠心病治療的難題。冠狀動(dòng)脈搭橋常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)由于創(chuàng)傷大、體外循環(huán)導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)、術(shù)后的肺損傷和神經(jīng)障礙等缺點(diǎn)，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展解決了這一系列問(wèn)題。

3．1 術(shù)式優(yōu)點(diǎn) 小切口不停跳冠脈搭橋術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但只適合單支冠脈病變的患者，無(wú)法解決冠脈的多支病變，有一定的局限性。在微創(chuàng)小切口非體外循環(huán)下對(duì)病變左前降支外科搭橋，同時(shí)利用介入技術(shù)對(duì)其他血管行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入的一站式雜交手術(shù)，可以解決左前降支病變較重不適合做冠脈支架置入的問(wèn)題，而非前降支適合做冠脈支架置入的多支病變患者，而且臨床療效好，使患者真正受益［1，2］。Hybrid技術(shù)結(jié)合微小切口(MICS)和介入治療的優(yōu)點(diǎn)，在微創(chuàng)條件下既保證了左前降支的遠(yuǎn)期通暢率，又達(dá)到了完全再血管化，使療效達(dá)到了最大化。［1～3］

3．2 注意事項(xiàng) 術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前訪視和宣教，了解患者的心理狀態(tài)，給予其心理護(hù)理，緩解緊張情緒。護(hù)士與醫(yī)生做好溝通，提前做好術(shù)前準(zhǔn)備。該手術(shù)需要在DSA手術(shù)間進(jìn)行，需要心臟外科醫(yī)生與介入科醫(yī)生的相互協(xié)作才能完成。由于手術(shù)室內(nèi)有大量設(shè)備，參加手術(shù)人員多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，巡回護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)監(jiān)督參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作，控制參觀的人數(shù)，防止術(shù)后感染的發(fā)生［4，5］。

3．3 操作要點(diǎn) 術(shù)前使用空氣升溫毯，術(shù)中使用水溫毯，調(diào)節(jié)好手術(shù)室的溫度，做好患者的保暖。術(shù)中沖洗液使用37℃～40℃溫鹽水等措施能有效防止術(shù)后患者低體溫的發(fā)生，降低術(shù)后感染率、增加患者舒適感和滿意度［6］。該手術(shù)從患者入手術(shù)室準(zhǔn)備到手術(shù)結(jié)束時(shí)間會(huì)超過(guò)4 h，巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)該根據(jù)3M評(píng)估表做好患者術(shù)前皮膚情況的評(píng)估。為患者骨突處貼上壓瘡貼保護(hù)患者的皮膚，保持手術(shù)床單的干燥、平整，避免壓瘡［7］。在行冠狀動(dòng)脈支架置入治療時(shí)應(yīng)使用防護(hù)具保護(hù)好患者的甲狀腺，準(zhǔn)備好足夠的鉛衣和鉛帽，上好手術(shù)床的防護(hù)鉛板，做好患者和醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)，避免輻射傷害。手術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)該準(zhǔn)備好胸骨鋸，以備術(shù)中出現(xiàn)心律失常藥物無(wú)法控制或介入治療時(shí)冠脈破裂等意外情況發(fā)生時(shí)，需緊急開(kāi)胸，建立體外循環(huán)［8］。手術(shù)中既使用普通開(kāi)胸器械，又需要微創(chuàng)手術(shù)器械和冠脈搭橋的顯微器械，所使用器械較多，器械護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟悉微創(chuàng)手術(shù)的器械的使用方法，了解手術(shù)的步驟。

綜上所述，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)中做到思維清晰敏捷，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械，管理好手術(shù)臺(tái)上的器械和用物。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的手術(shù)配合是縮短手術(shù)時(shí)間和手術(shù)順利進(jìn)行的保證。

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