茅付勇

(江蘇省大豐市中醫(yī)院外一科，大豐市 224100)

近年來腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的膽管損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)有所下降，但常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)造成的醫(yī)源性膽管損傷仍存在。我院自2011年6月至2014年12月在處理25例復(fù)雜性膽囊疾病時(shí)，采取了三孔腹腔鏡順逆行結(jié)合法切除膽囊，術(shù)后均未發(fā)生膽管橫斷傷、膽管缺損傷、膽管撕裂傷、膽管壁電灼傷、膽漏、膽道狹窄等膽道系統(tǒng)損傷及血管系統(tǒng)損傷的并發(fā)癥，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 25例膽囊疾病患者中男性10例，女性15例，年齡20～79歲，平均51歲，其中膽囊三角膽管、血管變異3例，膽囊結(jié)石膽囊炎亞急性期三角區(qū)水腫粘連、解剖嚴(yán)重模糊不清15例，急性膽囊炎結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征者7例。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)使用30度 wolf腹腔鏡和stryker1288高清顯像系統(tǒng)進(jìn)行，患者均術(shù)前禁飲禁食，術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，清潔臍部，一般無(wú)需置胃管，常規(guī)保留導(dǎo)尿，備常規(guī)手術(shù)器械及設(shè)備，常規(guī)手術(shù)安全評(píng)估核查。全部采用氣管內(nèi)插管，靜脈及呼吸道給藥的復(fù)合全身麻醉，要求腹肌高度松弛，患者不能煩躁。麻醉成功后進(jìn)行如下基本步驟:①建立氣腹:布巾鉗提起臍部上緣兩側(cè)腹壁，尖刀片取繞臍上弧線切口長(zhǎng)約1 cm，用veress氣腹針垂直穿刺兩次落空感，注水證實(shí)氣腹針位于腹腔內(nèi)，接充氣至腹腔內(nèi)CO2壓力為12 mmHg。常規(guī)三孔法:臍部放置10 mm tracar并置入觀察鏡，其余兩孔在腹腔鏡直視下穿入tracar，分別是10 mm tracar于劍突下稍偏右位置穿入，注意盡量從肝圓韌帶右側(cè)進(jìn)入腹腔，5 mm tracar于右鎖骨中線和肋緣交界處偏右位置穿入腹腔。調(diào)整手術(shù)床為頭高足低右側(cè)抬高位，有利于手術(shù)野暴露。②腹腔探查、顯露Calot三角區(qū):術(shù)者站于患者身體左側(cè)位，左手持分離鉗，自右肋緣下5 mm tracar進(jìn)入腹腔，提起膽囊底部或體部往右上方向推移，遇有大網(wǎng)膜或腸管等粘連，可右手持分離鉗或電鉤進(jìn)行分離，注意勿損傷腸管(特別是不在意的熱損傷)，盡量完整顯露膽囊壺腹、膽囊頸及整個(gè)Calot三角區(qū)。③順行解剖Calot三角區(qū)與逆行剝離膽囊相結(jié)合:充分暴露后，用電凝鉤解剖膽囊三角兩側(cè)漿膜，用分離鉗順管道方向分離三角區(qū)脂肪結(jié)締組織，動(dòng)作要輕柔，注意避免膽管損傷或出血，遇到急性或亞急性炎癥期膽囊三角區(qū)水腫粘連等使術(shù)中解剖不清或膽囊三角血管膽囊管與肝管、肝總管、膽總管之間解剖變異者，膽管不易辨認(rèn)時(shí)先暫停三角區(qū)的解剖，把視野轉(zhuǎn)向膽囊底部，距肝面約0．5 cm切開膽囊壁底部漿膜層，找到剝離間隙后，沿膽囊床用電凝鉤的電凝逐步將膽囊自膽囊窩游離至膽囊三角，仔細(xì)解剖三角區(qū)往往能明確血管、膽囊管、肝總管、膽總管之間的關(guān)系，再常規(guī)離斷膽囊管及膽囊血管。如果患者因膽囊頸部結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征或長(zhǎng)期反復(fù)炎癥致三角區(qū)粘連硬化纖維化，Calot三角區(qū)膽管血管無(wú)法解剖出來的，可在靠近膽囊頸部前壁嵌頓結(jié)石的表面切開膽囊壁，取出膽囊內(nèi)結(jié)石吸出膽汁，再進(jìn)行分離，部分病人可解剖出膽囊管血管。仍然不清楚者不必勉強(qiáng)分離，可在鏡下行膽囊部分切除［1，2］，殘端黏膜電灼后縫合創(chuàng)面噴涂止血膠。膽囊和結(jié)石標(biāo)本自劍突下戳孔取出。④檢查和必要的腹腔沖洗、引流:檢查術(shù)野清楚，手術(shù)順利的可不放引流，膽囊大部分切除或粘連水腫嚴(yán)重的建議放置引流。結(jié)束前再次檢查術(shù)野及各穿刺孔有無(wú)膽漏及出血。

2 結(jié)果

25例患者均采用三孔腹腔鏡順逆行結(jié)合法完成手術(shù)，其中2例因膽囊壁硬化三角區(qū)粘連纖維化解剖模糊不清，采取了腹腔鏡下膽囊大部分切除，其余患者均完整切除膽囊。25例手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無(wú)阻塞性黃疸、膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)次日下床活動(dòng)，5 d后康復(fù)出院。

3 討論

自1987年法國(guó)醫(yī)生Mouret首次開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，由于該手術(shù)省去了開關(guān)腹的步驟，腹部皮膚和肌肉層得到了最大限度的保護(hù)，深部手術(shù)視野的暴露也變得容易，術(shù)后切口疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)使腹腔鏡膽囊切除術(shù)迅速在全世界興起并取代了傳統(tǒng)手術(shù)，成為膽囊切除術(shù)的首選［3］。

隨著腹腔鏡手術(shù)的開展和普及，加之膽囊疾病的發(fā)病率高，手術(shù)數(shù)量的增加，一方面手術(shù)醫(yī)生積累了豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，另一方面腹腔鏡手術(shù)造成的各種并發(fā)癥也隨之增多，有的患者因此需要再次手術(shù)甚至反復(fù)手術(shù)，更有造成患者死亡的慘痛后果。

常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是采取先暴露解剖Calota三角區(qū)，抓鉗提起膽囊壺腹部或膽囊頸部后電凝鉤解剖膽囊三角兩側(cè)漿膜，然后分離鉗順管道方向分離三角區(qū)脂肪結(jié)締組織，解剖出膽囊動(dòng)脈、膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊壺腹部即“三管一壺”，看清膽囊管匯入膽總管交匯處再斷管。為預(yù)防膽管系統(tǒng)損傷的常規(guī)步驟，然后提起膽囊頸部上翻，將膽囊從頸部至底部從膽囊床剝離。但術(shù)者往往會(huì)遇到膽囊急性炎癥期膽囊三角區(qū)粘連水腫，甚至膽囊頸部結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征等，使術(shù)中解剖不清，膽管不易辨認(rèn)。膽囊管與肝管、肝總管、膽總管之間解剖變異的患者，如果還堅(jiān)持上述方法，不但手術(shù)艱難、耗時(shí)長(zhǎng)而且極易造成膽管血管的損傷，給患者帶來災(zāi)難性后果。此時(shí)采取三孔腹腔鏡順逆行結(jié)合法往往能起到較好作用。大體分三種情況:①病理性因素:進(jìn)鏡后發(fā)現(xiàn)膽囊尤其是膽囊三角的炎癥水腫粘連嚴(yán)重，膽總管走形不能清楚顯露者，分離鉗稍加分離三角區(qū)不能理出頭緒的，應(yīng)先放下該區(qū)域毫無(wú)把握還又有損傷管道系統(tǒng)的操作，先從膽囊底部開始解剖，參考開放手術(shù)逆行切除膽囊的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，先用電凝鉤逆行將膽囊從膽囊床剝離，再分離解剖三角區(qū)的血管、膽管系統(tǒng)，粘連嚴(yán)重時(shí)不必追求膽囊管殘端距膽總管0．5 cm而增加膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)［4］。如果三角區(qū)粘連嚴(yán)重，纖維增生無(wú)法分離或結(jié)石嵌頓，也可行膽囊大部分切除［5］，去除膽囊內(nèi)結(jié)石，殘端黏膜電灼后縫合，創(chuàng)面噴涂止血膠。適時(shí)中轉(zhuǎn)是明智選擇，也是腹腔鏡醫(yī)生心理成熟的體現(xiàn)［6］。②解剖變異性因素:進(jìn)鏡后發(fā)現(xiàn)膽囊三角的解剖尚清楚，粘連也不是很嚴(yán)重，分離膽囊三角的漿膜層及脂肪組織尚順利，但是不能很明確膽囊管與膽總管的關(guān)系，甚至分離出“多余”的管道。這時(shí)不能輕易匆忙斷管，建議采用順逆行結(jié)合法，暫時(shí)放下三角區(qū)的操作，從膽囊底部逆行自膽囊床剝離膽囊，當(dāng)僅剩管道系統(tǒng)相連時(shí)，術(shù)者才能準(zhǔn)確分辨變異管道，避免損傷［7］。③其他情況:當(dāng)手術(shù)過程中解剖膽囊三角出現(xiàn)出血，止血后擔(dān)心是否已造成膽管系統(tǒng)副損傷者，可暫停處理三角區(qū)，先行膽囊逆行剝離可明確有無(wú)損傷，如有損傷此法可避免損傷進(jìn)一步加重。另外對(duì)剛開展腹腔鏡膽囊手術(shù)者，由于開始時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)膽管血管可能存在的變異應(yīng)變能力差，為了最大程度避免損傷也可采取此順逆行結(jié)合法。

一旦術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，先行ERCP檢查［8］，利用膽管逆行造影了解膽管損傷的部位和程度，發(fā)現(xiàn)僅為膽管壁微小損傷引起的膽漏，先用ERCP膽管引流［9］，必要時(shí)輔以經(jīng)皮穿刺置管腹腔引流，一部分膽管狹窄或膽漏患者能通過ERCP手段避免二次手術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管橫斷傷的，沒有足夠的腹腔鏡膽管修補(bǔ)基本功和豐富的腹腔鏡修補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)，一般建議立即中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行手術(shù)探查膽管橫斷傷的情況，探查沒有發(fā)現(xiàn)膽管組織的缺失和電凝傷，應(yīng)考慮做斷端膽總管吻合放置T形管做內(nèi)引流支撐，術(shù)中不要過多進(jìn)行損傷膽管壁的游離，以免造成管壁缺血使吻合口愈合受到影響。另外，注意放置的T管應(yīng)大小合適，放置時(shí)間為一年左右。如膽管缺損傷應(yīng)警惕腹腔鏡手術(shù)引起的膽管缺損大多為高位，有的甚至在肝管分叉部以上被切斷，發(fā)現(xiàn)此種損傷應(yīng)立刻中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，擴(kuò)大切口、充分進(jìn)行肝門部的暴露，找齊縮在肝門的斷端膽管后置入引流膽汁的導(dǎo)管至腹腔外，一般不宜立即做吻合，一期手術(shù)因?yàn)槟懝懿淮忠约笆中g(shù)者經(jīng)驗(yàn)的原因，發(fā)生吻合狹窄和其他并發(fā)癥的可能性大。一般要到半年左右等患者全身情況改善，充分準(zhǔn)備后再行膽管的Roux-en-Y空腸吻合術(shù)比較好［10］。

總之，在遇到患者膽囊三角膽管、血管變異，急性亞急性期膽囊三角水腫粘連嚴(yán)重解剖模糊不清、結(jié)石嵌頓、特別是Mirizzi綜合征者，常規(guī)順行切除的方法很容易損傷膽管系統(tǒng)，這時(shí)采取三孔腹腔鏡順逆行結(jié)合法切除膽囊可以最大程度的保證手術(shù)的安全順利完成，是常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)方法的重要補(bǔ)充。

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