068350，河北省承德市豐寧滿族自治縣醫(yī)院

以肢體活動(dòng)障礙為主訴的主動(dòng)脈夾層誤診誤治1例

楊樹軍

068350，河北省承德市豐寧滿族自治縣醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；誤診；誤治

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R540.4

主動(dòng)脈夾層是心血管內(nèi)科的災(zāi)難性危重急癥[1]，常表現(xiàn)為典型的突發(fā)性劇烈胸痛，也可以表現(xiàn)為不典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、痙攣性腹部疼痛或背部疼痛等[2]，病死率極高。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有些病例極容易被局部體征掩蓋而誤診，導(dǎo)致治療上原則性錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重后果。我院收治以肢體活動(dòng)障礙為主訴的主動(dòng)脈夾層患者1例。

1病例報(bào)告

患者，男，55歲，主因頸項(xiàng)僵痛6 h，間斷發(fā)作左下肢無力2.5 h,于2014-04-19 15：00許來我院就診。既往高血壓病史10余年，具體血壓情況敘述不清。慢性淺表性胃炎病史2年。于當(dāng)日12：00許無明確誘因突發(fā)后頸項(xiàng)僵痛，面色蒼黃，大汗，無胸痛、氣短，無惡心、嘔吐，無視物不清，無黑矇及意識(shí)不清，可獨(dú)立行走，無行走偏斜，無言語不清，休息后癥狀減輕，頸痛緩解。為求明確診治來我院，來院途中無不適。于15：20去CT室檢查時(shí)，突發(fā)左側(cè)肢體無力，尤以左下肢無力明顯，獨(dú)立行走困難，伴肢體麻木感，急行頭顱CT檢查未見明顯異常，電解質(zhì)檢查示K+3.43 mmol/L，給予靜脈及口服補(bǔ)鉀治療，治療中患者左下肢無力逐漸改善，約1 h后左側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常。于17：00再次發(fā)作左側(cè)肢體無力，肌力Ⅲ級(jí)，持續(xù)約10 min后無力再次改善。于18：00收住院。入院時(shí)查體：血壓130/80 mmHg, 嗜睡，精神萎靡，言語清晰流利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼球活動(dòng)自如，口角無偏斜，伸舌居中，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率56次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查：頭顱CT示未見明顯異常。電解質(zhì)示K+3.43 mmol/L, Na+139.5 mmol/L, Cl-105.3 mmol/L, 二氧化碳結(jié)合率20.50 mmol/L。心電圖示竇性心動(dòng)過緩。診斷：短暫性腦缺血發(fā)作。

于入院當(dāng)晚20：00突發(fā)煩躁不安，伴大汗，言語不清，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈。查體：血壓140/80 mmHg,部分運(yùn)動(dòng)性失語，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)病理征陽性，左側(cè)病理征未引出。急查快速血糖 6.3 mmol/L，急診九項(xiàng)檢查示血糖7.27 mmol/L, 余均正常范圍。心電圖檢查示竇性心動(dòng)過緩。復(fù)查頭顱CT未見異常。NISS評(píng)分14分。經(jīng)家屬同意并簽字后，于21：00給予尿激酶溶栓治療，溶栓過程順利，病情較前無加重。溶栓后患者仍處嗜睡狀態(tài)，查體合作，部分性運(yùn)動(dòng)性失語，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅰ級(jí)，左側(cè)病理征未引出。NISS評(píng)分11分。 患者夜間病情平穩(wěn)，綜合監(jiān)護(hù)顯示心率持續(xù)波動(dòng)于36～60次/min，血壓(140～150/50～80)mmHg?；颊哂?014-04-20 上午9：10突發(fā)意識(shí)喪失，自主呼吸消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出，血氧測(cè)不出，雙側(cè)瞳孔散大直徑約6.0 mm，對(duì)光反射消失。立即給予胸外按壓、氣管插管等搶救治療。患者于10：20因搶救無效宣布臨床死亡。因家屬對(duì)治療不滿意，于2014-04-21進(jìn)行尸檢，確定為主動(dòng)脈夾層破裂，累及頭臂干動(dòng)脈。

2討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液進(jìn)入血管壁中層,將內(nèi)膜與中層分開，或中層先有出血形成血腫，然后破入主動(dòng)脈腔內(nèi)造成的一種嚴(yán)重的心血管急癥[3]。影像學(xué)上分為主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁間血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍[4]。目前認(rèn)為，本病的基礎(chǔ)病理變化是遺傳或代謝異常導(dǎo)致的主動(dòng)脈中層囊樣退行性變，部分患者為伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和增齡為其促發(fā)因素[1]。疼痛是最常見的癥狀,突發(fā)的嚴(yán)重的胸痛、背痛是急性主動(dòng)脈夾層的特征性表現(xiàn)，90%以上的急性主動(dòng)脈夾層患者在就診時(shí)主訴嚴(yán)重疼痛[5]，且疼痛一開始即達(dá)高峰，呈持續(xù)、不能耐受的撕裂樣劇痛；其次是器官受累的表現(xiàn)，常見受累器官是心臟和神經(jīng)系統(tǒng)，心臟受累可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心力衰竭、心肌梗死、心包壓塞的表現(xiàn)，可同時(shí)伴有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱、血壓改變等表現(xiàn)，尤以雙上肢血壓不一致最有意義。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括腦缺血、卒中、脊髓缺血及周圍神經(jīng)損害等[5]。主動(dòng)脈夾層的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是因頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、脊髓動(dòng)脈或周圍神經(jīng)的滋養(yǎng)動(dòng)脈狹窄或閉塞或是由于低血壓及相應(yīng)顱內(nèi)動(dòng)脈灌注不足所致[6]。還有部分病例因夾層的起源，夾層的血腫壓迫組織及影響主動(dòng)脈的分支不同，致使臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，表現(xiàn)為呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)癥狀或多系統(tǒng)同時(shí)受累。心臟超聲心動(dòng)圖對(duì)其有提示意義，甚至可以確診。CT血管造影為其確診手段。本例比較特殊，僅在病初有一過性輕微疼痛，而以肢體活動(dòng)不利為主訴就診。分析原因：胸痛輕微可能為主動(dòng)脈夾層形成緩慢，血管壁伸縮不大，主動(dòng)脈神經(jīng)支配的血管外膜沒有受累等；肢體活動(dòng)不利是因夾層累及右頭臂干動(dòng)脈，致右側(cè)大腦半球缺血，發(fā)生缺血性腦卒中，從而導(dǎo)致左側(cè)肢體活動(dòng)障礙。

本例誤診原因：(1)診斷思路狹隘，對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷缺乏警惕性[7]；(2)對(duì)主動(dòng)脈夾層錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，收集資料不全面，體格檢查不細(xì)致，未測(cè)量雙上肢血壓，出現(xiàn)某系統(tǒng)癥狀不加分析就片面地認(rèn)為是某系統(tǒng)疾??；(3)未能正確運(yùn)用輔助檢查手段，如在溶栓開始之前做床旁超聲心動(dòng)圖，可能就會(huì)出現(xiàn)較好的結(jié)果；(4)忽視某些具有提示意義的癥狀，未能很好地運(yùn)用一元論解釋疾病的全過程，未做好鑒別診斷。本例在開始發(fā)病時(shí)有頸部僵痛癥狀，且無吸煙飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病等腦梗死的易發(fā)因素，應(yīng)想到主動(dòng)脈夾層的可能。

為減少和避免誤診，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)主動(dòng)脈夾層認(rèn)知的培訓(xùn)，熟練掌握其病理生理改變特點(diǎn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕性[8]。另外，仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行體格檢查，測(cè)量雙上肢血壓，做必要的輔助檢查，開拓視野，拓寬思路，從病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果全面分析，有助于做出正確的診斷。在做出可出現(xiàn)嚴(yán)重后果的治療之前，要確診或排除某些疾病的診斷，在未確診或排除診斷之前，做中性治療，不能貿(mào)然行事，否則將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本例就因未明確診斷而貿(mào)然溶栓致患者死亡。除出現(xiàn)典型的主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)外，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)，也要想到主動(dòng)脈夾層：(1)突發(fā)腦血管疾病，但臨床沒有腦血管病常見危險(xiǎn)因素，活動(dòng)中起病，伴或不伴胸痛時(shí)[9]；(2)懷疑心肌梗死，但癥狀不典型且心電圖沒有動(dòng)態(tài)演變時(shí)；(3)突然出現(xiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全，心力衰竭，而且心力衰竭不斷加重；(4)有休克、虛脫表現(xiàn)，但血壓下降不明顯，甚至升高時(shí)[10，11]；(5)突然出現(xiàn)暈厥伴休克或心包壓塞表現(xiàn)時(shí)，要想到主動(dòng)脈夾層破裂可能；(6)突然出現(xiàn)多系統(tǒng)損害時(shí)，或病情復(fù)雜，不能用單純某一系統(tǒng)疾病解釋時(shí)。

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(2014-08-06收稿2014-12-15修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

作者簡(jiǎn)介：楊樹軍，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:943056146@qq.com