嚴重低鉀血癥致頑固性心室顫動1例的急救與護理

陳海松1，封秀琴2

(1.平陽縣人民醫(yī)院，浙江平陽325400；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：低鉀血癥；心室顫動,頑固性；急救；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.031

低鉀血癥在臨床上較為常見，經(jīng)高濃度補鉀效果較好。但低鉀特別是嚴重低鉀血癥或重度低鉀血癥(血鉀低于2.5 mmol/L)[1]常引起反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速及心室顫動，常危及生命。在心室顫動或無脈性室性心動過速的搶救過程中，連續(xù)3次高能量電除顫治療均告失敗，即可定義為頑固性心室顫動[2]。2013年7月，平陽縣人民醫(yī)院急診科收治1例因低鉀血癥致頑固性心室顫動患者，經(jīng)及時反復(fù)電擊除顫、快速安全補鉀等治療和護理，取得良好的效果，現(xiàn)將急救與護理報告如下。

1病例簡介

患者，男，31歲。因頻繁嘔吐伴四肢乏力2 d于2013年7月8日16∶30來院就診，醫(yī)生擬診“急性腸胃炎”收治。入院查體：體溫38.2℃，血壓157/84 mmHg，心率56次/min，律齊，腹脹，聽診腸鳴音未及，床邊心電圖顯示竇性心律、U波增高、S-T段下移、Q-R間期延長、T波倒置。給予臥床休息、建立靜脈通路、持續(xù)心電監(jiān)護、補鉀、輸液等治療，患者于16 min后突然出現(xiàn)抽搐，呼之不應(yīng)，呼吸微弱，頸動脈搏動不能觸及，心電監(jiān)護顯示心室顫動，當(dāng)班護士立即開始胸外按壓并呼救，15 s后除顫儀到位，立即進行150 J非同步雙相波電擊除顫1次，轉(zhuǎn)為竇性心律，持續(xù)約20 s后再次轉(zhuǎn)為心室顫動，改為200 J電擊除顫1次并予腎上腺素1 mg靜脈注射；16∶53急診實驗室檢查：血鉀1.47 mmol/L，肌酸激酶(CK)449 U/L,肌酸激酶同工酶(CKMB )126 U/L；此后患者反復(fù)出現(xiàn)心室顫動3次，予200 J非同步電擊除顫3次，并使用腎上腺素1 mg 每3~5 min靜脈注射，遵醫(yī)囑靜脈注射胺碘酮300 mg，10% 氯化鉀15 ml加等滲鹽水35 ml微泵50 ml/h經(jīng)中心靜脈輸入補鉀，等滲鹽水500 ml加10%氯化鉀15 ml經(jīng)貴要靜脈靜脈滴注。搶救持續(xù)17 min，17∶03心電監(jiān)護顯示竇性心律，心率 95次/min，患者意識轉(zhuǎn)清。17∶05急查血清鉀濃度1.67 mmol/L。心電監(jiān)護下繼續(xù)以10%氯化鉀15 ml加等滲鹽水35 ml微泵50 ml/h補鉀。18∶05復(fù)查血清鉀濃度達2.75 mmol/L，心率70～90次/min，竇性心律，未再發(fā)生心律失常。即轉(zhuǎn)EICU進一步加強治療，患者住院7 d后，測血鉀濃度3.9 mmol/L，心電圖顯示竇性心律，予出院。

2急救與護理

2.1盡早電除顫心室顫動是最為嚴重和致命的快速惡性心律失常之一，也是心源性猝死的最常見原因，其最有效的搶救措施是盡快實施電除顫。近幾年來大量的臨床經(jīng)驗表明，每延遲電除顫1 min，其病死率將增加7%~10%[3]。本例患者于16∶46出現(xiàn)心室顫動，15 s后立即予雙相波150 J非同步直流電擊除顫，恢復(fù)竇性心律，持續(xù)20 s后再次出現(xiàn)心室顫動，改為雙向波200 J非同步直流電擊除顫，在搶救的17 min內(nèi)，先后電擊除顫5次，患者意識轉(zhuǎn)清，恢復(fù)竇性心律，未再發(fā)生心律失常。

2.2病情觀察低鉀血癥對心肌、橫紋肌等電興奮組織的應(yīng)激性有著重要的影響。當(dāng)血清鉀降至2.5 mmol/L以下容易產(chǎn)生諸如室性早搏、室性心動過速、心室顫動等嚴重癥狀；還可影響神經(jīng)肌肉、腎臟、胃腸道等系統(tǒng)功能，出現(xiàn)呼吸肌麻痹時可危及生命[4]。因此，要加強病情觀察,嚴密進行心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓及心電圖變化，尤其是QRS波群形態(tài)的變化；準確監(jiān)測尿量和腎功能，每小時計算尿量1次；患者即使無明顯呼吸肌受累表現(xiàn)，也應(yīng)給予有效的呼吸道保護，密切觀察呼吸及脈搏氧飽和度情況。本例患者入院時表現(xiàn)為四肢乏力,肌力Ⅳ級，床邊心電圖顯示為竇性心律、U 波增高、S-T段下移、Q- R間期延長、T波倒置,提示有低鉀；在入院后33 min內(nèi)發(fā)生心室顫動5次，經(jīng)對癥救治后轉(zhuǎn)為竇性心律，患者意識轉(zhuǎn)清，血鉀濃度達到2.75 mmol/L，肌力Ⅴ級，床邊心電圖復(fù)查為竇性心律、心肌缺血性改變、T波低平、未見明顯U波。

2.3快速安全補鉀低血鉀抑制細胞膜上的多種鉀通道使鉀外流減小，相繼引起其他跨膜離子流(如鈣電流等)發(fā)生改變，使心室肌細胞的電生理特性異常，室性心律失常的可誘發(fā)性顯著增加，若此病理機制持續(xù)存在，心室顫動可反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為頑固性心室顫動。本例患者為頑固性心室顫動，危及生命，需要高濃度補鉀(液體內(nèi)含鉀濃度大于6‰即稱為高濃度補鉀)[5]，在反復(fù)除顫及CPR的過程中無法安全進行中心靜脈置管,不能安全輸注高濃度鉀，傳統(tǒng)的外周靜脈補鉀其濃度不宜超過40 mmol/L，速度不宜超過20 mmol/h,很難短時間升高血鉀水平,這對于惡性心律失?；颊叩膿尵仁菢O其不利的[6]，特別是本例患者血鉀僅為1.47 mmol/L，且并發(fā)頑固性心室顫動，因此，當(dāng)患者恢復(fù)竇性心律后，緊急經(jīng)鎖骨下建立中心靜脈置管，按醫(yī)囑取10%氯化鉀溶液加入等滲鹽水經(jīng)中心靜脈微泵輸入，同時予10%氯化鉀加等滲鹽水經(jīng)貴要靜脈滴注，1 h 22 min后抽血復(fù)查血鉀，血清鉀達2.75 mmol/L時，按醫(yī)囑逐漸減慢輸入速度，直至血清鉀達到3.5 mmol/L且心電圖正常后改為常規(guī)輸入。補鉀期間持續(xù)監(jiān)測心律、心率、血壓及心電圖ST段、T波的改變，記錄每小時尿量，腎臟排鉀的功能強而迅速，只有腎臟功能正常，尿量30~40ml/h以上，補鉀是比較安全的，每小時隨機查靜脈血清鉀[7]，本例患者在高濃度補鉀過程中監(jiān)測尿量屬于補鉀安全范圍。

2.4用藥護理低鉀血癥致頑固性心室顫動患者搶救過程病情復(fù)雜多變，需使用多種藥物，宜建立2條靜脈通道， 1條用于各種搶救藥物應(yīng)用，另1條能夠安全有效輸入較高濃度鉀；由于鉀離子是致痛因子，其對血管壁內(nèi)膜的刺激使支配血管的神經(jīng)興奮，引起血管收縮甚至痙攣，致使血流速度減慢，鉀離子濃度相對較高而引起局部疼痛，當(dāng)較高濃度快速補鉀時患者疼痛更加劇烈，在條件許可下可建立1條中心靜脈置管；注意用藥順序，加強藥物不良反應(yīng)的觀察，鹽酸腎上腺素治療量有時可見焦慮不安、面色蒼白、失眠、恐懼、眩暈、頭痛、嘔吐、出汗、四肢發(fā)冷、震顫、無力、心悸、血壓升高、尿潴留、支氣管及肺水腫、短時的血乳酸或血糖升高等，大劑量使用時可興奮中樞，引起激動、嘔吐及肌強直，甚至驚厥；胺碘酮主要不良反應(yīng)為低血壓和心動過緩、靜脈炎、肝功能損害及肺毒性等。本例患者搶救過程中建立2條靜脈通道，1條通道用于鹽酸腎上腺素、胺碘酮靜脈注射，使用過程中，未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)；1條通道用于補鉀，患者無明顯疼痛感。

3小結(jié)

嚴重低鉀血癥所致頑固性心室顫動搶救成功的關(guān)鍵是醫(yī)護人員及早判斷疾病的發(fā)生發(fā)展，及時早期除顫和有效的高濃度安全補鉀，密切觀察病情變化，做好用藥護理，均有利于搶救工作的順利進行。

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·個案護理·

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0084-02

收稿日期：2014-09-08

作者簡介：陳海松(1978-)，女，本科，主管護師，副護士長.