鄭麗麗，諸紀(jì)華，鐘菊紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310003)

新生兒先天性十二指腸閉鎖10例的圍手術(shù)期護(hù)理

鄭麗麗，諸紀(jì)華，鐘菊紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)10例新生兒先天性十二指腸閉鎖行手術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理。術(shù)前重視改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，積極藍(lán)光治療，提高手術(shù)后耐受力。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是密切觀察術(shù)后并發(fā)癥，及早發(fā)現(xiàn)切口裂開(kāi)和梗阻性黃疸；做好胃腸減壓的護(hù)理，予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和刺激排便；保證營(yíng)養(yǎng)支持和有效的出院指導(dǎo)。9例治愈，1例放棄治療。隨訪6個(gè)月至3年，9例患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。

關(guān)鍵詞：十二指腸閉鎖；新生兒； 手術(shù)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.012

先天性十二指腸閉鎖是一種較少見(jiàn)的消化道畸形，是由于在胚胎發(fā)育過(guò)程中十二指腸部發(fā)育障礙引起先天性十二指腸內(nèi)梗阻，本病的發(fā)生率為1/5 000到1/10 000，常合并其他先天畸形[1]。手術(shù)是治療新生兒先天性十二指腸閉鎖唯一有效的方法。但由于該病病情嚴(yán)重，手術(shù)復(fù)雜，因此，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理要求較高。2005年7月至2012年6月，本院普外科收治先天性十二指腸閉鎖新生兒10例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組10例，男6例，女4例；胎齡34~39周，日齡1~23 d；體重1.84~3.2 kg，低體重兒2例，早產(chǎn)兒4例；伴發(fā)畸形：先天性心臟病3例，環(huán)狀胰腺1例，小腸閉鎖1例，腸旋轉(zhuǎn)不良1例；患兒均有不同程度的嘔吐，且呈進(jìn)行性加重，胎糞排出減少或不排，上腹部飽滿，X線腹部立位平片可見(jiàn)“雙泡征”；上消化道碘油造影顯示：4例可見(jiàn)少量氣體通過(guò)，6例下腹部未見(jiàn)氣體影；伴吸入性肺炎3例，伴高膽紅素血癥4例。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸本組10例均接受手術(shù)治療，其中1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸閉鎖，遠(yuǎn)端腸管呈蘋(píng)果皮樣表現(xiàn)，閉鎖兩段間系膜V型缺損較大，家長(zhǎng)放棄治療；9例行十二指腸成形術(shù)，其中1例同時(shí)施行l(wèi)add’s術(shù)、1例施行小腸切除+腸吻合術(shù)。術(shù)后診斷分型：隔膜型6例(雙隔膜1例)，盲端型1例，狹窄型3例。術(shù)后1例切口裂開(kāi)行切口清創(chuàng)縫合術(shù)，1例因術(shù)后十二指腸梗阻癥狀未改善行二次手術(shù)探查為雙隔膜。隨訪9例患兒6個(gè)月至3年，生長(zhǎng)發(fā)育良好。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1迅速建立有效靜脈通路本組患兒入院前嘔吐頻繁，入院時(shí)均有不同程度的脫水貌，血?dú)夥治鰴z查顯示1例為酸中毒pH 7.301、堿剩余(BE) -8.7，4例低血鉀(2.3~3.1 mmol/L)。10例患兒入院后，立即建立有效的靜脈通路，按醫(yī)囑予等滲鹽水(NS)10~20 ml/kg，30~60 min靜脈泵入；4例補(bǔ)鉀濃度為0.2%~0.3%，含鉀液體泵入速度<5 ml/(kg·h)，補(bǔ)鉀過(guò)程中嚴(yán)密觀察患兒反應(yīng)，每15 min聽(tīng)診心律、心音1次；1例根據(jù)BE結(jié)果及時(shí)糾正酸中毒，按醫(yī)囑予5% 碳酸氫鈉(SB)溶液稀釋至1.4%后泵入。

2.1.2積極藍(lán)光治療由于十二指腸梗阻，胎糞排出減少或不排，膽紅素肝腸循環(huán)增加，血清中間接膽紅素增高。按醫(yī)囑給予藍(lán)光治療，在治療過(guò)程中，注意遮擋患兒眼睛和會(huì)陰部；觀察皮膚黏膜濕潤(rùn)情況；及時(shí)修剪患兒指甲，避免抓傷自身皮膚。本組4例患兒術(shù)前總膽紅素測(cè)定290~333 μmol/L，予藍(lán)光治療每天12 h，2 d后經(jīng)皮膽紅素測(cè)定97~135 μmol/L。

2.1.3一般護(hù)理將患兒置于輻射床，提供合適的中性環(huán)境溫度，防止硬腫癥發(fā)生；患兒禁食，持續(xù)胃腸減壓；根據(jù)病情，配合醫(yī)生給予對(duì)癥治療；在進(jìn)行各項(xiàng)檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中尤其要加強(qiáng)保暖，合并先天性心臟病患兒需做好特殊的準(zhǔn)備，如呼吸皮囊。本組2例低體重兒行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)輸注白蛋白以提高對(duì)手術(shù)的耐受力；3例伴吸入性肺炎患兒予及時(shí)清理呼吸道分泌物，按時(shí)進(jìn)行抗生素治療。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1腹部切口裂開(kāi)的護(hù)理嬰幼兒腹部手術(shù)后切口裂開(kāi)是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，病死率高達(dá)8%~30%[2]。因此，嚴(yán)密觀察腹部切口敷料、腹圍大小。本組1例術(shù)后3 d突然哭鬧，腹脹明顯，腹部切口敷料有大量淡黃色滲液，立即報(bào)告醫(yī)生，此時(shí)避免掀開(kāi)敷料直看，立即用紗布?jí)|壓住切口，急送手術(shù)室，術(shù)后診斷為切口裂開(kāi)，由于二次手術(shù)，術(shù)后用蝶形膠布牽拉切口，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整抗生素，每8 h以注射用美羅培南20 mg/kg靜脈泵入1次,鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，白蛋白、血漿加強(qiáng)支持治療，同時(shí)做好保暖工作，改善微循環(huán)。

2.2.2黃疸的護(hù)理因胰膽管開(kāi)口常位于隔膜上或其附近，由于手術(shù)的損傷可致瘢痕生成導(dǎo)致梗阻性黃疸。本組6例隔膜型十二指腸閉鎖的患兒，易導(dǎo)致梗阻性黃疸，每班評(píng)估皮膚鞏膜黃染的變化趨勢(shì)；遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素值2次/d；每5 d復(fù)查總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、肝功能，至出院膽紅素指標(biāo)均正常，未出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸加深的征象。

2.2.3胃腸減壓的護(hù)理本組患兒術(shù)前近端十二指腸明顯擴(kuò)張，腸壁肥厚，導(dǎo)致術(shù)后十二指腸近端不能產(chǎn)生有效的蠕動(dòng)，腸功能恢復(fù)較慢，胃腸減壓放置的時(shí)間相對(duì)較久(5~15 d)，且其中3例術(shù)中將鼻胃管插入至空腸作為“經(jīng)吻合口的十二指腸支架管”，因此做好胃腸減壓的護(hù)理尤為重要。采用3 M膚色彈力膠布按“Ψ”形將胃管粘貼在同側(cè)鼻翼，再取3 M透明敷貼將胃管固定于同側(cè)面頰部；活動(dòng)較多的新生兒雙手戴手套，避免其自行將胃管拉出；每4 h抽胃液，防止胃管堵塞，引起腹脹導(dǎo)致吻合口瘺；每8 h準(zhǔn)確觀察記錄引流液的量、性狀，為繼續(xù)補(bǔ)充損失量提供依據(jù)，一旦胃腸減壓量變少(24 h<10 ml)，胃液澄清，將暫時(shí)關(guān)閉胃腸減壓，觀察24~48 h，如無(wú)嘔吐，可將減壓管拔除。1例術(shù)后12 d胃腸減壓仍持續(xù)引流出草綠色液體>40 ml，行上消化道造影顯示十二指腸不完全梗阻，急診行二次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)遺漏一遠(yuǎn)端帶孔隔膜，即為雙隔膜。

2.2.4促進(jìn)腸功能恢復(fù)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(NSS)可訓(xùn)練吸吮、吞咽功能及協(xié)調(diào)能力，對(duì)胃腸動(dòng)力發(fā)育起正性促進(jìn)作用[3],禁食期間予患兒吸吮無(wú)孔的橡皮奶頭行NSS;如術(shù)后腸功能恢復(fù)較慢時(shí)，按醫(yī)囑將鼻導(dǎo)管插入肛門(mén)3~4 cm，緩慢推注開(kāi)塞露或NS 3 ml后抬高患兒臀部保留5 min，刺激排便;順時(shí)針環(huán)形按摩下腹部每日2次，每次5~10 min。本組患兒哭吵(排除饑餓以外因素)時(shí)予NSS，以刺激胃腸道建立正常的蠕動(dòng)及消化功能，縮短至經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間;5例患兒術(shù)后3 d肛門(mén)排氣后仍未排便，予通過(guò)鼻導(dǎo)管插入肛門(mén)推注開(kāi)塞露或NS后第2天均排便。

2.2.5營(yíng)養(yǎng)支持

2.2.5.1腸外營(yíng)養(yǎng)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道十二指腸閉鎖患兒大約一半為早產(chǎn)兒和低體重兒[1]。本組4例早產(chǎn)兒、2例低體重兒，術(shù)前均有不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后又須禁食較長(zhǎng)時(shí)間，因此保持內(nèi)環(huán)境的平衡和改善營(yíng)養(yǎng)狀況至關(guān)重要。為降低高滲透壓液體對(duì)血管壁的損傷及減少經(jīng)常性靜脈穿刺，采用股靜脈置管輸注，輸注全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)時(shí)每4 h 予NS股靜脈置管沖管1次，以防堵管。本組患兒均在術(shù)后24 h后開(kāi)始TPN支持，應(yīng)用的第1天先給予半量，次日起用全量，對(duì)2例低體重兒先從1/3量開(kāi)始，緩慢增加劑量，使機(jī)體適應(yīng)；遵醫(yī)囑經(jīng)口喂養(yǎng)前3 d，仍以半量行部分腸外營(yíng)養(yǎng)，以彌補(bǔ)消化道攝入的不足，持續(xù)應(yīng)用TPN 7~15 d，每8 h監(jiān)測(cè)血糖1次，每5 d監(jiān)測(cè)肝腎功能1次，1例患兒術(shù)后48 h出現(xiàn)高血糖，遵醫(yī)囑靜脈用胰島素0.01 U/(kg·h)，每2 h監(jiān)測(cè)血糖1次，2 d后血糖降至正常參考值，1例患兒應(yīng)用TPN 6 d后谷丙轉(zhuǎn)胺酶116 U/L,遵醫(yī)囑減量應(yīng)用TPN并用復(fù)方甘草酸單銨和還原型谷胱甘肽靜脈滴注護(hù)肝，治療6 d后肝功能恢復(fù)正常。

2.2.5.2經(jīng)口喂養(yǎng)經(jīng)口喂養(yǎng)必須非常小心，遵循從少到多、由稀到稠的原則，使腸道能更好適應(yīng)。喂養(yǎng)液溫度保持在38~40℃，小劑量、低濃度開(kāi)始，每次5~10 ml，間隔時(shí)間以3 h為宜，喂養(yǎng)液先用清流質(zhì)，如無(wú)腹脹、嘔吐、嗆咳等情況，第2天給1∶1奶，每日增加奶量20~30 ml，循序漸進(jìn)。本組1例喂奶4 d后吐奶2次，上腹部略脹，上消化道造影顯示胃食管反流，予減少喂奶量，喂奶后將患兒置于右側(cè)斜坡臥位，小劑量紅霉素注射液靜脈輸入促進(jìn)胃腸動(dòng)力及鹽酸雷尼替丁注射液抑制胃酸分泌，治療5 d后好轉(zhuǎn)。

2.3出院指導(dǎo)據(jù)報(bào)道,術(shù)后遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)巨十二指腸癥及盲襻綜合征、反流及潰瘍病等并發(fā)癥[4]，因此向家長(zhǎng)說(shuō)明長(zhǎng)期隨訪的必要性。指導(dǎo)家長(zhǎng)喂養(yǎng)時(shí)少量多餐，隨著患兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，逐步添加輔食，給予低脂飲食及足夠的熱量和蛋白質(zhì)，注意補(bǔ)充各種維生素和微量元素。術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)診1次，第2年開(kāi)始每半年1次。復(fù)查內(nèi)容包括：監(jiān)測(cè)血常規(guī)，注意早期發(fā)現(xiàn)由于盲襻綜合征引起的大細(xì)胞性貧血征象；飲食及大便狀況，注意有無(wú)餐后上腹痛、飽脹不適、惡心嘔吐及腹瀉等癥狀，必要時(shí)行上消化道造影檢查；生長(zhǎng)、體格發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)門(mén)診營(yíng)養(yǎng)咨詢。本組隨訪6個(gè)月至3年，生長(zhǎng)發(fā)育良好。

3小結(jié)

新生兒先天性十二指腸閉鎖采用手術(shù)治療效果較好。圍手術(shù)護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前盡快建立有效靜脈通道，以糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，積極給予對(duì)癥治療，以保證患兒能順利進(jìn)行手術(shù)；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腹部切口裂開(kāi)和黃疸等并發(fā)癥，做好胃腸減壓的護(hù)理，予NSS和刺激排便，保證營(yíng)養(yǎng)支持和有效的出院指導(dǎo)，以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0038-03

通信作者：諸紀(jì)華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

收稿日期：2014-08-27

作者簡(jiǎn)介：鄭麗麗(1980-)，女，本科，主管護(hù)師.