劉漢斌，龐 棟，楊 軼，格桑次仁，劉 沙

腹腔鏡下經(jīng)后腹膜切除結(jié)核性無功能腎的應(yīng)用價(jià)值

劉漢斌1，龐 棟2，楊 軼2，格桑次仁3，劉 沙3

目的 探討后腹腔鏡手術(shù)切除結(jié)核性無功能腎的應(yīng)用價(jià)值。方法 收集西藏軍區(qū)總醫(yī)院37例后腹腔鏡切除結(jié)核性無功能腎的臨床資料。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、病人隨訪情況等指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)該手術(shù)方法的有效性及安全性。結(jié)果 37例均成功實(shí)現(xiàn)腹膜后腹腔鏡下切除，手術(shù)時(shí)間120～200 min，平均(150±23)min；術(shù)中出血80～300 ml，平均(l50±36)ml。所有切口均一期愈合，術(shù)后住院時(shí)間5～7 d，平均(6±1)d。隨訪6～24個(gè)月，平均(12±3)個(gè)月，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)后腹膜切除結(jié)核性無功能腎安全、有效、可靠。

腹膜后；腹腔鏡；腎切除術(shù)

后腹腔鏡技術(shù)因其獨(dú)特的入路、清晰的解剖空間及手術(shù)的微創(chuàng)化，并對(duì)腹腔內(nèi)臟器影響少等優(yōu)點(diǎn)，在泌尿外科的應(yīng)用逐漸成熟，并被患者廣泛接受，正逐漸替代開放的腎切除術(shù)[1]。但腹腔鏡下結(jié)核性膿腎、感染性膿腎、無功能腎積水腎切除術(shù)仍然是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)[2]。2008-09至2013-09，西藏軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，采用腹膜后腹腔鏡切除結(jié)核性無功能腎37例，取得了良好的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 37例中，男23例，女14例。年齡35～58歲，平均42.5歲。右腎結(jié)核18例，左腎結(jié)核19例。出現(xiàn)尿路刺激癥狀30例，血尿21例，腰部疼痛35例。紅細(xì)胞沉降率<20 mm/h 17例，≥20 mm/h 20例。尿抗酸桿菌檢查發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌2例。患者均經(jīng)臨床癥狀(膀胱刺激征、血尿、腰痛等)、紅細(xì)胞沉降率、尿抗酸桿菌、超聲、結(jié)核菌素試驗(yàn)、靜脈尿路造影(IVP)、CT (或MR)檢查被臨床診斷為單側(cè)腎結(jié)核，并且IVP與同位素腎圖檢查提示一側(cè)腎無功能或功能嚴(yán)重受損，對(duì)側(cè)腎功能正常。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者在術(shù)前均行不少于2周的正規(guī)抗結(jié)核治療(異煙肼0.3 g，1次/d；利福平0.45 g，1次/d；乙胺丁醇0.75 g，1次/d)。術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)合并其他臟器活動(dòng)性結(jié)核病灶，依據(jù)患者情況，紅細(xì)胞沉降率正常后開始后腹腔鏡切除結(jié)核性無功能腎。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前清潔灌腸，口服抗生素。采用氣管內(nèi)插管全麻，健側(cè)臥位。建立有效的后腹膜空間，在12肋緣下腋后線交叉點(diǎn)，于該位置切開約2.5 cm長(zhǎng)的小切口。第一步操作血管鉗鈍性撐開肌層和腰背筋膜，第二步手指伸入鈍性初步擴(kuò)張，小心插入自制水囊導(dǎo)管(由雙層橡皮指套和F14號(hào)導(dǎo)尿管制成)，向里注入500～600 ml水，并保持5 min，再次伸入指頭盡量向前推開腹膜返折，從而形成一個(gè)人為的腹膜后間隙[3]。再于肋弓下與腋前線交叉點(diǎn)和于腋中線髂脊上方2 cm處，各取一個(gè)Trocar穿刺孔，根據(jù)Trocar直徑相應(yīng)切開0.5 cm及1 cm切口，在手指引導(dǎo)下插入Trocar，充入CO2氣體至壓力達(dá)15 mmHg，觀察鏡置于腋中線Trocar孔，7號(hào)線縫合切口以免漏氣。

以腰大肌作為解剖參照，進(jìn)入后腹腔后，先用電鉤切除腹膜外脂肪組織擴(kuò)大操作視野。再切開腎周筋膜，分離腎周脂肪，沿著腎表面逐步分離腎臟的各個(gè)面，最終匯合到腎蒂部。

部分結(jié)核腎的體積增大，腎臟表面與周圍組織粘連較多且較為致密，在分離出部分腎表面后，緊貼腎臟表面逐步用電鉤銳性分離，盡量避免損傷腹膜以免腹壓增加造成后腹腔空間縮小影響手術(shù)視野。同時(shí)還要盡量避免腎臟破裂造成膿液外溢、結(jié)核播散。在腎下極和腰大肌之間找到輸尿管，盡量向遠(yuǎn)端分離，離斷處遠(yuǎn)端和近端分別上Hem-o-lock阻擋，如果輸尿管顯著增粗無法使用Hem-o-lock則用絲線結(jié)扎，同時(shí)遠(yuǎn)端予以電灼破壞切面及管腔。

腎蒂血管充分游離后，分別上3個(gè)Hem-o-lock夾閉血管，然后切斷腎血管。將切下的腎臟小心裝入預(yù)先準(zhǔn)備好的腎袋內(nèi)，擴(kuò)大腋下后線肋緣下穿刺點(diǎn)切口，完整取出腎臟。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周給予抗生素及異煙肼靜脈滴注預(yù)防感染，恢復(fù)飲食后繼續(xù)行三聯(lián)抗結(jié)核治療1年。每月復(fù)查肝、腎功能，尿常規(guī)，紅細(xì)胞沉降率，血常規(guī)等項(xiàng)目，如肝功能異常則行護(hù)肝治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要根據(jù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)完成率等術(shù)中指標(biāo)，以及術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、隨訪情況等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，從而評(píng)價(jià)該手術(shù)方法的有效性及安全性。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間120～200 min，平均(150±23)min；術(shù)中出血量80～300 ml，平均(l50±36)ml。3例出現(xiàn)腹膜破損，2例用Hem-o-lock夾閉破口，1例腹腔穿刺通道排氣，術(shù)中分離組織均采用電鉤及電剪刀，處理腎蒂均使用Hem-o-lock，術(shù)后切口均一期愈合。術(shù)后住院時(shí)間5～7 d，平均(6±1)d。所有標(biāo)本病理檢查均與術(shù)前診斷符合。術(shù)后出院隨訪6～24個(gè)月，平均(12±3)個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腎功能不全、結(jié)核復(fù)發(fā)等常見術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)后良好。

3 討 論

3.1 高原地區(qū)開展此類手術(shù)的意義 西藏為我國(guó)偏遠(yuǎn)地區(qū)，畜牧業(yè)為當(dāng)?shù)刂еa(chǎn)業(yè)，結(jié)核發(fā)病率相對(duì)內(nèi)地較高。由于醫(yī)療條件較差，多數(shù)結(jié)核患者(且多為牧民)就診時(shí)，多診斷為一側(cè)腎無功能或功能嚴(yán)重受損，腎周圍脂肪和腎周筋膜存在廣泛、嚴(yán)重的粘連，進(jìn)行結(jié)核性無功能腎切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌[4]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟和設(shè)備的不斷改進(jìn)，其適應(yīng)證也更加擴(kuò)大?，F(xiàn)在單純性腎切除已基本趨向行腹腔鏡手術(shù)。后腹腔鏡腎臟切除，其突出的優(yōu)點(diǎn)是視野清晰、損傷微小，基本不干擾腹腔臟器，可清晰顯露Gerota筋膜、腎周脂肪、腹膜及腹膜后器官，非常有利于腎臟的手術(shù)[5]。在高原地區(qū)開展此類手術(shù)，有廣闊的應(yīng)用前景。

3.2 手術(shù)效果和安全性 本組37例無功能結(jié)核腎患者均成功實(shí)現(xiàn)腹膜后腹腔鏡下切除，其手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間都在理想范圍內(nèi)。所有切口均一期愈合，隨訪6～24個(gè)月，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。顯示了后腹腔鏡腎切除術(shù)是一種安全、有效、可靠的微創(chuàng)治療方法。與文獻(xiàn)[1,4-9]報(bào)道的結(jié)果比較，差異不大，但各研究的入組例數(shù)都較少，約50例；因此，后期需要做進(jìn)一步的Meta分析，綜合各研究成果，或許更能說明和發(fā)現(xiàn)問題。

3.3 主要體會(huì)

3.3.1 建立有效的后腹膜空間是手術(shù)成功的基礎(chǔ) 腹膜后隙是一個(gè)潛在的腔隙，需要進(jìn)行人工的手術(shù)干預(yù)才能建立有效的空間。本組患者術(shù)中在12肋緣下腋后線交叉點(diǎn)切口，擴(kuò)張時(shí)插入自制水囊導(dǎo)管注水500～600 ml，并維持5 min，形成一個(gè)人為的腹膜后間隙，再于肋弓下與腋前線交叉點(diǎn)和于腋中線髂脊上方2 cm處，各取一個(gè)Trocar穿刺孔并充入CO2氣體至壓力達(dá)15 mmHg。

3.3.2 要盡量避免腹膜的破裂 如果出現(xiàn)腹膜破裂，需及時(shí)進(jìn)行縫補(bǔ)或夾閉并盡量排空進(jìn)入腹腔的氣體。否則，應(yīng)根據(jù)結(jié)核腎完整與否、操作難易程度、病人當(dāng)時(shí)狀態(tài)，以及術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度來決定是否中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。本組2例腹膜損傷，均及時(shí)予以Hem-o-lock夾閉破口并腹腔穿刺排氣后繼續(xù)手術(shù)。當(dāng)時(shí)患者一般情況良好，手術(shù)操作空間無明顯影響，1例再增加一個(gè)操作通道，保持腹膜后腔足夠的空間而順利完成了手術(shù)。

3.3.3 安全可靠的處理腎蒂血管 首先準(zhǔn)確找到并處理腎蒂血管是手術(shù)成功的關(guān)鍵[10]。一般利用血管所在的解剖位置，通過牽拉、隆起、搏動(dòng)纖維等步驟找到腎血管，但結(jié)核性無功能腎由于腎動(dòng)脈萎縮、與周圍粘連較重等因素影響導(dǎo)致無法用常規(guī)方法時(shí)，可采用電鉤銳性分離加Hem-o-lock連續(xù)夾閉的方法分離處理腎血管蒂。相關(guān)研究提示，結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈時(shí)游離2～3 cm，在看清Hem-o-lock的2個(gè)尖端后再夾閉腎動(dòng)脈和靜脈，一般近心端上2枚Hem-o-lock，遠(yuǎn)心端上1枚鈦夾或Hem-o-lock[11-16]。本組37例均采用上述方法找到腎血管并用Hem-o-lock夾閉后切斷，效果滿意。

3.3.4 輸尿管要盡量向遠(yuǎn)端分離 如果輸尿管顯著增粗無法使用Hem-o-lock時(shí)可用絲線結(jié)扎斷端，同時(shí)遠(yuǎn)端予以電灼破壞切面以免結(jié)核播撒或局部分泌膿液。因結(jié)核腎多呈囊狀膿腫改變，應(yīng)盡量直接從腋后線的延長(zhǎng)切口完整取出。

本組資料表明，后腹腔鏡腎切除術(shù)具有損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，隨著后腹腔腹腔鏡手術(shù)的不斷開展、經(jīng)驗(yàn)的積累和技巧的提高，以及新技術(shù)、新器械的應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)必將更加明顯。

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(2015-03-26收稿 2015-05-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Clinical value of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney

LIU Hanbin1, PANG Dong2, YANG Yi2, GE Sangciren3, and LIU Sha3.

1.Department of Urology, The General Hospital of Tibet Military Command, Lhasa 850000, China; 2. Department of Urology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China; 3 Department of Urology, Xizang Autonomous Regional Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Lhasa 850000，China

Objective To investigate the clinical value of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for patients with tuberculous nonfunctioning kidney. Methods Reports of 37 patients undergoing retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney were reviewed. We analyed the surgical operation duration, blood loss, duration of hospital stay after surgery, complications after surgery and patient follow-up, and evaluated the efficiency and safety of the surgery. During the operation, we dissected the kidney and ureter with PK and then blocked the kidney pedicle with a hemostat. The kidney was removed with a renal bag, then it was pulled out through an oblique incision made at the lower abdomen. Antituberculosis therapy was carried out both before and after the surgery. Results Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was successfully completed in all of the 37 patients. The operation duration ranged from 120 to 200 minutes with a mean of 150 minutes; during the operation, the mean blood loss was 150 ml (ranging, 80-300 ml); all the patients showed primary healing of the wound; after the surgery, the patients were discharged from the hospital in 5 to 7 days (mean, 6 days). A mean of 12-month follow-up (ranging from 6 to 24 months) was achieved in all the patients. There was no long-term complication. Conclusions Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is a safe and effective procedure for tuberculous nonfunctioning kidneys.

retroperitoneal; laparoscopic; nephrectomy

劉漢斌，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：LHBTIBET@163.com

1.850000 拉薩,西藏軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科；2.100039 北京，武警總醫(yī)院泌尿外科；3.850000 拉薩,武警西藏總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科

龐 棟，E-mail：pgd1013@163.com

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