王巍煒，畢書峰，李高峰

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

胸腔鏡模擬培訓(xùn)在胸外科研究生教學(xué)中的應(yīng)用探討

王巍煒，畢書峰，李高峰

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

胸腔鏡；模擬培訓(xùn)；胸外科；研究生教學(xué)

隨著腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，醫(yī)患雙方皆傾向于選擇微創(chuàng)治療方式，掌握和應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)已成為當(dāng)前外科醫(yī)學(xué)的主流。在國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)外科新技術(shù)、新方法、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)的同時(shí)，我國(guó)醫(yī)院的微創(chuàng)手術(shù)范圍正在不斷拓展。電視胸腔鏡技術(shù)是20世紀(jì)末光電領(lǐng)域現(xiàn)代高科技與現(xiàn)代外科學(xué)有機(jī)結(jié)合產(chǎn)生的一種外科領(lǐng)域新技術(shù)，是現(xiàn)代外科發(fā)展史上的一次革命，也是一個(gè)新的里程碑［1］。胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為衡量胸外科水平的重要標(biāo)志之一。如何在有限的時(shí)間和實(shí)踐機(jī)會(huì)下對(duì)臨床型的胸外科專業(yè)研究生進(jìn)行培養(yǎng)是目前亟待解決的問題。

1 研究生胸腔鏡模擬培訓(xùn)的必要性

1.1 醫(yī)學(xué)規(guī)范化的要求

胸腔鏡培訓(xùn)是行醫(yī)的要求，目前國(guó)外許多發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)制訂了完備的腔鏡醫(yī)師準(zhǔn)入制度［2］。我國(guó)衛(wèi)生部也于2007年決定推行內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)與準(zhǔn)入試點(diǎn)。今后，醫(yī)師必須在指定的診療技術(shù)培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)后才具有相關(guān)的手術(shù)及操作資格。

1.2 胸腔鏡手術(shù)操作的要求

胸腔鏡手術(shù)操作與傳統(tǒng)開胸手術(shù)操作顯著不同，胸腔鏡手術(shù)是通過觀察監(jiān)視器的圖像畫面來完成手術(shù)，相關(guān)的手術(shù)野信息幾乎全靠視覺，有時(shí)僅是二維的單角度視覺。利用影像進(jìn)行手和眼的協(xié)調(diào)操作必須經(jīng)過大量訓(xùn)練［3-4］。

2 培訓(xùn)方法［5-7］

熟練應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)減輕患者的病痛是每位學(xué)習(xí)者的目標(biāo)，也是一個(gè)漫長(zhǎng)和曲折的過程，對(duì)于臨床型的研究生來說更是如此。首先，臨床型的研究生往往對(duì)疾病的判斷不全面，普通手術(shù)操作技能也不夠成熟，常規(guī)開胸手術(shù)還不熟練，這就決定了對(duì)他們的培訓(xùn)要從基礎(chǔ)做起。其次，研究生對(duì)于許多臨床操作還不能獨(dú)立完成，這就要求我們的培訓(xùn)重點(diǎn)要落實(shí)在基本功的訓(xùn)練上。胸腔鏡訓(xùn)練內(nèi)容一般為理論學(xué)習(xí)、技術(shù)訓(xùn)練、臨床實(shí)踐和專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)，研究生培訓(xùn)的重點(diǎn)要放在理論學(xué)習(xí)和技術(shù)訓(xùn)練方面，并且給予適當(dāng)?shù)呐R床實(shí)踐機(jī)會(huì)，主要的培訓(xùn)方法如下。

（1）理論學(xué)習(xí)。首先，通過理論學(xué)習(xí)解決“為什么做胸腔鏡手術(shù)、什么時(shí)候做胸腔鏡手術(shù)”的問題。其次，學(xué)習(xí)常用器械的結(jié)構(gòu)、功能甚至安裝。例如：超聲刀利用超聲振蕩產(chǎn)生熱量使蛋白變性后切斷組織，最大可以直接切斷5 mm的血管。

（2）模擬訓(xùn)練。使研究生接受模擬練習(xí)，以形成空間感覺和眼手配合的感覺。開始的時(shí)候可以借助模擬訓(xùn)練箱，首先完成簡(jiǎn)單的豆子夾持傳遞、剪紙、繞線、縫合打結(jié)等動(dòng)作。在這個(gè)時(shí)候，帶教教師要給予適時(shí)指導(dǎo)和配合，使研究生逐漸習(xí)慣看屏幕操作，逐步熟悉在二維鏡像下的操作感覺。

（3）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。經(jīng)過大約3～4周的上述兩項(xiàng)培訓(xùn)，研究生大多能基本掌握胸腔鏡下的操作特點(diǎn)，能夠完成胸腔鏡下分離、鉗夾、縫合等操作，此時(shí)可進(jìn)行動(dòng)物實(shí)踐階段的培訓(xùn)，即將前期訓(xùn)練成果應(yīng)用到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，使研究生進(jìn)一步熟悉手術(shù)器械和操作方法。我們通常由一位教師充當(dāng)器械護(hù)士，另外3位研究生為一組完成動(dòng)物手術(shù)，例如輪流完成肺葉切除，期間不用切割吻合器材，遇到出血情況由指導(dǎo)教師幫助處理。這種培訓(xùn)方式不僅鞏固了研究生前兩個(gè)階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容，更加深了其在胸腔鏡下的空間感與位置感，對(duì)提升操作信心和技術(shù)水平是非常有用的。

（4）臨床實(shí)踐。完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，開始在教師的帶領(lǐng)下有針對(duì)性地根據(jù)手術(shù)錄像進(jìn)行對(duì)比學(xué)習(xí)，尤其是一些重要結(jié)構(gòu)（如肺門血管的游離、淋巴結(jié)清掃等）的手術(shù)操作方法、技巧、解剖標(biāo)志和常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理（如出血等），使前期的學(xué)習(xí)得到進(jìn)一步鞏固和加強(qiáng)。

走上手術(shù)臺(tái)，從做扶鏡手開始，再逐步過渡到一助，可使研究生的空間感、定位能力進(jìn)一步增強(qiáng)。研究生作為助手，可以協(xié)助主刀醫(yī)師暴露手術(shù)部位，進(jìn)行簡(jiǎn)單的分離、止血、打結(jié)等操作，進(jìn)一步培養(yǎng)其臨床實(shí)踐能力，使其掌握胸腔鏡下的手眼配合，胸腔鏡下操作的力度、角度、方向等技術(shù)特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)電凝鉤、超聲刀等器械的實(shí)踐操作有更客觀的認(rèn)識(shí)。在此過程中，指導(dǎo)教師可以隨時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問題，避免研究生因動(dòng)作生疏造成的危險(xiǎn)操作，預(yù)防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 問題和展望

在現(xiàn)有的體制和規(guī)范下進(jìn)行臨床型研究生的胸腔鏡培訓(xùn)仍然面臨著諸多問題和挑戰(zhàn)。建立完善的胸腔鏡外科中心和培訓(xùn)基地，并由相關(guān)部門制訂和執(zhí)行統(tǒng)一的培訓(xùn)計(jì)劃及教學(xué)大綱，嚴(yán)格考核制度是我們努力的方向。同時(shí)，我們還希望能夠和國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者一起探討教學(xué)方法、改進(jìn)培訓(xùn)流程，為我國(guó)臨床型研究生的胸腔鏡培訓(xùn)貢獻(xiàn)自己的力量。

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［2］陳陽，余小舫.美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于腹（胸）腔鏡手術(shù)準(zhǔn)入制度的指南［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（12）：988-989.

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G424.1

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1671-1246（2015）14-0037-02

2013年度昆明醫(yī)科大學(xué)教改課題資助