王巍煒，畢書峰，李高峰

（昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

胸腔鏡模擬培訓在胸外科研究生教學中的應用探討

王巍煒，畢書峰，李高峰

（昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

胸腔鏡；模擬培訓；胸外科；研究生教學

隨著腔鏡和內鏡技術的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，醫(yī)患雙方皆傾向于選擇微創(chuàng)治療方式，掌握和應用微創(chuàng)技術已成為當前外科醫(yī)學的主流。在國內外微創(chuàng)外科新技術、新方法、新設備不斷涌現(xiàn)的同時，我國醫(yī)院的微創(chuàng)手術范圍正在不斷拓展。電視胸腔鏡技術是20世紀末光電領域現(xiàn)代高科技與現(xiàn)代外科學有機結合產生的一種外科領域新技術，是現(xiàn)代外科發(fā)展史上的一次革命，也是一個新的里程碑［1］。胸腔鏡技術已經成為衡量胸外科水平的重要標志之一。如何在有限的時間和實踐機會下對臨床型的胸外科專業(yè)研究生進行培養(yǎng)是目前亟待解決的問題。

1 研究生胸腔鏡模擬培訓的必要性

1.1 醫(yī)學規(guī)范化的要求

胸腔鏡培訓是行醫(yī)的要求，目前國外許多發(fā)達國家和地區(qū)已經制訂了完備的腔鏡醫(yī)師準入制度［2］。我國衛(wèi)生部也于2007年決定推行內鏡診療技術培訓與準入試點。今后，醫(yī)師必須在指定的診療技術培訓基地接受培訓后才具有相關的手術及操作資格。

1.2 胸腔鏡手術操作的要求

胸腔鏡手術操作與傳統(tǒng)開胸手術操作顯著不同，胸腔鏡手術是通過觀察監(jiān)視器的圖像畫面來完成手術，相關的手術野信息幾乎全靠視覺，有時僅是二維的單角度視覺。利用影像進行手和眼的協(xié)調操作必須經過大量訓練［3-4］。

2 培訓方法［5-7］

熟練應用胸腔鏡技術減輕患者的病痛是每位學習者的目標，也是一個漫長和曲折的過程，對于臨床型的研究生來說更是如此。首先，臨床型的研究生往往對疾病的判斷不全面，普通手術操作技能也不夠成熟，常規(guī)開胸手術還不熟練，這就決定了對他們的培訓要從基礎做起。其次，研究生對于許多臨床操作還不能獨立完成，這就要求我們的培訓重點要落實在基本功的訓練上。胸腔鏡訓練內容一般為理論學習、技術訓練、臨床實踐和專項技術培訓，研究生培訓的重點要放在理論學習和技術訓練方面，并且給予適當?shù)呐R床實踐機會，主要的培訓方法如下。

（1）理論學習。首先，通過理論學習解決“為什么做胸腔鏡手術、什么時候做胸腔鏡手術”的問題。其次，學習常用器械的結構、功能甚至安裝。例如：超聲刀利用超聲振蕩產生熱量使蛋白變性后切斷組織，最大可以直接切斷5 mm的血管。

（2）模擬訓練。使研究生接受模擬練習，以形成空間感覺和眼手配合的感覺。開始的時候可以借助模擬訓練箱，首先完成簡單的豆子夾持傳遞、剪紙、繞線、縫合打結等動作。在這個時候，帶教教師要給予適時指導和配合，使研究生逐漸習慣看屏幕操作，逐步熟悉在二維鏡像下的操作感覺。

（3）動物實驗。經過大約3～4周的上述兩項培訓，研究生大多能基本掌握胸腔鏡下的操作特點，能夠完成胸腔鏡下分離、鉗夾、縫合等操作，此時可進行動物實踐階段的培訓，即將前期訓練成果應用到動物實驗中，使研究生進一步熟悉手術器械和操作方法。我們通常由一位教師充當器械護士，另外3位研究生為一組完成動物手術，例如輪流完成肺葉切除，期間不用切割吻合器材，遇到出血情況由指導教師幫助處理。這種培訓方式不僅鞏固了研究生前兩個階段的學習內容，更加深了其在胸腔鏡下的空間感與位置感，對提升操作信心和技術水平是非常有用的。

（4）臨床實踐。完成動物實驗后，開始在教師的帶領下有針對性地根據(jù)手術錄像進行對比學習，尤其是一些重要結構（如肺門血管的游離、淋巴結清掃等）的手術操作方法、技巧、解剖標志和常見并發(fā)癥的預防和處理（如出血等），使前期的學習得到進一步鞏固和加強。

走上手術臺，從做扶鏡手開始，再逐步過渡到一助，可使研究生的空間感、定位能力進一步增強。研究生作為助手，可以協(xié)助主刀醫(yī)師暴露手術部位，進行簡單的分離、止血、打結等操作，進一步培養(yǎng)其臨床實踐能力，使其掌握胸腔鏡下的手眼配合，胸腔鏡下操作的力度、角度、方向等技術特點，同時對電凝鉤、超聲刀等器械的實踐操作有更客觀的認識。在此過程中，指導教師可以隨時解決發(fā)現(xiàn)的問題，避免研究生因動作生疏造成的危險操作，預防手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。

3 問題和展望

在現(xiàn)有的體制和規(guī)范下進行臨床型研究生的胸腔鏡培訓仍然面臨著諸多問題和挑戰(zhàn)。建立完善的胸腔鏡外科中心和培訓基地，并由相關部門制訂和執(zhí)行統(tǒng)一的培訓計劃及教學大綱，嚴格考核制度是我們努力的方向。同時，我們還希望能夠和國內外專家學者一起探討教學方法、改進培訓流程，為我國臨床型研究生的胸腔鏡培訓貢獻自己的力量。

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G424.1

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1671-1246（2015）14-0037-02

2013年度昆明醫(yī)科大學教改課題資助