鄭龍軼，徐茂錦，徐曉璐

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

PBL與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合在八年制內(nèi)分泌臨床教學(xué)中的應(yīng)用

鄭龍軼，徐茂錦，徐曉璐

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

針對(duì)八年制醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中面臨的實(shí)際問題，探討將PBL與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的教學(xué)方式應(yīng)用于臨床教學(xué)，可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提升學(xué)生的臨床思維和臨床實(shí)踐能力，提高教學(xué)質(zhì)量，顯現(xiàn)出良好的應(yīng)用價(jià)值。

PBL教學(xué)法；標(biāo)準(zhǔn)化病人；內(nèi)分泌學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)八年制由于實(shí)行“八年一貫，本碩博融通”的培養(yǎng)原則，要求培養(yǎng)出的學(xué)生具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的臨床技能和獨(dú)立的科研能力，從而成為高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)專門人才［1］。內(nèi)分泌及代謝相關(guān)疾病在臨床內(nèi)科學(xué)系統(tǒng)中占有重要的地位。一方面，隨著我國人民生活水平的逐步提高和社會(huì)老齡化的不斷加快，近年來內(nèi)分泌及代謝相關(guān)疾病，如糖尿病、痛風(fēng)、甲亢等的發(fā)病率迅速升高，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康［2］；另一方面，內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域的科研水平迅速提高又促使新技術(shù)和新藥物不斷應(yīng)用于臨床診療的各個(gè)方面，大大提高了內(nèi)分泌學(xué)的教學(xué)難度。因此，如何激發(fā)八年制學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌學(xué)的學(xué)習(xí)熱情，在有限的時(shí)間內(nèi)提高授課、臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的質(zhì)量，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，使八年制學(xué)生在畢業(yè)后能獨(dú)立處理內(nèi)分泌代謝疾病的相關(guān)臨床和科研問題，一直是八年制內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)所面臨的亟須解決的難題。我們將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（Problem-Based Learning，PBL）和標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）引入八年制內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 PBL教學(xué)法的應(yīng)用

PBL即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，由加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年首次提出，得到了1993年舉行的世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議（愛丁堡）的大會(huì)推薦［3］。PBL教學(xué)模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育史上教育模式的一次重大變革，同時(shí)也逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育模式改革的趨勢(shì)。PBL的教學(xué)過程大致分為：提出問題—自學(xué)解疑—課堂討論—總結(jié)歸納。與傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)模式以學(xué)生為中心，通過教師引導(dǎo)，使學(xué)生把理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐工作有機(jī)結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情，從而提高了學(xué)生在工作實(shí)踐中解決實(shí)際問題的能力。

我們根據(jù)八年制學(xué)生人數(shù)較少、自主學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的特點(diǎn)，將PBL教學(xué)分為4個(gè)步驟進(jìn)行。第一步，在充分熟悉教學(xué)大綱、明確講授內(nèi)容的基礎(chǔ)上，由帶教教師圍繞教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)，設(shè)計(jì)出一些精煉、清晰、具有很強(qiáng)引導(dǎo)性的問題。第二步，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)教師提出的問題制訂分工明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過深入閱讀教材，借助圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源查閱相關(guān)資料等方式進(jìn)行自主探索學(xué)習(xí)，鍛煉臨床思維，并整理完成學(xué)習(xí)日志和制作幻燈片。第三步，在教師的啟發(fā)和引導(dǎo)下進(jìn)行討論，由每位學(xué)生針對(duì)自己負(fù)責(zé)的學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行總結(jié)歸納和匯報(bào)，學(xué)生之間相互提問、展開討論。第四步，由教師對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析和總結(jié)，并解答學(xué)生提出的問題，歸納、強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)。概括起來，根據(jù)大課講授的內(nèi)容，每次臨床見習(xí)均以具體典型病例為中心，將病人的一般情況和部分檢查結(jié)果告訴學(xué)生，讓學(xué)生在收集資料、充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上對(duì)病例診斷、體格檢查重點(diǎn)、需要進(jìn)行的輔助檢查、鑒別診斷的重點(diǎn)、治療方案的確立等問題進(jìn)行深入討論，在帶教教師的參與和引導(dǎo)下，達(dá)到充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性和主觀能動(dòng)性、將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的目的。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的引入

由于醫(yī)療環(huán)境的變化，病人自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，臨床教學(xué)的效果受到影響。本院內(nèi)分泌科收治的病人病種較單一（以糖尿病和甲亢為主），內(nèi)分泌科庫欣綜合征等疾病較少見等因素也導(dǎo)致學(xué)生知識(shí)掌握不全面。八年制學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)分泌學(xué)的時(shí)間較短，如何在短期內(nèi)讓八年制學(xué)生盡可能多地學(xué)習(xí)臨床知識(shí)、接觸到典型臨床病例已經(jīng)成為臨床帶教中的一個(gè)亟待解決的難題。

標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念在1964年由美國的Howard Barrows教授最先提出［4］。標(biāo)準(zhǔn)化病人指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床問題的正常人或病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人可模擬各種典型病例，并恒定、逼真地模擬臨床情況，還可以接受多次詢問，避免了以往臨床教學(xué)中難以找到具有針對(duì)性病例、醫(yī)患關(guān)系緊張、教學(xué)資源匱乏的問題，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)、課程評(píng)估及技能考核中［5］。

標(biāo)準(zhǔn)化病人可不受時(shí)間限制反復(fù)再現(xiàn)內(nèi)分泌科多種疾病（如糖尿病、甲亢、甲減、垂體前葉功能減退等），輔助臨床學(xué)習(xí)和考核，使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)到內(nèi)分泌學(xué)的常見病和多發(fā)病，極大地提高了教學(xué)質(zhì)量。在實(shí)際教學(xué)中，我們首先對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉所模擬病例的具體內(nèi)容。在學(xué)生初步熟悉相關(guān)病例基本知識(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，帶教教師引導(dǎo)其觀看標(biāo)準(zhǔn)化病人所演示的疾病情況，由學(xué)生對(duì)SP進(jìn)行病史詢問和?？茩z查，然后針對(duì)學(xué)習(xí)提綱展開分組討論，由各組學(xué)生對(duì)疾病的基本理論、病史詢問、體格檢查、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、病情分析、下一步診治進(jìn)行分析并提出解決方案及依據(jù)。帶教教師通過對(duì)學(xué)生發(fā)言中的共性問題、爭(zhēng)議問題進(jìn)行分析、歸納和總結(jié)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn)，并對(duì)暴露出的問題提出改進(jìn)意見。

3 結(jié)語

經(jīng)過近兩年的臨床教學(xué)實(shí)踐，PBL與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的教學(xué)方式在八年制內(nèi)分泌臨床見習(xí)教學(xué)中收到了良好的教學(xué)效果。首先，拓寬了八年制學(xué)生的思路，提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)造性。在PBL教學(xué)法實(shí)施過程中，學(xué)生通過主動(dòng)學(xué)習(xí)、查閱資料、整合信息，最終找到問題的答案，其解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)合作和溝通的能力得到提升。由于選擇的問題和病例均是緊密聯(lián)系臨床實(shí)踐的典型問題和病例，具有代表性和針對(duì)性，使得這些未接觸過臨床工作的八年制學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)更充分地學(xué)習(xí)和掌握了臨床常見疾病的相關(guān)診斷和治療要點(diǎn)，對(duì)其日后更快地適應(yīng)臨床工作大有幫助。標(biāo)準(zhǔn)化病人作為臨床教學(xué)的良好補(bǔ)充，既彌補(bǔ)了臨床病例，尤其是不常見病例的不足，又大大提升了學(xué)生對(duì)臨床病例的分析能力、臨床技能水平和與病人溝通的技巧，有利于他們今后更好地開展臨床工作。

隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷進(jìn)步和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人才要求的不斷提高，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)不能滿足臨床教學(xué)的需求。PBL結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式在提升學(xué)生綜合素質(zhì)、培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、加強(qiáng)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)等方面已顯現(xiàn)出良好的應(yīng)用價(jià)值，值得在醫(yī)學(xué)專門人才的培養(yǎng)中進(jìn)一步研究和推廣。

［1］鄒麗琴.八年制醫(yī)學(xué)教育的探索與實(shí)踐［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（3）：225-226.

［2］代慶紅，王忠東.中國糖尿病的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（13）：206-208.

［3］Barrow E J，Lyte G，Butterworth T.An evaluation of problem-based learning in a nursing theory and practice module［J］.Nurse Education in Practice，2002，2（1）：55-62.

［4］Barrows H S，Abrahamson S.The programmed patient:a technique for appraising student performance in clinical neurology［J］.Academic Medicine，1964，39（8）：802-805.

［5］陳靜，祝之明，倪銀星，等.在內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的探索［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（3）：321-322.

G420

A

1671-1246（2015）14-0034-02

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院1255科研創(chuàng)新探索項(xiàng)目（CH125542300）；國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目（31201026）