方 艷，俞小平

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310051）

奶粉過敏是指機體對牛奶蛋白的高反應性，是最常見的食物過敏之一，在歐美發(fā)達國家，嬰兒奶粉過敏發(fā)生率約2.0%～7.5%［1］。奶粉作為嬰幼兒常用食品，發(fā)生過敏性休克現(xiàn)象鮮見［2］。嬰幼兒靜脈細微，靜脈穿刺困難，當其合并過敏性休克時，加重了靜脈穿刺的難度。骨髓內(nèi)輸液是一種在外周靜脈無法及時建立時采取的緊急輸液方法，利用長骨骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔迅速、有效地輸入血液循環(huán)［3］。骨髓內(nèi)輸液作為一種安全、有效的靜脈輸液替代途徑，國外急救組織應用廣泛，美國已作為兒科生命支持的標準技能之一，但目前在我國急救中利用骨髓途徑給藥的臨床報道還不多見［4－5］。2013年11月，本院急診科收治1例因奶粉過敏致過敏性休克的患兒，通過骨髓內(nèi)輸液，取得較好效果?，F(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，出生3個月。因“進食明治奶粉20min后出現(xiàn)全身皮疹、口唇紫紺”，于2013年11月2日急診入院?；純?0min前喂配制奶后出現(xiàn)嗜睡，顏面及口唇紫紺，呼吸急促，全身紅色風團樣皮疹，四肢末梢濕冷、腫脹明顯。追問病史，患兒既往有濕疹病史，一直母乳喂養(yǎng)，由于母乳不足，采用混合喂養(yǎng)。2d前開始喂配制奶液一次50ml，未出現(xiàn)皮疹及其他癥狀。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏184次／min，呼吸58次／min，血壓51／27mmHg，血氧飽和度（SpO2）85%，顏面、口唇紫紺；胸部聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。診斷為奶粉過敏、過敏性休克。立即組織搶救，予等滲鹽水250ml、甲強龍2mg／kg骨髓內(nèi)輸入，0.1%腎上腺素0.5mg大腿內(nèi)側(cè)肌內(nèi)注射，同時鼻導管吸氧（2L／min），腎上腺素1mg＋普米克令舒2ml霧化吸入。45min后患兒病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入病房進一步治療與觀察，3d后康復出院。

2 護 理

2.1 建立骨髓輸液通路 骨髓內(nèi)輸液一般不列入常規(guī)輸液方法，也不作為長期輸液之用。在心肺復蘇、各種休克、嚴重燒傷、危及生命的癲癇持續(xù)狀態(tài)等急救中，如果不能快速建立有效的靜脈通路（連續(xù)3次嘗試靜脈穿刺失敗或90s內(nèi)未能穿刺成功者），則應建立骨髓腔內(nèi)通道［6］。相關文獻報道［7－9］，兒童骨髓內(nèi)輸液采取脛骨近端，脛骨粗隆向下、內(nèi)各1～3cm可避開骨骺生長板，是最理想的穿刺部位。對于由誰來執(zhí)行骨髓內(nèi)輸液穿刺，目前國內(nèi)對此并無明確規(guī)定，部分醫(yī)療單位由經(jīng)過培訓的護士進行［5］。本例患兒連續(xù)3次外周靜脈穿刺失敗，醫(yī)務人員與患兒家長做好解釋工作，并告知為保障搶救藥物的及時輸入需建立骨髓靜脈通路，取得家長配合、簽字后由護士操作。經(jīng)評估選擇在右脛骨粗隆向下、內(nèi)各1～3cm處開通1條骨髓內(nèi)輸液通道。穿刺步驟：安置患兒平臥，兩腿分開，肢體略屈曲，腘窩處放一小枕；常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，戴手套，取12號骨穿針，左手繃緊穿刺部位皮膚，右手垂直進針，碰到骨面時慢慢用力轉(zhuǎn)動針頭，獲得“突破感”即示骨穿針已進入骨髓腔，拔出針芯，用5ml注射器回抽，見有骨髓液，穿刺成功，連接輸液器，妥善固定。整個穿刺過程用時60s。

2.2 用藥及病情觀察 及時予血管活性藥及抗過敏藥，補充血容量，恢復血流灌注，是過敏性休克的基本治療措施［1］。本例患兒遵醫(yī)囑予等滲鹽水250ml，160gtt／min骨髓內(nèi)輸入，0.1%腎上腺素0.5mg大腿內(nèi)側(cè)肌內(nèi)注射，用藥后10～15min血壓50～66／27～33mmHg、呼吸50次／min、脈搏170～180次／min、SpO293%；30min后測血壓74／46mmHg、脈搏178次／min、呼吸46次／min、SpO295%，患兒睜眼無哭吵，皮疹較前減退、四肢末梢涼、腫脹明顯，小便未解，予甲強龍2mg／kg加入4∶1葡萄糖注射液100ml，100gtt／min骨髓內(nèi)輸入，用后10min測血壓79／45mmHg、呼吸44次／min、脈搏168次／min、SpO295%；搶救45min患兒出現(xiàn)哭吵，面色紅潤，解小便1次，50ml、色黃，血壓81／46mmHg、呼吸40次／min、脈搏150次／min、SpO295%，全身紅色風團樣皮疹和四肢腫脹消退明顯，四肢轉(zhuǎn)溫。

2.3 保持呼吸道通暢 患兒入院時呼吸道梗阻，表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸58次／min，顏面、口唇紫紺，SpO285%，予鼻導管吸氧（2L／min），腎上腺素1mg＋普米克令舒2ml霧化吸入。霧化10min后患兒呼吸46次／min，SpO295%，顏面、口唇紫紺消失。

2.4 并發(fā)癥的預防

2.4.1 皮下滲液 骨髓內(nèi)輸液最常見的并發(fā)癥為輸液漏入皮下組織產(chǎn)生皮下滲漏［5］。因此妥善固定穿刺針、防止滑脫，避免液體外漏。本例患兒用8層氣切紗布交錯固定穿刺針的周圍，兩張3M薄膜貼10cm×12cm，仿氣切紗布剪開，交錯覆蓋在紗布和小腿上，用外科寬膠布固定于3M薄膜貼的上下邊緣，再用夾板放置在右下肢后方以便固定，用約束帶約束下肢，專人護理，確定穿刺針在骨髓腔內(nèi)進行輸液；每5min觀察穿刺處外滲及腫脹情況，每15min測量小腿腿圍1次，輸液過程中穿刺處未出現(xiàn)液體外滲情況。

2.4.2 骨髓炎 骨髓內(nèi)輸液最嚴重的并發(fā)癥為骨髓炎，但以往研究數(shù)據(jù)顯示，骨髓炎的發(fā)生率從未超過1%［7］。長時間放置輸注是骨髓炎的重要相關因素，骨髓內(nèi)輸液超過12h骨髓炎的發(fā)生率有所增加［10］。本例患兒搶救45min后外周靜脈穿刺成功，立即停止骨髓內(nèi)輸液，在出院后的3個月內(nèi)定期隨訪，左右下肢膚色、遠端血供及運動一致，未發(fā)生骨髓炎。

2.5 拔針護理 骨髓內(nèi)輸液一般不超過24h［10］。當患兒血流動力學穩(wěn)定后盡快建立靜脈通道，撤出骨髓內(nèi)輸液。本例患兒外周靜脈穿刺成功后予拔除骨髓輸液針，拔針后局部加壓2～3min，囑家長保持患兒靜臥，穿刺側(cè)肢體制動并用無菌紗布包扎24h，敷料無滲血滲液，局部無出血、腫脹及感染情況。

2.6 飲食護理 住院期間鼓勵患兒母親堅持母乳喂養(yǎng)，在每次喂食母乳間歇期間進食溫開水，以促進過敏原的排泄，選擇脫脂奶粉作為配制奶。出院前告知家長6個月后逐漸少量添加輔食，如營養(yǎng)米粉、肉泥、菜泥、雞蛋等。

3 小 結(jié)

過敏性休克的發(fā)生突然且病情兇險，如不及時搶救與治療極易引起多器官功能衰竭，甚至死亡。靜脈通道的建立是搶救的關鍵一步，但在外周靜脈無法開通的前提下，骨髓內(nèi)輸液是一條安全、有效、便捷的輸液替代途徑。靜脈通路建立后立即停止骨髓輸液，防止血管活性藥物的滲出，減少并發(fā)癥。本例患兒在快速建立骨髓通路的情況下，加強用藥護理及病情觀察，積極預防并發(fā)癥，保證搶救藥物的及時應用，取得良好效果，病情穩(wěn)定后加強飲食護理的宣教。

［1］朱春群.奶粉致過敏性休克1例的急救及護理［J］.護理與康復，2010，9（10）：916－917.

［2］鄧慶先，趙子充，王紅麗.食用牛奶蛋白致過敏性休克一例［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2013，20（5）：463.

［3］夏英華，朱建英.國外骨髓腔輸液的發(fā)展與應用現(xiàn)狀［J］.護理管理雜志，2013，13（11）：798－799.

［4］Kinsara AJ.Guidelines 2000for cardiopulmonary resuscitation emergency cardiovascular care［J］.Circulation，2001，104（9）：45.

［5］陳雅靜，陳京立.骨髓內(nèi)輸液在院前急救中的應用現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2014，49（3）：333－336.

［6］鄭成中，張麗，錢方毅，等.2005年美國心臟學會（AHA）心肺復蘇與心血管急救指南解讀（二十三）兒科高級生命支持（下）［J］.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2008，3（10）：616－619.

［7］何莉軍.骨髓輸液在基層醫(yī)院兒科危重患兒搶救中的應用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2011，13（10）：175－176.

［8］趙再召，凌云，倪萍，等.骨髓腔輸液用于危急癥患兒急救的效果觀察［J］.護理與康復，2011，10（7）：598－599.

［9］耿榮.骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)在兒科領域中的應用［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2009，16（4）：400－402.

［10］賀曉春，羅曉菊.骨髓輸液在兒科急危重癥中的應用進展［J］.中國婦幼健康研究，2012，23（6）：792－795.