潘名娥，馮素文

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

婦科手術雖涉及腸道不多，但由于手術部位位于盆腔，與腸道比鄰，婦科手術前腸道準備受到多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生的認可，并且已在婦科領域沿用數(shù)十年。隨著婦產(chǎn)科醫(yī)學的快速發(fā)展，臨床診斷、治療方法不斷改進，一些傳統(tǒng)的腸道準備方法已跟不上現(xiàn)代診療技術的步伐，術前腸道準備的必要性、質(zhì)量要求以及方法均發(fā)生了一系列的變化。本文就腸道準備的相關內(nèi)容及在婦科手術中的應用現(xiàn)狀進行綜述，為制定更利于患者康復的腸道準備方案提供有價值的臨床依據(jù)和經(jīng)驗。

1 婦科術前腸道準備的方法

腸道準備包括飲食管理和腸道清潔兩部分內(nèi)容，通常臨床上通過兩者的聯(lián)合使用達到腸道準備的終極要求。

1.1 飲食管理 飲食管理作為術前普遍應用的基礎輔助方法包括飲食限制和術前禁食兩部分。傳統(tǒng)的飲食限制是檢查或手術前2～3d給予少渣（半流質(zhì)）飲食，術前1d流質(zhì)飲食，通過飲食控制達到減少腸腔內(nèi)容物的目的［1］。但有研究顯示，手術前1d開始控制飲食和手術前3d開始控制飲食對減少腸道內(nèi)殘渣并沒有明顯差異［2］。因此，在手術前1d開始進行飲食控制即可。術前禁食主要包括麻醉前4h禁飲和麻醉前8h禁食，以避免或減少麻醉過程中誤吸的發(fā)生。

1.2 腸道清潔

1.2.1 傳統(tǒng)灌腸法 傳統(tǒng)灌腸法是由肛門經(jīng)直腸灌入液體，達到軟化糞塊、刺激腸蠕動、促進排便和清潔腸道的目的。常用溶液有0.1%～0.2%肥皂水、等滲鹽水或清水。

1.2.2 口服導瀉法 口服導瀉法是通過口服瀉藥引起排便，從而排除腸內(nèi)容物，起到清潔腸道的目的。常用的藥物有番瀉葉、50%硫酸鎂、20%甘露醇、復方聚乙二醇電解質(zhì)散、磷酸鈉鹽。

2 常用腸道清潔方法的比較

2.1 經(jīng)肛門人工灌腸法 傳統(tǒng)灌腸法為最早的機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）方法，是1971年由Nichols［3］提出，并開始使用于消化道手術的術前準備。其清潔效果在臨床實踐中已得到證實，但存在以下不足：清潔灌腸患者因短時間內(nèi)反復操作，易出現(xiàn)腹脹、腹痛等不良反應，患者難于接受；患者在插管時需暴露隱私部位，且肛管插入時如操作不當，可發(fā)生直腸黏膜損傷［4］，有腸穿孔的危險［5］，增加患者的心理負擔和軀體痛苦；操作繁瑣，增加護士的工作量，操作者必須掌握溶液的溫度、濃度、壓力和溶液量，其操作時間人均44.55 min［6］；部分患者，尤其是老年患者，由于肛門括約肌松弛，容易出現(xiàn)灌腸液體邊進入邊流出的現(xiàn)象，給護理操作造成困難，并影響灌腸效果［7］；灌腸易造成腸道復合屏障功能損傷，引起電解質(zhì)紊亂、感染，降低患者手術耐受，加重不良反應［8］。

2.2 口服導瀉法 自從腸道復合屏障功能概念提出后，灌腸法遭到質(zhì)疑，又因操作繁瑣在臨床已不常用，逐漸被口服導瀉藥的方法所取代。

2.2.1 番瀉葉 番瀉葉浸泡劑導瀉用于婦科手術前腸道準備已多年，其清腸效果優(yōu)良。然而，在其臨床應用中存在以下不足：當患者敏感或劑量偏大時，對腸壁引起的強烈刺激導致腸蠕動亢進，患者出現(xiàn)明顯腹痛、腹瀉、脫水等情況；服用番瀉葉浸劑的同時患者需大量飲水，易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，對于部分體虛患者難以接受；番瀉葉起效慢（3～4h 見效），作用持續(xù)時間長（8h 左右），影響患者術前休息，易造成疲勞。

2.2.2 50%硫酸鎂 由于硫酸鎂是容積性瀉藥，因此在口服硫酸鎂的同時需大量飲水，硫酸鎂稀釋后更易進入小腸，增強導瀉作用。此法準備時間短，起效快，藥效強，一般2h左右可排出半流體或水樣糞便［9］。由于飲水量較多，因此，合并充血性心臟病患者慎用，以免增加血容量，加重心臟的負擔，導致心力衰竭。此外，因其含鎂，故合并腎功能不全患者不宜采用，因腎功能下降導致鎂的排泄減少，鎂蓄積易發(fā)生鎂中毒［10］。而且硫酸鎂口味差，較多患者口服時容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、脫水等不適感，部分患者口服后還會出現(xiàn)高鎂血癥。

2.2.3 20%甘露醇 與傳統(tǒng)灌腸法相比，甘露醇導瀉速度較快，便于操作。同時，甘露醇導瀉法價格低，使用方便，口服無異味，患者易于接受，腸道清潔度較滿意。甘露醇本身含糖成分且具有脫水作用，口服能使患者血糖升高，同時機體脫水加重、血鉀濃度降低，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，導致虛脫、糖尿病患者病情加重，故體質(zhì)虛弱和糖尿病患者應慎用。對不全性腸梗阻的患者，可誘發(fā)或加重腸梗阻［11］，而且甘露醇在腸腔內(nèi)被細菌分解后產(chǎn)生氣體，如梗阻不能及時解除，會加速腸穿孔的發(fā)生［12］。

2.2.4 復方聚乙二醇電解質(zhì)散 1980年，Davis［13］首先提出利用復方聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道。國產(chǎn)復方聚乙二醇電解質(zhì)散目前是我國的新一代口服全腸道灌洗液，也是目前婦科領域廣泛使用的腸道準備方法之一，大量應用對液體或電解質(zhì)的平衡無明顯改變［14］。與傳統(tǒng)灌腸法相比，口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散具有方便、有效、避免大量腹瀉導致電解質(zhì)紊亂等優(yōu)點，同時也減輕了護士的工作量。但仍存在以下不足：藥液有咸澀味，口感欠佳［15］；由于需要患者短時間內(nèi)飲入大量液體，易引起惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適，或嘔吐導致消化道損傷［16－17］；偶 有變態(tài)反應［18］；服藥次數(shù)多、時間長，從服藥到患者排便結束需5～13.3h，影響患者的休息與睡眠。

2.2.5 磷酸鈉鹽 1990年由Vanner等［19］首先報告了使用磷酸鈉作為腸道準備的方法，患者于術前1d下午和晚上各口服磷酸鈉鹽和1 000ml左右的飲用水。磷酸鈉鹽的特點是服用量較少、患者耐受性較好，但費用較高，臨床上也有服用磷酸鈉鹽導致高磷血癥的報道［20］，另有報道1 例55歲男性患者口服磷酸鈉溶液后發(fā)生嚴重高磷酸血癥、急性少尿型腎衰竭等并發(fā)癥死亡，提示腎功能和胃動力差的患者應避免使用［21］。

3 婦科術前腸道準備傳統(tǒng)實踐面臨的挑戰(zhàn)

20世紀80年代末，經(jīng)典外科認為的術前必須進行MBP的理論遭到了循證學者的質(zhì)疑。臨床上常見一些患者因不能耐受MBP 所致的腸痙攣和腸絞痛而導致虛脫，一些患者因灌腸液被腸黏膜吸收造成體液過量等［22］，一些患者表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫［23］，甚至有的患者出現(xiàn)了腸穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。近年來，隨著微創(chuàng)手術、減輕圍手術期應激反應、術后鎮(zhèn)痛、崇尚自然等一些新理念的涌現(xiàn)，傳統(tǒng)的外科治療模式正在受到?jīng)_擊，快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）［24］作為一種新的理念正在悄然興起并越來越被重視。FTS是指對一些擇期手術的患者采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的、可行有效圍手術期處理的優(yōu)化措施，減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后的康復。FTS理念不主張術前常規(guī)行腸道準備，因口服瀉藥易引起脫水，對患者是一種損傷，可能導致水、電解質(zhì)紊亂，增加了圍手術期應激反應［25］。國外實施不行機械性腸道準備（NO－MBP）手術的可行性報告也在不斷增加。Sasaki等［26］比較了NOMBP與MBP兩組患者腸道手術后的康復時間并無差異，Van’t Sant等［27］在成年人擇期腸道手術的研究中比較了33例NO－MBP 和110例MBP患者的術后情況，也得出相似的結論。Wille等［28］對多個RCT 試驗和Meta分析展開討論，認為患者并沒有從MBP 中受益，進行MBP 的患者吻合口瘺和感染發(fā)生率反比NO－MBP的患者高。國內(nèi)有不行腸道準備實施小腸部分切除的報道［29］，患者的術中失血量、術后腸道功能恢復均有良好結局。在婦科，許多學者對術前腸道準備方面亦進行了相關研究，有報道認為：術前腸道準備給患者帶來心理負擔，增加機體痛苦和不適，造成體內(nèi)能量消耗［30］；術前腸道準備干擾了患者腸道的內(nèi)環(huán)境，影響了患者正常的胃腸功能［31］；子宮附件手術極少涉及腸道，未因為不灌腸而給手術造成困難，也未影響術后腸功能的恢復［32－33］。但上述研究均存在樣本量不夠大、觀察指標不夠全面等問題，還有待進一步認證。

4 結 語

隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，腸道準備的傳統(tǒng)概念也發(fā)生了很大變化?，F(xiàn)有的多種腸道準備方法雖能滿足基本的臨床需求，但達不到最佳效果，存在操作復雜、工作量相對大、患者依從性差及有惡心、嘔吐、腹痛并發(fā)癥等問題。醫(yī)務人員應根據(jù)麻醉手術方式、患者身體狀況、疾病特點等多因素綜合考慮，選擇最適合患者的個體化腸道準備方法，如對有腹部手術史、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤等有可能涉及腸道的手術予行腸道準備，對于肛門括約肌松弛的患者采用口服導瀉劑，而對于涉及腸道極少的子宮附件手術如卵巢畸胎瘤、單純輸卵管卵巢囊腫等則可不予清潔腸道，以提高患者依從性、減少相關并發(fā)癥，為術后康復提供保障。

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