保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)并Ⅰ期乳房重建1例的護理

殷萍，王艷，袁海娟

(江蘇省揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚州225000)

關(guān)鍵詞：乳腺腫瘤；乳房切除術(shù)；假體植入；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.11.036

乳腺癌是嚴重危害婦女心身健康的主要惡性腫瘤之一[1]。有報道顯示[2]，我國2013年乳腺癌居女性惡性腫瘤的第一位，每年新發(fā)病例約21萬，高出發(fā)達國家1～2個百分點。越來越多的乳腺癌及癌前病變?nèi)巳罕辉缙诎l(fā)現(xiàn)，而且患者的發(fā)病年齡亦驅(qū)年輕化[3]。乳房全切后形體的缺損對患者心理造成的傷害是巨大的。保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple areolar complex,NAC)的乳腺癌改良根治術(shù)假體植入Ⅰ期乳房重建使乳腺癌根治、乳房重建一次完成，因保留了乳頭乳暈而使再造乳房更加美觀，既彌補了患者失去乳房的心理創(chuàng)傷又減輕了手術(shù)次數(shù)，同時滿足腫瘤治療和形體美容兩方面的要求，已成為乳腺癌綜合治療的一個重要部分。本院乳腺外科于2014年2月采用該術(shù)式治療1例乳腺癌患者，現(xiàn)將護理報告如下。

1病例簡介

患者，女，45歲，大專，離異、未育。因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月余”于2014年2月27日入院。查體：體溫36.7℃，脈搏85次/min，呼吸16次/min，血壓130/80 mmHg，體質(zhì)量58 kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清。雙乳對稱，外觀正常，左乳外下象限可捫及一腫塊，約2.0 cm×1.5 cm大小，質(zhì)硬，界欠清，活動度差，無壓痛，腫塊距乳頭乳暈3.5 cm，乳頭無溢液；右乳未觸及明顯腫塊。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。雙乳B超顯示：左乳腫塊，性質(zhì)待查?；颊叻裾J既往有高血壓、心臟病、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物、食物過敏史及輸血史。家族中母親有乳腺癌病史。吸煙12年，10～15支/d?；颊咭蟊Ａ羧榉坎⒅踩爰袤w。向患者及家屬說明術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的情況，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書。完善術(shù)前各項檢查，于3月3日在全麻下行保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)并假體植入Ⅰ期乳房重建術(shù)。患者手術(shù)順利，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后予氨甲環(huán)酸氯化鈉止血，無水頭孢唑啉鈉抗感染，靜脈輸注。術(shù)后病情穩(wěn)定，術(shù)后第6天拔除左胸骨旁引流管，術(shù)后第8天拔除左腋窩引流管，切口愈合佳。術(shù)后3周出院。出院后定期隨診至2015年2月，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，重建乳房外形美觀。

2護理

2.1心理護理患者有乳腺癌家族史，離異后獨身。發(fā)現(xiàn)乳房腫塊后對腫塊的性質(zhì)、可能失去乳房、疾病的預(yù)后比較擔(dān)心，尤其是腫瘤是否能根治，乳房切除后的自我形象，生活質(zhì)量等問題，患者情緒一度低落。使用《醫(yī)院焦慮抑郁量表》(HAD)評定患者的焦慮得分為16分，表明患者存在焦慮。護士根據(jù)患者情況有重點地進行心理疏導(dǎo)，介紹手術(shù)和麻醉的安全性，消除患者對手術(shù)和麻醉的恐懼，使患者放心接受手術(shù)。患者出院前，再次使用量表評定患者的焦慮程度，得分為6分，焦慮情緒緩解。

2.2健康教育術(shù)前指導(dǎo)患者戒煙，講解香煙中的尼古丁會造成血管收縮，影響術(shù)后皮瓣的存活?；颊弑硎纠斫猓g(shù)前未吸煙。

2.3假體選擇首先協(xié)助醫(yī)生采用帶有刻度的量杯行口杯試驗，計算兩側(cè)乳房的體積，同時測量患者乳房基底寬度、乳房高度以及乳頭至乳房下皺襞距離，選擇體積、形態(tài)合適的假體，該患者使用的硅膠假體A180 ml。用記號筆標(biāo)記出乳房正中線、乳房下皺襞、術(shù)中需要游離的范圍及腫瘤的位置。

2.4術(shù)后護理

2.4.1生命體征監(jiān)測該手術(shù)對患者正常生理干擾較大，術(shù)后常規(guī)吸氧，密切觀察生命體征，尤其是血壓和呼吸的變化，及時判斷有無活動性出血及胸膜損傷引起的氣胸?；颊咝g(shù)后血壓波動在112～124/78～84 mmHg，呼吸16～18次/min，無活動性出血及氣胸。

2.4.2引流管護理全麻清醒后取半臥位，以利呼吸和引流。同時妥善固定腋窩及胸骨旁引流管，避免折疊、受壓、脫落，保持有效的負壓吸引，觀察引流液的量、顏色和性狀。若24 h內(nèi)引流量≥150 ml，鮮紅色，考慮活動性出血的可能；創(chuàng)面引流≤10 ml，可拔管。本例患者術(shù)后引流液10～125 ml，由鮮紅色轉(zhuǎn)為暗紅色，直至淡黃色，于術(shù)后第6天拔除左胸骨旁引流管，術(shù)后第8天拔除左腋窩引流管。

2.4.3乳頭乳暈的觀察及護理術(shù)后密切觀察切口敷料有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)滲濕即刻更換敷料。局部創(chuàng)面暴露乳頭和乳暈，其余用棉墊胸帶加壓包扎固定，一方面避免乳頭乳暈缺血壞死，另一方面彈力繃帶按壓在胸大肌后的假體上，防止假體移位。乳頭乳暈處每日用少量紗布覆蓋，每天更換，便于及時觀察乳頭乳暈血循環(huán)情況，同時囑患者注意保護乳頭乳暈，防止壓迫。本例患者術(shù)后3 d乳頭乳暈為紫黑色，考慮在保留乳頭乳暈復(fù)合體的手術(shù)時，來自深層供應(yīng)乳頭乳暈復(fù)合體的血循環(huán)中斷，此時只能靠乳暈皮下動脈網(wǎng)供血，因此乳頭乳暈短暫供血不足，遵醫(yī)囑予復(fù)方丹參注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈輸注，1次/d，連用5 d，同時每天用烤燈距創(chuàng)面40 cm處照射20 min，7 d后乳頭乳暈逐漸轉(zhuǎn)紅潤，達到了痂下愈合并保留了乳頭外形。

2.4.4皮瓣護理為方便觀察，將皮瓣存活分為3種：術(shù)后3 d內(nèi)皮瓣顏色轉(zhuǎn)為紅潤的稱作“快反應(yīng)皮瓣”，術(shù)后3～7 d內(nèi)皮瓣顏色轉(zhuǎn)為紅潤的稱作“慢反應(yīng)皮瓣”,術(shù)后7 d皮瓣顏色變黑變紫的為“死亡皮瓣”[4]。正常情況下，術(shù)后12 h內(nèi)移植皮瓣溫度稍低，輕微腫脹；2～3 d移植皮瓣色澤紅潤，如出現(xiàn)紫紺或蒼白則提示血管危象發(fā)生。每小時觀察皮瓣，通過顏色、溫度、彈性并與健側(cè)進行對比，以判斷皮瓣血循環(huán)、成活情況。每次以棉簽輕按皮瓣，健康成活的皮瓣彈性良好，按壓后彈起迅速；如皮膚溫度較健側(cè)稍低，顏色相同，說明血供好，如果顏色暗、出現(xiàn)明顯腫脹，按壓后有凹陷性水腫，則考慮皮瓣血循環(huán)不佳，或轉(zhuǎn)移肌肉出現(xiàn)壞死，行拍照追溯，以期發(fā)現(xiàn)病情變化的時間點，及時采取措施。本例患者術(shù)后3 d，局部皮瓣出現(xiàn)2.2 cm×3.0 cm的紫黑色壞死；責(zé)任護士做好交接班工作，每隔1 h觀察皮瓣的顏色、溫度、色澤；紫黑色壞死皮瓣使用高滲鹽水清創(chuàng)換藥7 d后，創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅潤，14 d后轉(zhuǎn)移皮瓣愈合。

2.4.5患肢功能鍛煉術(shù)后將患側(cè)上肢抬高，以促進淋巴和上肢靜脈回流，防止出現(xiàn)水腫。本例患者術(shù)后1～7 d，上肢前臂肌力為Ⅳ級，指導(dǎo)患者進行伸指、旋腕、屈肘活動，每次5 min，每天5～6次，并逐漸過渡到用患側(cè)手臂摸同側(cè)耳朵、對側(cè)肩膀，鼓勵患者用患側(cè)手刷牙、洗臉等。常規(guī)乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉時間在術(shù)后1周，為避免肩部活動造成皮瓣移位、皮下積液及假體移位，本例患者肩部功能鍛煉時間推遲至術(shù)后12 d。鍛煉前患側(cè)上肢肌力為Ⅱ級，患者自身只能進行肩部旋轉(zhuǎn)活動，且旋轉(zhuǎn)幅度<60°。為此，護士協(xié)助患者進行肩部被動活動，即護士雙手抬高患者上臂，每次5 min，每天5次，直至患側(cè)手臂能繞過頭頂觸及對側(cè)耳朵[5]。出院前，評定患者患側(cè)上肢肌力為Ⅴ級，患肢功能達到術(shù)前水平。

2.4.6皮下積液的觀察與護理皮下積液是乳腺癌術(shù)后早期并發(fā)癥之一。為預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生，注意保持引流管的負壓狀態(tài)，每隔1 h觀察引流管，避免引流管扭曲、受壓，使其處于有效吸引狀態(tài)；延遲上肢功能鍛煉的時間，避免皮瓣移位，保證皮瓣與胸壁緊貼；術(shù)后創(chuàng)面包扎松緊度適宜，以能伸入1指為宜，減少無效死腔，每日觀察繃帶有無松脫或移位；拔除引流管后，每日查看創(chuàng)面有無波動感，及時發(fā)現(xiàn)皮下積液，早期抽液、加壓。本例患者無皮下積液、積氣發(fā)生，切口一期愈合。

2.5出院指導(dǎo)

2.5.1定期復(fù)查出院后每21 d來院化療，復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖；每3個月復(fù)查1次B超；避免鉬靶檢查及放療，以免發(fā)生包膜攣縮，導(dǎo)致乳房外形改變?；颊邎猿滞瓿芍委?，隨訪1年，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，重建乳房外形美觀。

2.5.2藥物與飲食本例患者ER受體(+++)，PR受體(++)，指導(dǎo)其口服三苯氧胺3年，服藥期間監(jiān)測子宮內(nèi)膜。囑其多進食新鮮的蔬菜、水果，避免進食含雌激素高的食物，如蜂蜜、蜂皇漿、蜂花粉及不明成分的女性美顏產(chǎn)品。

2.5.3功能鍛煉出院后繼續(xù)進行患肢功能鍛煉直至術(shù)后2年，患肢避免提重物、侵入性操作，防止出現(xiàn)患肢感染、水腫。患者堅持功能鍛煉，隨訪1年，無上肢水腫等并發(fā)癥，患側(cè)上肢活動自如，患者生活自理。

2.5.4乳房按摩指導(dǎo)患者對重建乳房進行按摩，10 min/次，2～3次/d，堅持6個月，防止后期包膜攣縮，影響重建乳房塑形。同時避免外力撞擊，造成假體破裂。

3小結(jié)

保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)假體植入Ⅰ期乳房重建術(shù)可同時滿足腫瘤治療和形體美容兩方面的要求，患者容易接受。針對患者特殊的心理負擔(dān)予實施心理護理，加強健康教育，選擇合適的假體；術(shù)后加強生命體征監(jiān)測，密切觀察病情，尤其注意乳頭乳暈及皮瓣的觀察，妥善固定引流管，保持引流通暢，積極預(yù)防皮下積液，在適宜的時間開始患肢功能鍛煉，同時做好出院指導(dǎo)，促進患者康復(fù)。

參考文獻：

[1] Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics,2013[J].CA Cancer J Ciin,2013,63(1):11-30.

[2] 鄭瑩,吳春曉,吳凡,等.中國女性乳腺癌死亡現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2014,45(2):150-154.

[3] 姚宇鋒,唐金海,龔建平,等.保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)并即刻假體植入乳房重建26例[J].腫瘤研究與臨床,2013,25(7):452-454.

[4] 杜稼苓,李瑞青,張鳳霞,等.保留乳頭乳暈復(fù)合體的一期硅膠假體乳房再造在乳腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志,2014,23(11):1472-1476.

[5] 李群.乳腺癌術(shù)后即刻乳房再造術(shù)的護理[J].天津護理,2013,21(2):118-119.

中圖分類號：R473.6

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)11-1095-03

作者簡介：殷萍(1975-)，女，本科，副主任護師.

收稿日期：2015-04-16

通信作者：王艷，江蘇省揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院