張 丹，曹旭華，王艷萍，李春娟

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

在護理管理中應(yīng)用等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的實踐探索

張 丹，曹旭華，王艷萍，李春娟

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)；護理管理；護理質(zhì)量

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）》[1]是醫(yī)院未來發(fā)展、持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量的方向和目標(biāo)，是目前醫(yī)院各項工作的指南和標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、護理內(nèi)涵的延伸、患者對健康的需求日益增長，臨床護理質(zhì)量評價內(nèi)容也相應(yīng)發(fā)生了改變。護理質(zhì)量評價的視野越來越廣闊，從生活服務(wù)到技術(shù)服務(wù)再到心理社會服務(wù)，從技術(shù)效果到社會效益，從醫(yī)院服務(wù)的使用價值到交換價值，從質(zhì)量投入到質(zhì)量產(chǎn)出，都進入了評價范圍[2]。醫(yī)院等級評審是以患者安全、質(zhì)量、服務(wù)為重點的評審，凡是不安全的因素、影響患者診療質(zhì)量的環(huán)節(jié)、服務(wù)不到位的地方都要給予持續(xù)改進，使患者得到安全的、確保質(zhì)量的、具有良好就醫(yī)感受的服務(wù)[3]。

我院地處西北邊遠地區(qū)，是本市唯一一家三級甲等醫(yī)院。2012年開始將新的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的管理理念和方法應(yīng)用于醫(yī)院各部門的管理中，強調(diào)應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，從制度、機制上找問題，建立并完善護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及評價體系，并常態(tài)運行于日常工作中，現(xiàn)介紹如下。

1 正確認識、梳理新標(biāo)準(zhǔn)的要求及關(guān)注點

等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)“以患者為中心”的評審理念，注重質(zhì)量環(huán)節(jié)和服務(wù)流程的持續(xù)改進，其主旨不是“評”而是“建”與“改”，重點關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進及醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平。此次評審采用全方位、多角度、涵蓋各層次的立體評價方法，特別強調(diào)“以患者為中心”的追蹤檢查法。新的理念、標(biāo)準(zhǔn)及評審方法必然促使護理管理理念與方法的更新。我院護理部通過召開全院護士動員會，組織護理專題培訓(xùn)、講座，外派護士長學(xué)習(xí)等不同形式，在詳細解讀、理解評審標(biāo)準(zhǔn)后，組織各級護理人員充分理解每個條款的具體要求及內(nèi)涵。

2 制訂、完善護理管理標(biāo)準(zhǔn)，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進

2.1 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，查缺補漏，查找各護理環(huán)節(jié)中存在的問題

現(xiàn)代醫(yī)院管理已經(jīng)從過去的經(jīng)驗式管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫然芾?，在醫(yī)療服務(wù)的整個流程中，應(yīng)當(dāng)做到使任何一個環(huán)節(jié)都有法可依、有章可循[4]。在對標(biāo)準(zhǔn)有了一定認識后，護理部要求全院對照標(biāo)準(zhǔn)自查各護理單元，由護士長組成的質(zhì)量管理小組全面檢查、護理部質(zhì)量監(jiān)督員督察，對照標(biāo)準(zhǔn)逐條查找現(xiàn)狀與標(biāo)準(zhǔn)的差距，找出存在的問題。各檢查組在整理出存在問題的同時，提出分析、整改意見并上報護理部。護理部對各組、各科室上報的問題進行匯總、梳理、歸類，組織相關(guān)人員討論、分析，研究產(chǎn)生問題的根本原因，并制訂整改計劃。

2.2 制訂、完善各項制度并落實到位

新的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求“以人為本，以患者為中心”的服務(wù)理念，強調(diào)護理服務(wù)、護理技術(shù)、護理管理、護理安全4個方面[5]，其核心體現(xiàn)在各種服務(wù)流程、制度、操作標(biāo)準(zhǔn)是否科學(xué)、規(guī)范上。結(jié)合等級醫(yī)院評審要求，護理部通過多方面調(diào)查研究、組織討論，首先修訂、完善護理管理標(biāo)準(zhǔn)及各項規(guī)章制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，規(guī)范護理日常行為，并經(jīng)過分層培訓(xùn)、考核，逐項落實于日常工作中。同時，要求在執(zhí)行過程中對發(fā)現(xiàn)的新問題及時反饋，護理部及時對新問題組織討論、研究，制訂整改措施，應(yīng)用PDCA循環(huán)理論，完成科學(xué)的護理制度建設(shè)。例如：針對護理安全（不良）事件的防范、處理要求等，在制訂相關(guān)制度時，要將其內(nèi)涵擴展及延伸到更廣、更深的層面。除了建立相關(guān)防范措施等，還應(yīng)制訂護理人員對各類高風(fēng)險患者危險因素識別與評估制度、護理部門跟蹤檢查與記錄制度等，并制訂對不良事件的追蹤、分析、總結(jié)、反饋等相關(guān)制度。

3 健全護理質(zhì)量控制體系

護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量評價是質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護理管理的重要依據(jù)，不僅是衡量護理工作優(yōu)劣的準(zhǔn)則，也是指導(dǎo)護士工作的指標(biāo)[6]。護理部不斷修訂、完善護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及控制體系，明確了護理部、護士長、科室三級質(zhì)控的工作目標(biāo)、質(zhì)控方法、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、各質(zhì)控小組及質(zhì)控人員職責(zé)，并對各級質(zhì)控員分層進行質(zhì)量檢查方法、形式、內(nèi)容等的培訓(xùn)及考核。

3.1 護理部三級質(zhì)控

護理部主任負責(zé)的質(zhì)控督察小組由2～3人組成，其工作職責(zé)是對全院護理工作進行全面監(jiān)督、指導(dǎo)、考核、評價。定期和不定期深入臨床科室，重點檢查優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和責(zé)任制整體護理的落實情況，督察各護理質(zhì)控小組工作完成情況。護理部每月組織召開質(zhì)量控制總結(jié)分析會，評價上月提出需整改的問題是否整改到位，梳理本月各組匯總的問題及存在或潛在的護理不安全因素，與各級質(zhì)控員共同討論研究，制訂有效的整改措施并要求落實于工作中。

3.2 護士長二級質(zhì)控

二級質(zhì)控由全院護士長組成5個質(zhì)控小組，每組8～10人，分別負責(zé)護理管理與臨床教學(xué)質(zhì)量控制；病區(qū)質(zhì)量管理與患者健康教育質(zhì)量控制；急救藥品、物品管理與護理服務(wù)質(zhì)量控制；護理文書與基礎(chǔ)護理質(zhì)量控制；護理安全與消毒隔離工作質(zhì)量控制。主要職責(zé)是每季度對照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、細則，對全院各科室各項護理工作進行全面檢查，對檢查中出現(xiàn)的新問題及時調(diào)研并制訂改進措施及建議。護士長組成夜間查房小組，每組兩人，每周3次對全院夜間護理工作進行檢查，檢查的重點是規(guī)章制度、操作規(guī)程的落實及護理安全情況等。各質(zhì)控小組定期召開質(zhì)量分析會，找出存在的問題及解決辦法，并上報護理部。

3.3 護理單元一級質(zhì)控

主要由各單元護士長和1～2名具有資質(zhì)的護士組成。要求每周對本科室護理質(zhì)量進行全面檢查和不定時隨機檢查，重點檢查崗位職責(zé)、操作規(guī)程及規(guī)章制度落實情況，檢查優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和責(zé)任制整體護理的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)存在與潛在的護理問題，并研究解決辦法，制訂相應(yīng)措施。護士長每月將本科室質(zhì)控情況上報護理部，并在每月護士長安全分析會上交流、研討。

4 反思與體會

4.1 轉(zhuǎn)變理念，全員參與質(zhì)量改進

等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)更注重醫(yī)院制度建設(shè)和精細化管理的過程，更強調(diào)每名醫(yī)護人員能夠?qū)⒅贫纫?guī)范落實于日常工作行為中。在對等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)期間，很多管理人員對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、政策理解不夠，只抱怨人力不足、制度太多等客觀因素，不能真正理解醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中“以評促建，以評促改”以及不斷完善與建設(shè)重于評比的意義。因此，必須重視全院范圍內(nèi)的宣傳、培訓(xùn)，使每名醫(yī)護人員參與其中，使得大家既是檢查者又是被檢查者，人人有責(zé)任對照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)在工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題、反映問題，并督促問題的改進，從而使各項管理制度更完善、更科學(xué)。

4.2 PDCA管理方法的應(yīng)用

PDCA循環(huán)是通過管理、控制、反饋和改進形成一個循環(huán)，使質(zhì)量持續(xù)改進的過程[7]。護理質(zhì)量在等級醫(yī)院評審高標(biāo)準(zhǔn)的要求下，需要一個不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題并持續(xù)改進的機制。PDCA循環(huán)理論作為一種科學(xué)的確認問題和解決問題的管理方法，已廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域中。

醫(yī)院必須通過全員培訓(xùn)來統(tǒng)一認識，對護理管理中的各種問題進行分析、組織討論、制訂計劃及整改措施并落實于各項工作過程中，在檢查糾正、不斷完善和自我提高的基礎(chǔ)上，改變以往重形式、重結(jié)果、輕過程、輕實效的管理模式。PDCA應(yīng)用于護理管理工作中，強化了每一個環(huán)節(jié)的管理，通過不斷解決問題，提高了各個環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量[8]。經(jīng)過兩年的實施，我院護理質(zhì)量管理達標(biāo)率有所提高，例如通過每月對患者滿意度調(diào)查問卷中問題的梳理匯總，制訂相應(yīng)的整改計劃與措施并落實于工作中，經(jīng)過兩年的持續(xù)整改，患者滿意度從兩年前的93.0%上升到目前的97.2%。

4.3 堅持常態(tài)化管理，完善長效監(jiān)管機制

評審是動態(tài)過程，應(yīng)加強不定期重點檢查管理，鞏固評審成果，推動醫(yī)療機構(gòu)評審工作進入常態(tài)。在以往的各種醫(yī)療質(zhì)量檢查、評審中，檢查時弄虛作假、搞形式主義，檢查后質(zhì)量滑坡的現(xiàn)象屢見不鮮。新的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求堅持常態(tài)化管理、完善長效監(jiān)管機制，檢查者通過多種檢查方法將發(fā)現(xiàn)的問題一追到底。護理部需更加重視對護理工作的日常管理，制訂長效監(jiān)管計劃及制度，形成常態(tài)化監(jiān)管機制，加強各種制度、規(guī)范在工作中的落實，推進、強化護理質(zhì)量持續(xù)改進。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）[S].2011.

[2]閻惠中.急需建立醫(yī)院質(zhì)量評價體系[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，1999（6）：432-435.

[3]陳曉紅.論醫(yī)院護理管理與等級醫(yī)院評審[J].護理管理雜志，2012，12（8）：544-545.

[4]田巍，趙曉光，李華.醫(yī)院評審對促進醫(yī)院質(zhì)量管理的作用[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2006，20（6）：370-371.

[5]劉思文，劉宏，王哲，等.護理部在鞏固等級醫(yī)院評審成果中的做法與體會[J].護理管理雜志，2014，4（1）：43-45.

[6]翁廬英.我國臨床護理質(zhì)量評價現(xiàn)狀與思考[J].護理管理雜志，2008，8（5）:30-31.

[7]上官志毅，陳冬梅，黃婷婷，等.PDCA循環(huán)在國內(nèi)護理領(lǐng)域應(yīng)用的新進展[J].護理管理雜志，2009，9（2）：27-28.

[8]宋麗萍，程燕，馬靜.PDCA循環(huán)理論在護理信息系統(tǒng)建設(shè)中的應(yīng)用[J].護理管理雜志，2014，14（1）：66-67.

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1671-1246（2015）04-0149-02