趙東升， 張 宏，宋桂婷

(1. 廣東省深圳市眼科醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院,廣東 深圳 518040；2. 廣東省深圳市人民醫(yī)院龍華分院,廣東 深圳 518109)

末梢灌注指數(shù)監(jiān)測在眼科全麻手術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察

趙東升1， 張 宏2，宋桂婷1

(1. 廣東省深圳市眼科醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院,廣東 深圳 518040；2. 廣東省深圳市人民醫(yī)院龍華分院,廣東 深圳 518109)

目的 評價末梢灌注指數(shù)(TPI)監(jiān)測眼科全麻手術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)的可行性。方法 擇期斜視矯正手術(shù)患兒60例，按患兒配合程度不同分為氯胺酮麻醉組(K組)和局麻組(L組)，每組30例。2組均在手術(shù)開始前眼結(jié)膜下注射2%利多卡因局部阻滯麻醉，輔以鹽酸丙美卡因表麻，L組不再輔助其他麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；K組采用靜脈注射氯胺酮(2 mg/kg)、芬太尼(0.001 mg/kg)、丙泊酚(1.5 mg/kg)麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中采用微量注射泵持續(xù)微泵注射丙泊酚[8～12 mg/(kg·h)]和氯胺酮[2 mg/(kg·h)]維持麻醉。記錄麻醉開始前即刻(t0)、手術(shù)開始即刻(t1)、開始牽拉眼肌(t2)、持續(xù)5 s(t3)、10 s(t4)、20 s(t5)、30 s(t6)各時間點的TPI、SBP、HR、Sp(O2)，比較上述指標(biāo)組內(nèi)與組間差異。結(jié)果 2組TPI值變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，K組除在t1時間點外，其他各時間點TPI值均較L組高(P均<0.05)。K組在各時間點HR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，L組則在牽拉眼肌過程中(t2～t6)與t0比較HR變化均有不同程度的減慢(P均<0.05)，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 觀察TPI變化可以有效監(jiān)測全麻下應(yīng)激反應(yīng)情況，是又一種無創(chuàng)監(jiān)測傷害性刺激的有效手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

灌注指數(shù)；應(yīng)激；眼心反射；全身麻醉

末梢灌注指數(shù)(Tip pefusion index，TPI)是通過脈搏氧飽和度儀測得的一個無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)，可以及時、有效地提示麻醉狀態(tài)下患者的傷害性刺激反應(yīng)[1]，是臨床又一種監(jiān)測創(chuàng)傷性刺激的手段，但對于牽拉眼外肌引起的眼心反射(oculocardiac culocardiac reflex，OCR)是否能夠?qū)⑵渥鳛橛行ПO(jiān)測指標(biāo)參考尚有待探討[2]。本文擬觀察眼科手術(shù)中牽拉眼外肌時的TPI變化，評價末梢灌注指數(shù)監(jiān)測全麻下眼科手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的可行性。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究已獲我院倫理委會的批準(zhǔn)，并與患者監(jiān)護(hù)人均簽訂知情同意書。選擇擇期斜視矯正手術(shù)患兒60例，ASAⅠ級，男27例，女33例，年齡10～14歲;體質(zhì)量20～39 kg。按患兒配合程度分為2組：氯胺酮麻醉組(K組)和局麻組(L組)，每組30例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 全部患者均在術(shù)前禁飲禁食6 h以上，K組術(shù)前30 min肌注阿托品0.015 mg/kg,入室后開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液，術(shù)中輸液速度5～10 mL/(kg·h)；手術(shù)過程中均取頭后仰肩枕位，保留自主呼吸，鼻導(dǎo)管吸氧(4 L/min)。2組均在手術(shù)開始前由手術(shù)醫(yī)師行眼結(jié)膜下注射2%利多卡因局部阻滯麻醉，輔以鹽酸丙美卡因表麻，L組不再輔助其他麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；K組采用靜脈注射氯胺酮2 mg/kg、芬太尼0.001 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中維持采用SLGO CP600TCI型注射泵(北京思路高醫(yī)療科技有限公司)持續(xù)微泵注射丙泊酚(10 mg/mL)8～12 mg/(kg·h)和氯胺酮(2 mg/mL)2 mg/(kg·h)維持麻醉[3]。使用MINDRAY Beneview T5 型監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度[Sp(O2)]、呼吸(R)，監(jiān)測患者中指TPI。手術(shù)中密切地觀察患者的心電圖、血氧飽和度、心率等生命體變化，若患者出現(xiàn)Sp(O2)下降時減淺麻醉深度，必要時面罩輔助通氣；若出現(xiàn)肢動則加深麻醉深度；若出現(xiàn)心率下降到50次/min則暫停手術(shù)操作，如果不能緩解則靜注阿托品0.01 mg/kg治療。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉開始前即刻(t0)、手術(shù)開始即刻(t1)、開始牽拉眼肌(t2)、持續(xù)5 s(t3)、10 s(t4)、20 s(t5)、30 s(t6)各時間點的TPI、收縮壓(SBP)、HR、Sp(O2)。

2 結(jié) 果

2組在牽拉眼肌過程中(t2～t6)與t0時間比較TPI值變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；而組間比較時，K組除在t1時間點外，其他各時間點TPI值均高于L組(P均<0.05)。K組在各時間點HR值變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，L組則在牽拉眼肌過程中(t2～t6)與t0比較HR均有不同程度的減慢(P<0.05)；L組在各時間點HR值均較K組低(P均<0.05)。由于無創(chuàng)血壓測量時間>30 s，SBP僅記錄t0、t2、t63次結(jié)果，組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組Sp(O2)變化在各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 不同時間點的各項監(jiān)測指標(biāo)

注：①t0比較，P<0.05；②與K組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3 討 論

全麻手術(shù)對于機體來說是一種外界不良刺激，其可在麻醉及術(shù)中產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，而后者是以交感-腎上腺素和下丘腦-垂體-腎上腺素為主的。交感-腎上腺素的激活導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺和交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，從而引起血壓升高和心動過速等心血管效應(yīng)及肝脾腎等內(nèi)臟血管收縮；下丘腦-垂體-腎上腺素的激活又可引起多種激素釋放，如ACTH、生長激素、β-內(nèi)啡肽、催乳素、氫化可的松、胰高血糖素、甲狀腺素等升高，從而引發(fā)一系列效應(yīng)。此外，應(yīng)激時機體末端小動脈或微動脈會產(chǎn)生收縮反應(yīng)，造成機體交感神經(jīng)張力增高。若機體末梢動脈收縮功能表現(xiàn)正常，則可通過對末梢動脈灌注指數(shù)來了解機體交感張力變化情況，從而對機體應(yīng)激反應(yīng)做出預(yù)判。如TPI指數(shù)降低則表明末端動脈收縮正常，TPI無改變則表明末端收縮異常。

眼科手術(shù)與顯微技術(shù)的進(jìn)展對麻醉提出了更高要求：希望使患者安靜合作，鎮(zhèn)痛效果完善，眼球固定，眼內(nèi)操作時絕對制動，維持正常眼內(nèi)壓(IOP)，確保患者安全和手術(shù)順利進(jìn)行。OCR為眼科全麻術(shù)中常見的應(yīng)激反應(yīng)之一，是眼球在摘除、受壓或眼肌牽拉時受機械性刺激，引起迷走神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致心律失常、脈搏變慢[3]。OCR可引起明顯的心臟功能改變，甚至導(dǎo)致心跳停止而死亡。故近年來，眼科醫(yī)生越來越重視眼科全麻手術(shù)中OCR的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報道斜視手術(shù)引起OCR的發(fā)生率為14%～90%[4-5]，斜視矯正術(shù)中牽拉眼肌的步驟是產(chǎn)生OCR的主要因素[6]，以往全麻時常通過監(jiān)測HR變化觀察OCR，但缺乏準(zhǔn)確性和及時性。而對OCR的及時預(yù)測及判斷是保證眼科全麻手術(shù)安全的重要內(nèi)容。本研究所采用的TPI是通過脈搏氧飽和度儀測得的一個無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)，可以及時、有效地提示麻醉狀態(tài)下患者的傷害性刺激反應(yīng)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者SBP和Sp(O2)變化無明顯差異，可見監(jiān)測無創(chuàng)血壓和Sp(O2)對于眼肌牽拉引起的不良反應(yīng)并不敏感；局麻組在術(shù)中牽拉眼肌時出現(xiàn)明顯心率減慢(P<0.05)，全麻組僅在牽拉5 s和10 s時有小幅心率減慢(P均>0.05)。由于全麻組術(shù)前應(yīng)用阿托品而且氯胺酮具有興奮循環(huán)的作用，眼心反射的發(fā)生率減少[9-10]。但是2組TPI值變化具有相似性，隨著牽拉刺激的持續(xù)由初始時(5 s)迅速下降而后逐漸回升，與麻醉開始前相比差異顯著(P<0.05)，可見TPI對于迷走神經(jīng)刺激變化較心率變化更敏感，對于預(yù)防性使用阿托品并且全麻藥物(氯胺酮)所致心率變化不顯著的情況下，也能夠及時反應(yīng)迷走神經(jīng)刺激變化情況[11-12]。

通過本文觀察研究，筆者認(rèn)為全麻時良好的鎮(zhèn)痛以及預(yù)防性應(yīng)用抗膽堿能藥物，掩蓋了以觀察心率變化來判斷迷走神經(jīng)變化的監(jiān)測手段，而觀察TPI變化可以有效監(jiān)測全麻下應(yīng)激反應(yīng)情況，作為一種新的監(jiān)測方法可以在全麻時更全面地判斷影響患者術(shù)中的全身情況的因素，是臨床又一種無創(chuàng)監(jiān)測傷害性刺激的有效手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Mashimo T，Zhang P，Kamibayashi T，et al. Laser Doppler skin b-lood flow and sympathetic nervous responses to surgical incision during halothane and isoflurane anesthesia[J]. Anesth Analg，1997，85(2)：291-298

[2] 丁傳鳳，董平，劉瑤，等. 老年白內(nèi)障患者手術(shù)中的眼心反射觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(10)：704-705

[3] Lee BI,Chung HY,Kim WK,et al. The effects of the number and ratio of repaired arteries and veins on the survival rate in digital replantation[J]. Ann Plast Surg,2000,44(3):288-294

[4] 李淑琴,羅寶蓉,王保國. 末梢灌注指數(shù)與全身麻醉患者血流動力學(xué)及兒茶酚胺的相關(guān)性[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(17):1117-1180

[5] 孟憲玲,苗鳳珍,李麗,等. 孟凡民等. 斷指再植術(shù)后應(yīng)用脈搏血氧飽和度儀早期發(fā)現(xiàn)血管危象的研究[J]. 護(hù)理研究,2006,28(8):2007-2009

[6] Kraneveld AD，Aijkamp FP，vau Dostethou AT. Role for neumkinin-reception in interleukin-5-induced airway hyperresponsiveness but not eosinophilic in guinea pigs[J]. Am J Respir Crit Med，1997,156(2)：367-374

[7] 張琳,薛慶生,王燕,等. 灌注指數(shù)對兔傷害性刺激反應(yīng)的評價及該指數(shù)與腎臟血流量變化的關(guān)系[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2010,33(2)：119-122

[8] Sehwarze J，Ciestewicz G，Hamelmaan E，et al. IL-5 and eosinophils Kte essential for the development of airway hyperresponsiveness following REHIe respiratory syneytial virus imfeetiott[J]. J Immunol，1999，162(5)：2997-3004

[9] 唐寧，劉正德，李菊生，等. 小兒斜視手術(shù)兩種不同麻醉方式效果的觀察[J]. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，20(1)：43-44

[10] Luginbuhl M，Reichlin F，Sigurdsson GH，et al. Prediction of the Haeo dynamic respo nse to tracheal intubation： comparison of laser-Doppler skin vasomotor reflex and pulse wave reflex[J]. Br J Anaesth，2008，89(3)：389-397

[11] 顧恩華，趙娟，趙堪興. 小兒斜視矯正術(shù)手術(shù)操作對眼迷走神經(jīng)反射的影響[J]. 中華實驗眼科雜志，2011,29(8)：763-765

[12] 殷偉，李泳，韓林立. 全麻下小兒眼科手術(shù)眼心反射的臨床觀察和防治[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010,12(11)：1257-1258

張宏，E-mail：71621124@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.038

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1008-8849(2015)08-0891-03

2014-03-01