崔俊玉

起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速與心電圖

崔俊玉

起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（pacemaker mediated tachycardia，PMT）是植入雙腔起搏器（包括雙腔ICD）或三腔起搏器（包括CRT-D）后特有的一種心動(dòng)過速，其機(jī)理是由于自身室房逆?zhèn)髋c起搏系統(tǒng)前傳形成連續(xù)的環(huán)形折返激動(dòng)。

1 PMT產(chǎn)生的基本條件及其折返機(jī)理

產(chǎn)生PMT的基本條件包括：①起搏器必須是雙腔或三腔起搏器，起搏模式必須具有心房感知并觸發(fā)心室起搏的功能，如DDD、VDD（包括單導(dǎo)線VDD）、VAT工作模式。②自身心臟房室傳導(dǎo)系統(tǒng)（房室結(jié)或房室旁路）存在室房逆行傳導(dǎo)功能，尤其逆?zhèn)骶徛摺＂奂?dòng)逆?zhèn)魅胄姆繒r(shí)，自身心房肌必須脫離不應(yīng)期能夠應(yīng)激，即心房肌不應(yīng)期不能過長(zhǎng)。④逆行心房激動(dòng)時(shí)起搏器必須脫離心室后心房不應(yīng)期（post ventricular atrial refractory period，PVARP），即PVARP必須短于室房逆行傳導(dǎo)時(shí)間。以上4個(gè)基本條件，在一定的誘發(fā)因素更易發(fā)作。

在上述基本條件下，折返激動(dòng)過程始于心室起搏搏動(dòng)（或自身心室激動(dòng)），該激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)緩慢（或旁路）逆行傳向心房，激動(dòng)到達(dá)心房時(shí)若自身心房肌已脫離不應(yīng)期便可激動(dòng)心房（產(chǎn)生逆型P波），該心房激動(dòng)沿心房電極導(dǎo)線傳入起搏器，若起搏器已經(jīng)脫離PVARP可被心房電路感知，然后按照設(shè)定的房室（AV）間期觸發(fā)心室起搏，在AV延遲間期內(nèi)如未感知到自身的心室除極，則在AV間期末觸發(fā)心室電路發(fā)放脈沖起搏心室（圖1）。之后再次經(jīng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)逆入心房，又被心房電路感知再觸發(fā)心室起搏…，如此周而復(fù)始便形成了房室間環(huán)形折返性心動(dòng)過速，由于該心律是起搏器參與的，故稱起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（圖2）。這種心動(dòng)過速可一直持續(xù)到室房逆行阻滯或心房電路失去感知（不能感知到逆?zhèn)鞯腜波）為止。

圖1 PMT的折返機(jī)制示意圖

圖2 PMT體表心電圖與起搏標(biāo)記圖

約60%的病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）和40%的房室阻滯（AVB）患者存在室房逆?zhèn)?，因而約有50%植入DDD起搏器的患者可能產(chǎn)生PMT。

PMT是一種折返性心動(dòng)過速，其折返過程如同房室旁路參與的逆向型房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）。在該折返環(huán)中，自身房室傳導(dǎo)系統(tǒng)（房室結(jié)或房室旁路）作為逆?zhèn)髦В姆侩姌O導(dǎo)線、起搏器（心房感知電路及心室觸發(fā)電路）及心室電極導(dǎo)線作為前傳支，心房肌及心室肌作為反應(yīng)點(diǎn)共同構(gòu)成了1個(gè)完整的折返環(huán)。心動(dòng)過速的折返周期=室房逆?zhèn)鲿r(shí)間+AV間期。心動(dòng)過速的頻率取決于折返周期的長(zhǎng)度。實(shí)際上，PMT可看作是起源于心室電極所在部位（通常為右心室心尖部或右心室流出道）的室性心動(dòng)過速，其血流動(dòng)力學(xué)影響也類似于室性心動(dòng)過速。

2 PMT產(chǎn)生的誘因與機(jī)理

具備上述基本條件不一定就發(fā)生PMT，常需一定的誘因才會(huì)發(fā)作。從PMT發(fā)生機(jī)制可以看出，除了起搏系統(tǒng)（心房電極、心房感知電路、心室輸出電路及心室起搏電極）外，室房逆?zhèn)魇切纬蒔MT的主要原因。因此，凡是能夠誘發(fā)室房逆?zhèn)鞯牟±砩硪蛩鼐梢l(fā)PMT。常見誘因?yàn)樾姆坎黄鸩⑹倚云谇笆湛s、心室起搏、房性早搏伴長(zhǎng)AV間期、PVARP較短、AV間期較長(zhǎng)或開啟AV搜索，也可見于心房感知不良或過度等。

2.1 心房不起搏 心房與心室均起搏時(shí)不易發(fā)生PMT，這是由于心房肌剛被激動(dòng)過，其后的心室起搏激動(dòng)即使能通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)逆?zhèn)?，但因心房肌尚處于不?yīng)期不能被激動(dòng)（僅為隱匿性室房逆?zhèn)鳎?，也就不能被心房電路感知，故不?huì)誘發(fā)PMT，除非逆?zhèn)髅黠@緩慢。相反，在自身心率慢于起搏器頻率狀態(tài)下，如果發(fā)生心房不起搏（而心室能起搏）時(shí)，由于心房肌未被激動(dòng)不產(chǎn)生新的不應(yīng)期，其后的心室起搏經(jīng)希浦系統(tǒng)及房室結(jié)（或房室旁路）可逆?zhèn)魅胄姆?。由于心室起搏前心房未被激?dòng)處于應(yīng)激期可被激動(dòng)（產(chǎn)生逆行P波），該激動(dòng)若被心房電路感知就可觸發(fā)AV延遲并起搏心室，從而引發(fā)PMT（圖3、圖8）。

2.2 起搏器AV間期過長(zhǎng) 起搏器的PAV或SAV間期設(shè)定過長(zhǎng)時(shí)，心房除極較早，脫離不應(yīng)期也較早，當(dāng)其后的心室起搏激動(dòng)逆?zhèn)鞯竭_(dá)心房時(shí)，心房肌已脫離不應(yīng)期而能被激動(dòng)，若被心房電路感知就可觸發(fā)AV延遲電路起搏心室產(chǎn)生PMT。

2.3 房性期前收縮伴SAV間期延長(zhǎng) 房性期前收縮伴SAV間期延長(zhǎng)時(shí)，也由于心房除極較早，脫離不應(yīng)期也較早，當(dāng)其后的心室起搏激動(dòng)逆?zhèn)鞯竭_(dá)心房時(shí)，心房肌已脫離不應(yīng)期而能被激動(dòng)，若被心房電路感知就可觸發(fā)AV延遲電路起搏心室產(chǎn)生PMT（圖4）。

2.4 室性或交接區(qū)期前收縮 當(dāng)室性或交接區(qū)期前收縮時(shí)，激動(dòng)心室的同時(shí)經(jīng)房室結(jié)或旁路逆?zhèn)魅胄姆?，此時(shí)心房處于應(yīng)激期，可激動(dòng)心房并被心房電路感知誘發(fā)PMT（圖5）。

圖3 心房間斷不起搏反復(fù)誘發(fā)PMT

圖4 房性期前收縮伴長(zhǎng)SAV誘發(fā)PMT

2.5 起搏器的心室后心房不應(yīng)期較短 如果起搏器的心室后心房不應(yīng)期長(zhǎng)于室房逆?zhèn)鲿r(shí)，即使逆?zhèn)骷?dòng)心房也不能被感知，不會(huì)誘發(fā)PMT。相反，如果起搏器的心室后心房不應(yīng)期短于室房逆?zhèn)鲿r(shí)，室房逆?zhèn)骷?dòng)心房后，可被心房電路感知并觸發(fā)AV延遲電路起搏心室，從而引發(fā)PMT。

2.6 心房感知功能不良 心房感知功能不良本身并不直接誘發(fā)PMT，而常發(fā)生于感知不良所致的心房競(jìng)爭(zhēng)心律中，此時(shí)心室起搏或自身下傳的心室激動(dòng)經(jīng)室房逆?zhèn)饔袡C(jī)會(huì)激動(dòng)心房，從而誘發(fā)PMT（圖6）。

由于部分SSS和少數(shù)AVB患者存在室房逆?zhèn)鳎踩霟o(wú)預(yù)防和終止PMT功能的起搏器患者有一定發(fā)生率。近年多數(shù)起搏器具有預(yù)防和終止PMT功能，其發(fā)生率及臨床發(fā)現(xiàn)率明顯減少。

圖5 室性期前收縮誘發(fā)PMT

圖6 心房不感知不起搏誘發(fā)PMT示意圖

3 臨床表現(xiàn)

發(fā)作開始時(shí)患者突發(fā)心悸及脈快，在持續(xù)發(fā)作過程中主要癥狀仍為心悸。如果發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)和（或）頻率過快，尤其存在嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的障礙的表現(xiàn)如頭暈、無(wú)力、血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、休克或暈厥?？剐穆墒СＫ幬镏委煶o(wú)效，除非較大劑量能阻斷房室結(jié)（或旁路）的逆?zhèn)?。目前多?shù)起搏器默認(rèn)開啟起搏模式轉(zhuǎn)換或及PMT自動(dòng)識(shí)別及終止程序，即使發(fā)生PMT由于立刻轉(zhuǎn)換或自動(dòng)終止，患者常無(wú)明顯癥狀，所以發(fā)現(xiàn)率也較低。

4 心電圖特點(diǎn)

4.1 起始有誘發(fā)搏動(dòng) 發(fā)作起始常可見室性期前收縮、房性期前收縮、心室起搏、心房不起搏、心房不感知等，其中心房不起搏后心室起搏更易誘發(fā)PMT（圖3、圖5、圖6、圖8）。

4.2 寬QRS心動(dòng)過速 PMT表現(xiàn)為寬QRS心動(dòng)過速（圖2-8），QRS形態(tài)及寬度取決于心室電極的部位，如右室心尖起搏，呈CLBBB+電軸左偏圖形（圖7）；右室流出道起搏，呈CLBBB+電軸不偏或右偏圖形；雙室起搏，表現(xiàn)為相對(duì)窄的心室融合波。心動(dòng)過速時(shí)的RR間隔勻齊，頻率≤起搏器上限跟蹤頻率，多介于90～130次/min。具體頻率取決于房室前傳和逆?zhèn)鲿r(shí)間之和，如前傳時(shí)間為150 ms，逆?zhèn)鲿r(shí)間為250 ms，折返周長(zhǎng)為400 ms，頻率為150 次/min。如果前傳或逆?zhèn)餮泳?，折返環(huán)總時(shí)間延長(zhǎng)，心動(dòng)過速的頻率可減慢。心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，甚至持續(xù)不止；短者可僅數(shù)搏，甚至僅1、2次折返搏動(dòng)（圖3、圖8）。

4.3 QRS前有起搏脈沖 在每個(gè)QRS前均有心室脈沖波（圖2-8），這在心室單極起搏時(shí)比較明顯，但在心室雙極起搏時(shí)，脈沖常較小或不明顯，尤其在抗干擾狀態(tài)下記錄的心電圖，在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)甚至所有導(dǎo)聯(lián)上均看不到脈沖波，易被誤診為室性心動(dòng)過速。

4.4 QRS后有逆?zhèn)鱌波 QRS后均有逆?zhèn)鱌波（圖2-8），逆?zhèn)鱌波可位于ST段或T波上，具體位置取決于室房逆?zhèn)魉俣?。?dāng)逆?zhèn)鱌波位于ST段上時(shí)易于觀察；但當(dāng)逆?zhèn)鱌波位于T波上，尤其心率較快及T波較高大時(shí)，由于逆?zhèn)鱌波與T波的重疊，不易辨認(rèn)P波的有無(wú)與極性。

4.5 逆?zhèn)鱌波后PV間期 逆?zhèn)鱌波至下1個(gè)心室起搏脈沖或QRS的間期與起搏器的SAV間期長(zhǎng)短有關(guān)。

總之，PMT的心電圖表現(xiàn)為反復(fù)重復(fù)出現(xiàn)的“心室脈沖及心室起搏的QRS波-逆P-…”的圖形。

4.6 心動(dòng)過速的終止 在心動(dòng)過速的環(huán)形折返中，如果發(fā)生逆行室房阻滯（圖5）或心房電路不能感知到逆?zhèn)鱌波時(shí)便自行終止（圖3、8）。但多數(shù)需人為干預(yù)終止。

圖7 典型PMT12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖8 心房持續(xù)不起搏誘發(fā)短陣反復(fù)PMT

5 診斷

植入雙腔或三腔起搏器患者突然出現(xiàn)心悸脈快，應(yīng)考慮發(fā)生PMT的可能，尤其是起搏器植入術(shù)前無(wú)類似發(fā)作史者。若心電圖為心室起搏性心動(dòng)過速且節(jié)律勻齊，基本可以做出PMT的診斷。如放置磁鐵于起搏器囊袋上、程控為心房不感知及不觸發(fā)的模式（如DDI 、DVI、DOO、VVI）或程控延長(zhǎng)PVARP后心動(dòng)過速立即終止（且無(wú)房撲或房顫者），便可確診PMT。發(fā)作時(shí)用起搏器程控儀同步記錄體表心電圖、腔內(nèi)電圖及標(biāo)記通道是更準(zhǔn)確的確診方法（圖2）。

如果患者偶有心悸發(fā)作且持續(xù)時(shí)間較短未能記錄到發(fā)作時(shí)心電圖者，則可通過Holter監(jiān)測(cè)或遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)心電圖記錄，還可用程控器遙測(cè)讀取事件記錄的腔內(nèi)心電圖等方法進(jìn)行判斷。

R318.11

A

2095-4220（2015）02-0103-04

2015-02-09）

（本文編輯：許原）

（待續(xù)）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院