張敏，代政學(xué)，李金明，嚴(yán)鵬飛，馮大躍，王建國，方連清，鐘震宇，李俊峽

心電圖ST改變對急性下壁心肌梗死相關(guān)血管的預(yù)測價值

張敏，代政學(xué)，李金明，嚴(yán)鵬飛，馮大躍，王建國，方連清，鐘震宇，李俊峽

目的 探討心電圖ST改變對急性下壁心肌梗死梗死相關(guān)動脈（IRA）的預(yù)測價值。方法 納入發(fā)病12 h內(nèi)入院的急性下壁心肌梗死患者268例，急診行冠狀動脈造影（CAG）檢查根據(jù)結(jié)果將患者分為RCA組（IRA為右冠狀動脈，216例）和LCX組（IRA為左回旋支冠狀動脈，52例）。對2組心電圖進(jìn)行比較分析。結(jié)果 心電圖出現(xiàn)STⅢ↑／STⅡ↑＞1、STV4R↑≥1 mm 、STⅢ↑＞0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑ ＜1.2、STaVL↓＞STI↓提示IRA為右冠狀動脈；心電圖出現(xiàn)STⅢ↑／STⅡ↑≤1、STV4R↑＜1 mm、STⅢ↑≤0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑≥1.2、STI↓≥ STaVL↓提示IRA為左回旋支。結(jié)論 體表心電圖ST改變對判斷急性下壁心肌梗死患者IRA有重要作用。

急性下壁心肌梗死；梗死相關(guān)動脈 ；心電圖ST改變

急性下壁心肌梗死（acute inferior wall myocardial infarction，AIWMI）是臨床上常見的心肌梗死類型，梗死相關(guān)動脈（infarction-related artery，IRA）主要為右冠狀動脈（RCA）和左回旋支冠狀動脈（LCX），極少數(shù)為前降支血管。AIWMI的嚴(yán)重程度與IRA及血管閉塞部位有關(guān)[1]。盡早區(qū)分AIWMI的IRA是RCA還是LCX有利于心肌梗死危險程度的分層及制定合理的再灌注治療措施，在臨床上有重要的意義。本文通過對268例AIWMI患者的心電圖和冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行分析，揭示體表心電圖ST改變對急性下壁心肌梗死IRA的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2010年12月至2014年11月連續(xù)住院的AIWMI患者268例，男180例，女88例，平均年齡58±19歲。入院患者符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛30 min以上，硝酸甘油舌下含服不能緩解；②心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)≥2個導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高≥1 mm。③磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值升高超過正常2倍以上，心肌肌鈣蛋白T（TnT）及心肌肌鈣蛋白I（TnI）陽性。

1.2 方法 所有入選AIWMI患者入院后經(jīng)過詳細(xì)的病史采集、仔細(xì)的體格檢查和動態(tài)觀察心肌酶, 立即進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，加做V4R～V6R 導(dǎo)聯(lián)和V7～V9導(dǎo)聯(lián)檢查。在發(fā)病12小時內(nèi)所有患者均采用Judkins法行急診冠狀動脈造影并行急診冠狀動脈介入（PCI）治療。IRA依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果確定：冠狀動脈100%閉塞或嚴(yán)重狹窄伴潰瘍，或血栓形成確診為IRA。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果將患者分2組：RCA組（IRA為RCA，216例）和LCX組（IRA為LCX，52例），對兩組心電圖進(jìn)行回顧性比較分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有計數(shù)資料以例和百分率表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.01為差異有顯著性意義。利用4格表計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以P＜0.01為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對差異性檢驗有意義的指標(biāo)計算其敏感性（Sensitivity，Se）、特異性（Specificity，Sp）、陽性預(yù)測值（Positivepredictive value，PPV）和陰性預(yù)測值（Negative predictivevalue，NPV）。敏感性=真陽性數(shù)／（真陽性數(shù)+假陰性數(shù)），特異性=真陰性數(shù)／（真陰性數(shù)+假陽性數(shù)），陽性預(yù)測值=真陽性數(shù)／（真陽性數(shù)+假陽性數(shù)），陰性預(yù)測值=真陰性數(shù)／（真陰性數(shù)+假陰性數(shù)）。

2 結(jié)果

2.1 冠心病主要發(fā)生危險因素對比 兩組患者在性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥及冠心病家族史等冠心病危險因素方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見附表1。

2.2 心電圖ST段改變與IRA的關(guān)系 268例AIWMI患者中，IRA為RCA 216例（83.33%），IRA為LCX 52例（16.67%），其中心電圖ST段改變與IRA的關(guān)系見表2-2。心電圖出現(xiàn)STⅢ↑／STⅡ↑＞1、STV4R↑≥1 mm、STⅢ↑＞0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑＜1.2、STaVL↓＞STI↓等各項ST段改變指標(biāo)檢出率RCA組均較LCX組高，組間比較差異具有顯著性（P＜0.01）。具體結(jié)果見附表2。

2.3 心電圖ST段改變對IRA為RCA的判斷價值 心電圖出現(xiàn)STⅢ↑／STⅡ↑＞1、STV4R↑≥1 mm、STⅢ↑＞0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑＜1.2、STaVL↓＞STI↓對IRA為RCA有較大的判斷價值。具體結(jié)果見附表3。

2.4 心電圖ST段改變IRA為LCX的判斷價值 心電圖出現(xiàn)STⅢ↑／STⅡ↑≤1、STV4R↑＜1 mm、STⅢ↑≤0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑≥1.2、STI↓≥ STaVL↓對IRA為LCX有較大的判斷價值。具體結(jié)果見附表4。

3 討論

表1 兩組冠心病主要發(fā)生危險因素比較（n，%）

表2 心電圖ST段改變與梗死相關(guān)動脈的關(guān)系（n，%）

附表3 心電圖ST 段改變對IRA為RCA的判斷價值

附表4 心電圖ST段改變對IRA為LCX的判斷價值

急性心肌梗死（AMI）是在冠脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于斑塊破裂、血栓形成或冠脈痙攣導(dǎo)致血流急劇減少或中斷、相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血所造成的。影響AMI預(yù)后有很多因素，IRA被認(rèn)為是住院病死率、6個月病死率的一個獨立的危險因素比[2]。AIWMI的IRA主要是RCA病變所致， 部分為LCX病變有關(guān)，罕見于左冠狀動脈前降支病變。RCA近端完全性閉塞的AIWMI病人常有伴血液動力學(xué)異常和緩慢心律失常合并癥，而LCX為IRA的AIWMI患者預(yù)后相對較好[3]。通過心電圖早期判AIWMI的IRA對危險分層和治療及預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義。

AIWMI時下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)的ST段都抬高，但RCA與LCX支配范圍不同，伴發(fā)右心室受累程度不同， 影響下壁導(dǎo)聯(lián)ST段向量的方向和程度不同，因此Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高程度存在差異[4]。有研究者認(rèn)為AIWMI時若IRA為LCX，因為其ST向量指向正后方，故STⅢ↑／STⅡ↑≤1；若IRA為RCA時因為其向量指向右下方，與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)平行，表現(xiàn)為STⅢ↑／STⅡ↑＞1[5]。Bayram[6]認(rèn)為STⅢ↑／STⅡ↑≥1在確定IRA為RCA時有較大意義，分析認(rèn)為AIWMI時STⅢ↑／STⅡ↑≥1提示IRA為RCA的特異性94%，敏感性86%。本研究提示，STⅢ↑／STⅡ↑＞1判斷IRA為RCA的敏感性94%、特異性85%、陽性預(yù)測值96% 、陰性預(yù)測值83% 。STⅢ↑／STⅡ↑≤1判斷IRA為LCX的敏感性85%、特異性94%、陽性預(yù)測值83%、陰性預(yù)測值96% 。本研究結(jié)果支持AIWMI時STⅢ↑／STⅡ↑≥1對IRA為RCA的判斷。

AIWMI時心電圖出現(xiàn)STV4R↑提示右室梗死，由RCA近端閉塞所致[7]。Jacqueline等[8]研究發(fā)現(xiàn)，STⅢ↑／STⅡ↑＞1以及合并右室梗死同樣是AIWMI患者住院期間死亡的重預(yù)測因子。本研究中RCA組合并STV4R↑≥1 mm 50例（23%），LCX閉塞無一例STV4R↑≥1 mm。STV4R↑≥1 mm 判斷IRA為RCA的敏感性22%、特異性100%、陽性預(yù)測值100%、陰性預(yù)測值24%。迅速識別AIWMI是否合并右室梗死及早進(jìn)行臨床干預(yù)對改善預(yù)后具有重要意義[9,10]。

有研究發(fā)現(xiàn)STⅢ↑的越多，RCA堵塞的可能性越大[11]。而既往研究未指出ST段抬高的數(shù)值與IRA的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn) AIWMI時IRA為RCA者216例有200例STⅢ↑＞0.25 mV，16例STⅢ↑≤0.25 mV；IRA為LCX者52例有48例STⅢ↑≤0.25 mV，只有4例STⅢ↑＞0.25 mV。AIWMI時STⅢ↑＞0.25 mV判斷IRA為RCA的se 93% 、Sp92% 、PPV98% 、NPV 75% 。STⅢ↑＞0.25 mV判斷IRA為RCA敏感性和特異性均較高，可作為判斷IRA的參考指標(biāo)。

由于RCA閉塞時產(chǎn)生向右向前增大的ST向量可縮減下后壁損傷引起的STV1-3的鏡像樣下移，Kosuge首先提出STV3↓／STⅢ↑是判斷AIMI的IRA較好指標(biāo)，STV3↓／STⅢ↑≤1.2為提示RCA病變的指標(biāo)[12]。本研究STV3↓／STⅢT＜1.2判斷IRA為RCA病變敏感性97%、特異性46%、陽性預(yù)測值88%、陰性預(yù)測值80%。STV3↓／STⅢT≥1.2判斷IRA為LCX的敏感性46%、特異性97%、陽性預(yù)測值80%、陰性預(yù)測值88%。STV3↓／STⅢ↑能較為準(zhǔn)確地反映AIMI的IRA。

AIWMI時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在I、aVL導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)ST段壓低，aVL代表左心室的高側(cè)壁， 是真正唯一鏡像反映下壁的導(dǎo)聯(lián)，aVL導(dǎo)聯(lián)“鏡像”改變是判斷RCA為IRA的敏感指標(biāo)[13]。當(dāng)RCA病變時STI和STaVL均對應(yīng)性降低，而aVL變化更為明顯，因此RCA病變存在STaVL↓＞STI↓。本研究發(fā)現(xiàn)STaVL↓ ＞STI↓ 時，預(yù)測RCA病變的敏感性88%、特異性73%、陽性預(yù)測值93%、陰性預(yù)測值60%；當(dāng)STI↓≥STaVL↓ 時，預(yù)測LCX病變的se 73% 、Sp 88% 、PPV 60% 、NPV 93% 。因此，STaVL↓＞STI↓對預(yù)測AIWMI梗死相關(guān)動脈有較高敏感性和特異性。

綜上所述，AIWM患者體表心電圖ST段改變有多項參數(shù)指標(biāo)可有助于IRA的預(yù)測，對指導(dǎo)臨床診斷和治療有積極的意義。

[1]彭劍,張治平,陳國洪,等. 不同梗死相關(guān)血管的急性下壁心肌梗死的臨床特征分析[J]. 中國心血管雜志,2013,18(1):6-8.

[2]Stadius ML,Maynard C,Fritz JK,et al. Coronary anatomy and left ventricular function in the first l 2 hours of acute myocardial infarction：the Washington Randomized intracoronary Streptokinase Trial[J]. Circulation,1985,72:292-30.

[3]Chen YL,Hang CL,Fang HY,et al. comparison of prognostic outcome between left circumflex artery—related and rightt coronary artery—related acute inferior wall myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. Clin Cardiol,2011,34:249-253.

[4]Herz I,Assali AR,Adler Y,et al. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,1997,80:1343-1345．

[5]Zimetaum PJ,Krishnan S,Gold A,et al. Usefulness of ST—segment elevation in lead III exceeding that of lead II for identifying the location of the totally occluded coronary artery in inferior wall myocardial infarction[J]．Am J Cardiol,1998,81:918—920．

[6]Bayram E,Atalay C. Identification of the culprit artery involved in inferior wall acute myocardial infarction using electrocardiographic criteria[J]. J Int Med Res,2004,32(1):39-44．

[7]Chia BL,Yip JW,Tan HC,et al. Usefulness of ST elevation II/III ratio and ST deviation inlead I for identifying the culprit artery in inferior wall acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,2000,86:341-343.

[8]Jacqueline S,Cheryl D,Anthony F,et al. Value of ST elevation in lead Ill greater than lead II in inferior wall acute myocardial infarction for predicting in-hospital mortality and diagnosing right ventricular infarction[J]. Am J Cardiol,2001,87(4):448-450.

[9]嚴(yán)鵬飛,李金明,張敏. 急性下壁伴或不伴右心室心肌梗死患者的心電圖對比分析[J]. 心電圖雜志,2014,3(1):11-12.

[10]代政學(xué),嚴(yán)鵬飛,馮大躍. 急性下壁伴或不伴右心室心肌梗死患者的臨床特征對比分析[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(5);516-517.

[11]Moskovits N,Khan M,Budzilowiez L,et al. STII/III:A new electrocardiographic criteria for the identification of the culprit vessel in inferior wall myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,1997,29(Suppl A):430．

[12]Kosuge M,Kimura K,Ishikawa T,et al. Electocardiographic criterior for predicting the site of coronary artery occlusion in inferior wall acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,1998,82:1318—1322.

[13]黃斌,馮雪,李新,等. 急性下壁心肌梗死側(cè)壁心電圖“鏡像”改變對梗死相關(guān)動脈的預(yù)測價值. 中國循環(huán)雜志,2005,10:29-30.

The Value Of The changes of ST segments of Electrocardiogram In Predicting The Infarction related Artery In Acute Inferior Myocardial Infarction

Zhang Min*,Dai Zheng-xue,Li Jin-ming,,Yan Peng-fei,Feng Da-yue,Wang Jian-guo,Fang Lianqing, Zhong Zhen-yu,Li Jun-xia
*The healthy department of the general staff headquarters of PLA ( Beijing 100034, China )

Objective To explore the value Of the changes of ST segments of electrocardiogram(ECG )in predicting the infarctionrelated artery (IRA) in acute inferior wall myocardial infarction.Method 268 patients with acute inferior wall myocardial infarction were divided into 2 groups according to coronary angiograms:Group RCA included 216 patients with right coronary artery(RCA) as IRA and Group LCX included 52 patients with left circumflex artery (LCX) as IRA．The ECG ST segments in two groups were prospectively analyzed．Results No differences of main risk factors were presented in two groups( P＞0.05). The ECG signs of STⅢ↑／STⅡ↑＞1、STV4R↑≥1 mm 、STⅢ↑＞0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑ ＜1.2、STaVL↓＞STI↓were helpful in predicting RCA as IRA.The ECG signs of STⅢ↑／STⅡ↑≤1、STV4R↑＜1 mm、STⅢ↑≤0.25 mV、STV3↓／STⅢ↑≥1.2、STI↓≥ STaVL↓were useful in predicting LCX as IRA．Condusions The changes of ST segments of ECG could predict the IRA involving in acute inferior wall myocardial infarction．

Acute inferior wall myocardial infarction；the infarction—related artery (IRA);the changes of ST segments of ECG

R541.4

A

2095-4220（2015）02-0085-03

2015-01-02）

（本文編輯：李俊峽）

全軍十一重點課題(BBJ14l001);總參軍事醫(yī)學(xué)和老年病科研基金項目(ZCWS14B01)

100034 北京,總參保健處(張敏,代政學(xué),李金明,嚴(yán)鵬飛,馮大躍,王建國,方連清,鐘震宇);北京軍區(qū)總醫(yī)院(李俊峽)

李俊峽,E-mail:18600090805@163.com