許雅芳，王成健，楊景震，張 玉，霍英杰，陳韶偉，趙永強

（中國石油天然氣集團中心醫(yī)院磁共振室，河北 廊坊 065000）

急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis，APN）分局灶性和彌漫性，影像學(xué)對于病變定位、定量診斷、有無膿腫灶以及預(yù)后判斷有重要意義。以下筆者分析2例APN并結(jié)合文獻進行討論。

例 1，女，32 歲，發(fā)熱 3 d，體溫 38℃，伴右側(cè)腰痛 3 d，白細胞總數(shù)13.5×109/L。2013年3月2日尿檢：白細胞430.50/μL，紅細胞77.49/μL。MRI檢查：右側(cè)腎皮質(zhì)區(qū)2處楔形異常信號，其中內(nèi)上側(cè)皮質(zhì)楔形灶T2WI呈低信號，約0.6 cm×1.3 cm；DWI呈高信號，且高信號中央表現(xiàn)為與T2WI所見相當?shù)牡托盘?、ADC 值較低（1.42 mm2/s）（圖 1a，1b）；動態(tài)增強掃描病變未見強化，動脈期大小約1.6 cm×1.5 cm，呈楔形，腎實質(zhì)后期無強化的低信號區(qū)，大小同T2WI。外下部皮質(zhì)病灶T2WI無信號異常，DWI擴散受限表現(xiàn)更顯著，動脈期低信號區(qū)約1.0 cm×1.4 cm，右腎包膜下少量滲液。上述2處病灶T1WI均無信號異常。MRI診斷：右腎急性多灶炎性灶？感染性腎梗死？住院后給予抗生素治療，癥狀很快改善，2周后復(fù)查MRI，僅見內(nèi)上側(cè)皮質(zhì)的病灶DWI上擴散受限征不顯著，T2WI示病灶明顯縮小，另一處病灶影完全消失。3月14日尿檢正常，第3周出院。

例2，女，62歲。發(fā)熱伴腰痛2 d，體溫38.2℃，白細胞總數(shù)11.5×109/L；尿檢：白細胞 700.50/μL，紅細胞 25.20/μL。 MRI檢查：右腎皮質(zhì)節(jié)段性T1WI低信號、T2WI略高信號；DWI擴散受限（圖2a～2c），未行增強掃描。予以抗生素治療3 d后體溫及尿檢正常。

上述2例依據(jù)典型的臨床癥狀、尿檢結(jié)果、外周血檢驗以及治療后的變化，臨床均診斷為APN。

討論：大多數(shù)的APN有典型的臨床及實驗室檢查特點，無需影像學(xué)檢查。對于有嚴重癥狀者、高危患者以及治療不緩解等則需早期的影像學(xué)評價，用于檢查和發(fā)現(xiàn)有無復(fù)雜性的APN或膿腫形成［1］。APN常用的影像學(xué)檢查技術(shù)有超聲、CT、MRI［2-4］。 超聲診斷敏感性和特異性較低，分別為 56.7%、74.3%；一般認為CT是常用的技術(shù)，敏感性和特異性為86.8%、87.5%［5］。CT平掃顯示皮髓質(zhì)形成邊界模糊的楔形低密度區(qū)域，由于血管痙攣、腎小管梗阻和/（或）間質(zhì)水腫所致腎局部無功能或功能不良，因此，病變區(qū)無強化［1］。近年來，隨著MRI技術(shù)在腹部廣泛應(yīng)用，MRI用于APN的研究正在引起關(guān)注。腎實質(zhì)病灶由于間質(zhì)水腫，大多在MRI常規(guī)T1WI、T2WI分別表現(xiàn)為低、高 信 號 （52.4%、64.3%）［5-6］。 Vivier 等［2］對 32 例兒 童 APN 的MRI研究結(jié)果中，炎性灶T2WI可為高或低信號，而膿腫或微膿腫則為高信號，顯然常規(guī)檢查對無膿腫的炎性灶敏感性較低。由于MRI釓對比劑腎臟毒性低于CT碘制劑，其病灶的灌注不良同CT，故多采用MRI增強掃描作為診斷APN的重要方法。近來DWI技術(shù)成為影像學(xué)診斷APN的關(guān)注點，Rathod等［6］對 40例 APN研究證實 DWI敏感性為 95.3%，而 Vivier等［2］報道DWI對APN的診斷敏感性為100%，特異性為93.5%。Faletti等［5］研究發(fā)現(xiàn)，腎實質(zhì)正常區(qū)、炎性灶、膿腫三者 ADC平均值分別為（2.16±0.24）mm2/s、（1.46±0.27）mm2/s、（1.13±0.4）mm2/s，De Pascale 等［7］的結(jié)果與之相近。 同時，F(xiàn)aletti等指出腎實質(zhì)急性炎性灶DWI表現(xiàn)為水分子擴散受限，該表現(xiàn)可假定為細胞毒性水腫（類似于腦梗死）的擴散受限；APN由于炎性細胞在腎小管蓄積，導(dǎo)致細胞密集度增大也可能是水分子擴散受限的因素。Faletti等［5-7］經(jīng)研究對比認為，DWI作為常規(guī)MRI檢查重要序列，對于APN的診斷有效性可替代MRI增強掃描，尤其是不宜使用對比劑者。當腎實質(zhì)病變合并膿腫，DWI即表現(xiàn)為鑲嵌在擴散受限信號背景中更為最顯著的異常信號灶（即膿腔，擴散圖更亮、ADC 值更低）［2］，T2WI、T1WI也呈明顯高、低信號，增強掃描也可提供更多的信息。CT則在鑒別結(jié)石與氣腫性APN上優(yōu)于MRI［6］。

本組2例3個病灶的特點：T1WI呈等或低信號；T2WI略高、等及低信號，說明常規(guī)檢查信號不確定。DWI所見：1個炎性病灶中央低信號（擴散圖），結(jié)合T2WI所見，提示病灶區(qū)出血；2個病灶為單純炎性灶的水分子擴散受限。

需與以下疾病進行鑒別診斷：①腎梗死，Hoxie等［8］研究發(fā)現(xiàn)腎梗死發(fā)生率為1.4%；但獲得臨床診斷的極少，多有基礎(chǔ)疾病。影像診斷依據(jù)是DSA發(fā)現(xiàn)閉塞的動脈血管，CT動脈期血管重建可以顯示病變區(qū)病態(tài)血管［9-10］。腎梗死灶的病理變化是間質(zhì)水腫、出血及凝固性壞死，DWI可呈擴散受限表現(xiàn)，在診斷中具有重要價值，T2WI 多為低信號［9，11］。 值得注意的是其起病及臨床表現(xiàn)與APN有相似之處。②其他需要鑒別的還有腎腫瘤、黃色肉芽腫性腎盂腎炎、真菌性腎盂腎炎、氣腫性腎盂腎炎、感染性囊腫、腎結(jié)核性病灶等［1，4］。

綜上所述，對臨床疑為腎感染性病變的影像學(xué)檢查，以MRI為宜，其中DWI具有重要診斷價值。

圖 1 例 1 圖 1a DWI（b=800 s/mm2）示內(nèi)上側(cè)皮質(zhì)楔形灶為高信號（箭頭），其中心區(qū)低信號與T2WI對應(yīng) 圖1b ADC圖呈低值（箭頭），提示擴散受限 圖2 例2 圖2a T1WI示右側(cè)腎皮質(zhì)腫脹，可見低信號病變（箭頭） 圖2b DWI（b=800 s/mm2）示病變區(qū)為高信號（箭頭） 圖2c ADC圖呈低信號（箭頭），提示擴散受限

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