連秀茹

(河北省保定市徐水區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，河北 保定 072550)

針刺上廉泉穴為主治療卒中后吞咽障礙51例臨床觀察

連秀茹

(河北省保定市徐水區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，河北 保定 072550)

吞咽障礙；卒中；針灸療法

近年來，卒中發(fā)病率越來越高，卒中后吞咽障礙發(fā)生率約45%左右，多見于40歲以上患病人群，起病可緩可急，可見于卒中之初，亦可見于卒中病程之中[1]。臨床表現(xiàn)以吞咽障礙為主癥，還常伴有語言障礙，發(fā)聲困難，強哭強笑，咽反射存在，下頜反射亢進，但無舌肌、咽肌萎縮，舌肌肌束震顫[1]等，嚴重影響患者的生活質量。2010-01—2015-03，筆者在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合針刺上廉泉穴為主治療卒中后吞咽障礙51例，并與常規(guī)治療51例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照1995年中華神經(jīng)科學會、中華神經(jīng)外科學會修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”[2]，且伴有球麻痹的癥狀，根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學檢查確診。

1.1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[3]中中風的診斷標準。主癥：偏癱，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。

1.1.2 納入標準 符合中、西醫(yī)診斷標準；神志清楚，有吞咽障礙。

1.1.3 排除標準 卒中后精神異常，昏迷，或不合作、暈針者。

1.2 一般資料 全部102例均為我科住院患者，隨機分為2組。治療組51例，男32例，女19例；年齡45～88歲，平均(62.8±2.9)歲；腦出血5例，腦梗死43例，腦出血后腦梗死3例；病程1 d～3.2年，平均(11.7±2.5)個月。對照組51例，男28例，女23例；年齡49～86歲，平均(60.5±2.5)歲；腦出血7例，腦梗死44例；病程1 d～2.6年，平均(12.0±2.6)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組針對基礎疾病對癥治療，進行吸氧與呼吸支持、心電監(jiān)測與心臟病變處理，控制體溫、血壓、血糖，營養(yǎng)支持等基礎治療。

1.3.1 對照組 予神經(jīng)內科常規(guī)治療。腦出血前3 d應用酚磺乙胺注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準字H12020609)2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。腦組織保護劑予注射用乙酰谷酰胺(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰荆瑖帨首諬20050528)0.6 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。有腦水腫者應用甘油果糖氯化鈉注射液 (江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H20055041)250 mL，8～12 h 1次靜脈滴注。腦梗死者應用低分子量肝素鈣注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020470) 6 000 U，每日1次皮下注射。注射用燈盞花素(湖南恒生制藥股份有限公司，國藥準字Z20063405)50 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合針刺上廉泉穴為主治療。

1.3.2.1 取穴 主穴：上廉泉。配穴：三陰交、太溪。肢體癱瘓者，上肢取肩俞、臂臑、曲池、手三里、外關透內關、合谷；下肢取足三里、陽陵泉透陰陵泉、上巨虛、下巨虛、解溪、太沖。

1.3.2.2 操作方法 穴區(qū)皮膚酒精消毒，毫針高壓消毒。選用2寸30號毫針，取上廉泉穴，針尖向舌根方向刺入1.2～1.5寸，平補平瀉，快速大幅度提插捻轉，得氣后留針30 min；取1.5寸毫針，針刺雙側三陰交、太溪穴，均用補法，得氣后留針30 min。其他穴位先健側后患側，太沖穴用瀉法，其他穴用平補平瀉法。每日治療1次。

1.3.3 療程 2組均15 d為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標 比較2組療效，觀察治療組療效與病程、年齡、療程的關系。

1.5 療效標準

1.5.1 洼田飲水試驗 患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。1級(優(yōu))：能順利地1次將水咽下；2級(良)：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(中)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下[4]。

1.5.2 療效標準 治愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗評定1級；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗評定2級；無效：吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗評定3級以上[4]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 治療組療效與病程的關系 見表2。

表2 治療組療效與病程的關系 例(%)

與病程>3個月比較，*P<0.05

由表2可見，治療組病程<3個月與病程>3個月治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明病程越短療效越好。

2.3 治療組療效與年齡的關系 見表3。

表3 治療組療效與年齡的關系 例(%)

與年齡>60歲比較，*P<0.05

由表3可見，治療組年齡<60歲與年齡>60歲治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明年齡越小療效越好。

2.4 治療組療效與療程的關系 見表4。

表4 治療組療效與療程的關系 例(%)

與第2療程比較，*P<0.05

由表4可見，治療組第1療程與第2療程治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明針刺治療越早介入療效越好。

3 討 論

吞咽功能障礙是卒中后嚴重并發(fā)癥之一，是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內取得足夠營養(yǎng)和水分，是食物從口腔到胃的過程出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)。分為口腔期、咽喉期和食管期，這3期分別為隨意運動、反射運動和蠕動運動?？谇黄谥饕煽谳喸鸭?、咬肌參與，咽喉期主要由舌肌、咽喉肌參與，食管期主要由食管平滑肌參與。任何一期發(fā)生障礙均可導致吞咽功能障礙。

吞咽功能障礙屬中醫(yī)學喑痱、喉痹等范疇?！班场笔巧鄰姴荒苎裕梆颉笔亲銖U不能用，“喉痹”是吞咽麻痹、困難。《素問·脈解》指出“所謂入中為喑者，陽盛已衰，故為喑也。內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”。卒中屬中醫(yī)學中風范疇，卒中后吞咽功能障礙主要病因病機為年老體衰，肝腎陰虛，肝風內動，氣虛血瘀，風痰瘀血阻塞經(jīng)絡，導致精血不能上榮髓竅，致使竅閉。中傷脾胃，脾胃升降失司，而發(fā)生吞咽困難，飲水嗆咳。病位在舌、咽喉。筆者認為，卒中后吞咽障礙應責之于肝、脾、腎。腎主藏精，為先天之本，陰陽之本，協(xié)調全身臟腑陰陽，腎中精氣可以化生血液，抵御外邪。脾主運化，脾運化水谷精微，化生氣血，為氣血生化之源，脾開竅于口。肝藏血，肝性生發(fā)，主疏泄，調暢全身氣機，促進氣血運行，全身臟腑、經(jīng)絡、形體、官竅的功能活動依賴氣之升降出入運動，穩(wěn)定有序。肝、脾、腎功能正常，則全身氣血精髓充足；肝、脾、腎功能異常，又受邪氣影響，經(jīng)絡阻滯，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血精髓不能上榮達舌本、喉嚨，則發(fā)為本病。故治療以調理肝、脾、腎功能，疏通經(jīng)絡，使氣血精髓暢達，方能達到通關利竅之目的。

針刺的理論基礎是經(jīng)絡學說，經(jīng)脈所過，主治所及。 咽喉與經(jīng)絡的關系非常密切，是經(jīng)絡循行的要沖，脾足太陰之脈，屬脾，絡胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下；心手太陰之脈，其支者，從心系，上挾咽，系目系。腎足少陰之脈，其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。肝足厥陰之脈，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之。心、肝、脾、腎4條經(jīng)脈均循喉舌，可見心、肝、脾、腎的功能正常與否直接影響著口、舌、咽喉的功能發(fā)揮。通過針刺以滋補肝腎，益氣養(yǎng)血，祛痰化瘀，疏通舌和咽喉部的經(jīng)絡，改善舌和咽喉運動功能。

針刺選穴原則通過臟腑辨證取穴，有上病下取、局部取穴與遠端取穴相結合、經(jīng)外奇穴與經(jīng)穴結合的方法。《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載上廉泉“口噤，舌根急縮，下食難，取廉泉、翳風治喑不能言”。上廉泉，經(jīng)外穴名，在廉泉穴上1寸，或于前正中線頜下1寸，當舌骨與下頜緣之間凹陷處取穴。有下頜舌骨肌、頦舌骨肌至舌體，布有舌動、靜脈及舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)分支。主治舌強不語、舌肌萎縮、吞咽困難、咽喉疼痛、聲音嘶啞、舌肌麻痹、咽炎、扁桃體炎及口腔炎等。太溪穴，腎經(jīng)原穴，是腎經(jīng)原氣經(jīng)過和留止之處，有溫補腎陽、滋補腎陰、陰陽雙補之功。腎生髓，腦為髓海、元神之府，故太溪穴有健腦補腎、安神益智之效，為治療中風之本。而腎經(jīng)氣血循經(jīng)上達舌本、喉嚨，針太溪則竅得其養(yǎng)，使發(fā)音、吞咽功能正常。三陰交是腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)三經(jīng)交會穴，屬足太陰脾經(jīng)穴，可調理此三經(jīng)和所屬臟器的功能，肝藏血，腎藏精，脾運化精微，健脾和胃，調補肝腎，行氣活血，疏經(jīng)通絡，咽喉、舌得以濡養(yǎng)。針刺諸穴，調理肝、脾、腎三臟及其經(jīng)絡，可促進局部氣血運行，通經(jīng)活絡，使咽喉筋脈得以濡養(yǎng)，促進功能恢復?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》記載“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，上廉泉在迷走、舌咽神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內，適量的針刺可使麻痹的延髓周圍神經(jīng)運動纖維產(chǎn)生興奮，恢復舌咽部的隨意運動[5]。針刺可直接改善腦組織缺血、缺氧等病理狀態(tài)，使可逆神經(jīng)細胞復活，使被抑制的神經(jīng)細胞覺醒[6]。此外，針刺也可能加強了皮層功能區(qū)之間的協(xié)調和代償，使腦梗死前處于“閑置”狀態(tài)的腦組織功能起代償功能[6]。由于心、肝、脾、腎功能正常與否直接影響著口、舌、咽喉的功能發(fā)揮，針刺以活血通絡、醒神開竅為大法[7]，所以只有脈絡通暢，精血充足，才能保證吞咽功能正常。

本研究結果表明，卒中后吞咽障礙加用針刺治療，較單純應用藥物治療總有效率明顯提高，且患者發(fā)病年齡越輕、就診時間越早、針刺介入越早，效果越明顯，遺留后遺癥越少，最佳治療時間是15 d左右，此后再延長針刺治療時間效果也不會十分滿意。

綜上，常規(guī)藥物治療聯(lián)合針刺上廉泉、三陰交和太溪穴治療卒中后吞咽障礙，療效明顯優(yōu)于單純藥物治療。對合并語言謇澀患者，其語言功能也有不同程度的恢復，對于穩(wěn)定患者情緒、增加治療信心都起到了一定的積極作用。針刺治療具有取穴簡單、操作方便快捷、患者易于接受、費用低、療效好且無明顯后遺癥等特點，但要注意嚴格消毒以確保安全，進針方向和進針深度對療效至關重要。

[1] 王永炎，謝雁鳴.實用中風病康復學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：566.

[2] 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(26)：379-380.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：99.

[4] 李勝利.語言治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：183-186.

[5] 張中成，孟玉麗.針刺上廉泉穴治療中風后吞咽功能障礙56例[J].河南中醫(yī)，1998，18(3)：177.

[6] 楊永梅，羅守濱，岳衛(wèi)東，等.腦卒中后假性球麻痹致吞咽困難的針刺治療[J].天津中醫(yī)藥，2005，22(6)：475-476.

[7] 李驍飛，邢銳，高霞.舌三針為主治療假性球麻痹47例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2006，28(9)：649.

(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.036

連秀茹(1965—)，女，副主任中醫(yī)師，學士。從事中醫(yī)內科臨床工作。研究方向：中風后吞咽障礙，尿失禁，視物障礙，血管性癡呆的中醫(yī)治療。

R246.6；R571.05

A

1002-2619(2015)09-1381-03

2015-05-04)