周善昌 韋云丹 韋 勇 蘭建江

(廣西河池市中醫(yī)院泌尿外科，河池市 547000)

輸尿管上段結(jié)石在臨床上較多見，嵌頓性輸尿管結(jié)石是一種特殊的類型。我院自2007年6月至2012年10月采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮輸尿管鏡治療157例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，獲得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 157例患者中，男88例，女69例，年齡21～68歲，平均(35．8±7．5歲)，病程2～36個月。左側(cè)輸尿管上段結(jié)石82例，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石75例，其中合并腎結(jié)石27例，膿腎15例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石8例，伴腎功能不全8例，腎重度積水58例，中度積水99 例;結(jié)石最大徑0．8 ～3．5 cm，平均為(1．5 ±0．4)cm。結(jié)石均位于L5椎體上緣以上水平。腎積水程度根據(jù)B超檢查、CT檢查、靜脈腎盂造影確定。入選條件:①病史大于2個月;②結(jié)石位于L5椎體上緣水平以上;③B超及IVU檢查提示患側(cè)腎中度以上腎積水;④結(jié)石下方有息肉或肉芽包裹［1］。比較患者的臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 手術(shù)方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉，麻醉生效后先取截石位，輸尿管鏡經(jīng)膀胱，在患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管，插到上段輸尿管后退鏡留置輸尿管導(dǎo)管，插尿管后改俯臥位，腹部枕墊墊高，在B超定位下引導(dǎo)穿刺，取11肋間(或12肋尖部)肩胛下角線與腋后線之間交點處作為穿刺點。穿刺針向腎中盞(目標(biāo)盞)穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，用F8～F16筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲依次經(jīng)皮擴(kuò)張到腎內(nèi)，置入F16 Pee-l away鞘，F(xiàn) 9．8輸尿管硬鏡經(jīng)Pee-l away鞘進(jìn)入腎內(nèi)，沿腎盂下至輸尿管上段，見到結(jié)石后用氣壓彈道碎石桿擊碎結(jié)石，取石鉗分次鉗夾碎石取出，遇到較長息肉可同時夾出。檢查無殘石，留置F5或F6雙J管于輸尿管內(nèi)及F16腎造瘺管。

2 結(jié)果

157例患者手術(shù)時間在 32～86 min，平均(45．8±18．1)min。153例一次性手術(shù)即取盡結(jié)石，一期結(jié)石清除率為97．5%。術(shù)后5 d拔除腎造瘺管，4周左右拔除雙 J管，平均出血量為(35．8±8．3)mL，無輸血病例。術(shù)后發(fā)熱11例(6．1%)。4例輸尿管中下段殘留小結(jié)石，結(jié)石小于3 mm，拔除雙J管后復(fù)查X光片均未見殘石。

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)治療為開放取石。進(jìn)入微創(chuàng)時代以來，治療嵌頓性輸尿管結(jié)石發(fā)生了重大變化。目前常見的方法有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、后腹腔鏡輸尿管切開取石及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［2］。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石由于長期結(jié)石刺激，局部發(fā)生炎癥反應(yīng)、息肉形成或狹窄等原因，采用ESWL清石率低［3］。何文強(qiáng)等［4］報道了 2 210 例(2 306 側(cè)次)URL治療中下段結(jié)石，成功率95．51%，上段成功率73．81%，說明URL是治療輸尿管中下段結(jié)石的最佳選擇。但在處理上段輸尿管結(jié)石，尤其是嵌頓性結(jié)石比較困難。結(jié)石在上段輸尿管內(nèi)停留時間久后往往出現(xiàn)輸尿管梗阻，結(jié)石上方輸尿管及腎集合系統(tǒng)明顯擴(kuò)張，此時用URL方法處理上段輸尿管結(jié)石，常常因輸尿管遠(yuǎn)端狹窄、碎石桿的碰撞、輸尿管炎癥息肉出血、液體的高壓灌注等因素，使結(jié)石通過擴(kuò)張輸尿管很容易逃逸入腎內(nèi)，導(dǎo)致 URL術(shù)失?。?］，需再次手術(shù)。改變體位行MPCNL處理殘石或術(shù)后留置雙J管行ESWL處理殘石，延長了手術(shù)時間，增加患者痛苦，造成患者及家屬對治療過程不滿意。

采用后腹腔鏡輸尿管切開取石的優(yōu)點是能一次取出完整結(jié)石，感染率低，治療周期短，但操作復(fù)雜、手術(shù)時間相對長。此種方法需要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗及嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，在基層醫(yī)院難以普及。李偉等［6］采用MPCNL治療32例體積較大的輸尿管上段結(jié)石，一期清石率仍達(dá)90．6%，顯著高于對照組URL的68%，具有明顯優(yōu)勢;江存典等［7］分別采用 MPCNL、URL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，術(shù)后3 d MPCNL組結(jié)石清除率為97．14%，術(shù)后1個月結(jié)石清除率為100%;術(shù)后3 d URL組結(jié)石清除率為25．71%，術(shù)后1個月的結(jié)石清除率為82．86%，MPCNL 有明顯優(yōu)勢;顏偉等［8］在 MPCNL 與URL治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究中，MPCNL組術(shù)后3～5 d和1個月的結(jié)石清除率分別為92．31%和96．92%，URL組術(shù)后3～5 d和1個月的結(jié)石清除率分別為64．62%和84．62%，也有明顯優(yōu)勢。本組157例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石一期清石率達(dá)97．5%，術(shù)后1個月清石率100%。因此，用MPCNL技術(shù)處理上段輸尿管結(jié)石療效確切，清石率高，并發(fā)癥少，并能同時處理腎內(nèi)結(jié)石［9］，對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石尤其伴腎積水較重的患者更加適合用MPCNL處理。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石通道達(dá)F28～F31，李遜等［10］提出用MPCNL治療上尿管路結(jié)石，取石通道僅為F16，其療效好，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，更具微創(chuàng)特點，給治療輸尿管上段結(jié)石提供了新途徑。

經(jīng)皮腎穿刺點一般選取肩胛下角線或腋后線的12肋尖部或11肋間進(jìn)針，進(jìn)針目標(biāo)為腎背側(cè)的中盞后組，利于輸尿管鏡到達(dá)輸尿管上段角度變小，減小腎盞撕裂出血及輸尿管鏡損傷?？捎肂超或X線定位引導(dǎo)穿刺，本組選擇病例為腎中度積水以上，B超對腎積水顯示較敏感。因此，均選擇B超引導(dǎo)穿刺，全部病例一次穿刺成功，順利擴(kuò)張置Pee-la-way鞘。輸尿管鏡進(jìn)入腎內(nèi)后先找到腎盂，在腎盂大多能看到輸尿管開口，沿輸尿管開口即可進(jìn)鏡到輸尿管內(nèi)，同時將外鞘移到擴(kuò)張的輸尿管上段，防止術(shù)中結(jié)石落入腎內(nèi)。初期開展此項技術(shù)手術(shù)時間相對長，技術(shù)成熟后手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后出現(xiàn)高熱、出血、尿漏、腎周血腫等并發(fā)癥少，患者順利出院。

通過本組治療，我們有以下體會:①改俯臥位前在截石位下置入患側(cè)F5輸尿管導(dǎo)管達(dá)結(jié)石下方，防止術(shù)中小結(jié)石跌入輸尿管遠(yuǎn)端，增加取石難度;②取俯臥位時腹部適當(dāng)墊高，選擇第11肋間肩胛下角線作為穿刺點，減少輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管的角度，如果穿刺通道選擇不理想，操作角度大引起盞頸撕裂可造成大出血［11］;③擴(kuò)張時以穿刺成功測量得到長度為標(biāo)準(zhǔn)，并掌握“寧淺勿深”為原則［12］，若遇到出血可靜脈注入凝血酶1 ku，并留置擴(kuò)張器于鞘內(nèi)封堵5～10 min再進(jìn)鏡;④偶碰到0．3 cm以下小結(jié)石進(jìn)入輸尿管中下段，殘石已不能順行取出，造成置入雙J管困難，可將導(dǎo)管逆向拉出Pee-l a-way鞘，剪斷導(dǎo)管頭，從導(dǎo)管內(nèi)置入導(dǎo)絲達(dá)膀胱，然后從外鞘處拔除導(dǎo)管;⑤碎石時將Pee-l away鞘移到擴(kuò)張的近段輸尿管，輸尿管鏡可通過外鞘直接到達(dá)結(jié)石部位，節(jié)約操作時間，同時預(yù)防碎石或取碎石塊時結(jié)石逃逸腎盂，提高取石率［13］。⑥嚴(yán)重腎積水者腎盂輸尿管開口位置及方向往往已變異，在尋找開口困難時，可從預(yù)先留置的輸尿管導(dǎo)管注入美蘭，鏡下觀察見美蘭溢出處即為輸尿管開口［14］;⑦輸尿管長期梗阻后患腎常合并感染，術(shù)后出現(xiàn)高熱，甚至感染性休克。因此術(shù)前一定細(xì)查尿常規(guī)，有感染時做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，術(shù)前、術(shù)后使用足量敏感抗生素，并配合用激素2～3 d;⑧術(shù)畢取出Pee-l away鞘時可能遇到通道出血，可暫時夾閉腎造瘺管1 h左右再開放，再酌情使用靜脈止血藥，出血一般都會停止［15］。

綜上所述，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石具有安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點，可作為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的首選方法。

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