李玉霞，蘇朝霞

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南漯河462002；2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊平安醫(yī)院，河北石家莊050021）

森田療法和接納與承諾療法的對比分析

李玉霞1，蘇朝霞2

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南漯河462002；2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊平安醫(yī)院，河北石家莊050021）

從森田療法和接納與承諾療法產(chǎn)生的文化背景、理論基礎(chǔ)、發(fā)病機制、治療方法及治療目標進行比較，發(fā)現(xiàn)雖然二者產(chǎn)生的年代相距甚遠，且產(chǎn)生于不同文化背景，但其思想?yún)s有許多相通之處，從而進一步探討將兩種療法應(yīng)用于不同人群和不同心理障礙治療中的可能性。

森田療法；接納與承諾療法；對比分析

心理治療起源于歐洲，從精神病學(xué)中發(fā)展出來，弗洛伊德的精神分析被認為是人類歷史上第一個正式心理治療體系，地位不可撼動。20世紀50年代的東方，森田正馬教授創(chuàng)立森田療法用于神經(jīng)質(zhì)治療。之后，一些真正不同于精神分析的治療體系迅速崛起，其中最具代表性的有行為治療、認知治療、第三代認知行為治療（即心理治療“第三浪潮”）。接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）作為“第三浪潮”中最具代表意義的經(jīng)驗性行為治療方法，受到人們廣泛關(guān)注。ACT和森田療法雖然產(chǎn)生年代相距甚遠，但其思想?yún)s有許多相似相通之處。本文采用文獻調(diào)研的方式，通過Google學(xué)術(shù)、Medline數(shù)據(jù)庫、PsyINFO數(shù)據(jù)庫，搜索近年有關(guān)森田療法與ACT的相關(guān)中英文文獻，在此基礎(chǔ)上對上述兩種療法進行對比分析，旨在探索將兩種療法應(yīng)用于不同人群和不同心理障礙治療中的可能性。

1 發(fā)病機制

森田療法的理論體系是來自森田正馬教授自身的神經(jīng)癥體驗，以及多年臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié)，森田正馬教授對中國文化有著深入了解，其基本觀念表現(xiàn)出濃厚的東方文化色彩。在對疾病的認識上，森田正馬教授認為神經(jīng)癥起病的必備條件是疑病性素質(zhì)、誘因以及精神交互作用。其中，對發(fā)病起到重要作用的是疑病性素質(zhì)，對癥狀的發(fā)生、發(fā)展起到重要作用的是精神交互作用。有疑病性素質(zhì)的人，由于某些原因?qū)е伦⒁饬杏谧约旱纳眢w或精神變化，隨著注意力的集中，越來越敏感，因此注意力也越來越集中，這種感覺和注意力的交互作用（精神交互作用），使癥狀發(fā)展并固定，形成神經(jīng)質(zhì)的癥狀[1]。ACT以關(guān)系框架理論（Relational Frame Theory，RFT）為基礎(chǔ)，認為人類主要的心理問題源于語言/認知與直接經(jīng)歷的偶然事件之間的交互作用方式，由此產(chǎn)生經(jīng)驗性回避和認知融合；這兩者會導(dǎo)致患者失去對此時此刻的真實體驗，并依戀于概念化的自我；最終，會讓患者缺乏明確價值觀，無法按照所選擇的價值觀過有意義的生活[2]。所以多數(shù)患者面臨的核心問題是回避過去經(jīng)歷，包括回避自身所厭惡的思維、情感、感覺及其他問題。在思維和情感領(lǐng)域，用以控制個人經(jīng)歷的各種方法只會制造更多問題，而非解決問題。Hayes[3]提到3種重要機制：痛苦普遍性、認知融合、經(jīng)驗性逃避。

與以往基于機械論基礎(chǔ)的心理治療不同，森田療法和ACT都沒有完全關(guān)注患者的癥狀，而是探討患者與癥狀之間的聯(lián)系，認為正是對癥狀的關(guān)注及回避造成了患者的痛苦，森田理論中“精神交互作用”和ACT中“經(jīng)驗回避”理論高度一致，指出人們試圖對自身想法、情緒、軀體感覺或記憶的控制并不能使其脫離痛苦感受，反而會使原有癥狀加重，最后導(dǎo)致癥狀的固定和發(fā)展。在循證學(xué)方面，一些實證研究已經(jīng)證實，受壓抑的想法會在主動壓抑時更頻繁地出現(xiàn)[4]，而試圖壓抑痛覺也不會取得好的效果[5]。海斯引用著名的白熊實驗來說明心理反彈效應(yīng)或壓抑、回避是產(chǎn)生心理問題的癥結(jié)[6]。

2 治療目標與原則

基于上述理論基礎(chǔ)，森田療法強調(diào)對癥狀（情緒）要順其自然，以事實、目的、行動為準則。所謂順其自然并非隨心所欲，而是對不能被自己力量所左右的情緒不逃避，順其自然地接受，并且去做應(yīng)該做的事情。ACT則通過接納、認知融合等6種方法，以提高心理靈活性為目的，即讓患者更多地與此時此刻聯(lián)結(jié)，在改變與堅持某種行為之間保持靈活，進而實現(xiàn)有價值的結(jié)果[7]。

傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，將癥狀減輕作為判斷療效的首要標準，目的是減輕患者癥狀。與傳統(tǒng)模式相反，森田療法和ACT都未試圖去緩解或控制癥狀，而是強調(diào)來訪者改變自己與癥狀之間的關(guān)系。無論是森田療法中的順其自然還是ACT中的接納，都強調(diào)患者對癥狀和情緒采取積極開放而非回避的態(tài)度。兩種療法的不同點在于，森田療法對做到順其自然的具體方法沒有詳細論述，更多強調(diào)行為的改變，患者對于該觀點的理解更多是靠自己領(lǐng)悟。ACT中接納的范圍不僅指患者的癥狀和情緒，還包括患者過去各種不愉快的經(jīng)歷，指出這種接納不僅僅是容忍，還是一種積極而非評判性的容納。對此，ACT提出了一些具體方法：如認知解離（Cognitive defusion）、體驗當下（Being present）、以自我為背景的覺察（Self as context）。這些方法指導(dǎo)患者客觀地關(guān)注思想活動，將思想看作是語言和文字本身，而不是它所代表的意義，讓患者有意識地注意此時此刻所處的環(huán)境及心理活動，不做評價，同時，以自我為背景的覺察可以幫助患者關(guān)注自己真實的體驗，促進認知解離與接納[6]。不論是森田療法中的順其自然，還是ACT中的接納，都不是治療的最終目標，兩種治療最終都指向了行為的改變，森田療法中的“為所當為、事實為準則，以目的為準則”與ACT中的”澄清價值”“承諾行為”都強調(diào)做應(yīng)該做的事情，按照自己的價值觀行動，對自己的行動負責(zé)。

3 治療方法

森田療法的實施主要分為住院式治療和門診式治療，住院式治療主要包括絕對臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期。臥床期將患者隔離起來，禁止患者與他人會面、談話、讀書、吸煙及其他消遣活動，除進食、大小便外絕對臥床。輕作業(yè)期讓患者進行輕微活動，進一步促進患者的自發(fā)性活動。重作業(yè)期患者可以隨意選擇田間活動、庭院活動、手工活動等，并逐步進行適應(yīng)外界變化的訓(xùn)練，為回到日常生活中做準備。門診式治療相對靈活，患者每周來門診1～3次，但需要通過記日記的方式記錄每天的生活。門診式治療時，咨詢師用評語進行指導(dǎo)，對于患者的煩惱及疑問給予解釋，但解釋并不是主要目標。

ACT治療模式比較靈活。在治療過程中，咨詢師可以從任何核心過程入手，主要包括6個關(guān)鍵的技術(shù)：接納、認知解離、體驗當下、以自我背景的覺察、澄清價值、承諾行為，6個關(guān)鍵過程作為一個相互聯(lián)系、相互促進的整體，操作并沒有嚴格的先后順序[8]。Hayes[9]鼓勵咨詢師在理解每個過程的基本原理后，針對不同案例嘗試不同練習(xí)和家庭作業(yè)。同一個過程會有各種不同版本，只要能夠達到目的，都是被允許的。

森田療法強調(diào)“順其自然，為所當為”的哲學(xué)思想，但一旦涉及具體病例，如何指導(dǎo)幫助患者克服心理障礙，就不那么容易了。咨詢師的前期導(dǎo)入工作十分關(guān)鍵，將直接影響治療效果，并且治療效果的好壞與患者的配合程度和對理論的領(lǐng)悟能力有關(guān)[10]。與森田療法相似，ACT同樣很少采用直接說教的方式，但森田療法比ACT更注重通過練習(xí)或?qū)嶒炦M行直接體驗，例如黃色吉普車試驗：首先咨詢師讓患者在腦海中想象一輛鮮艷的黃色吉普車的清晰畫面，然后在5分鐘的時間內(nèi)，盡自己最大努力不去想黃色吉普車，記錄下腦海中實際出現(xiàn)黃色吉普車的次數(shù)，接下來的5分鐘，可以讓自己的思緒隨意飄蕩，同樣記錄下腦海中出現(xiàn)黃色吉普車的次數(shù)，以此讓患者領(lǐng)悟試圖不去想的想法可能會暫時消失，但很快會再次出現(xiàn)，而且頻率更高，刻意的忘記就是提醒，焦慮的想法會順勢增加[11]。從而讓患者體會到刻意回避和控制痛苦不是解決問題的方法，也不會使痛苦減輕。筆者認為，這種體驗和試驗的方法不易受到個人領(lǐng)悟能力的限制，更容易被接受。

4 適應(yīng)證和療效

最初森田療法主要應(yīng)用于神經(jīng)癥的治療，即患者有各種各樣的癥狀，但并非存在相應(yīng)的器質(zhì)性病變。經(jīng)過近百年的發(fā)展，森田療法的適應(yīng)證已擴大到神經(jīng)癥以外的抑郁癥[12]、精神分裂癥[13]、物質(zhì)依賴癥[14]等領(lǐng)域。ACT同樣在軀體疾病，如慢性疼痛[15]、冠心病[16]等的治療中顯示良好效果。兩種療法在實際應(yīng)用方面都顯示出較好的療效和廣泛的應(yīng)用范圍。目前尚無兩種療法的對照研究，森田療法較早被引入我國，二十余年來我國心理咨詢工作者也在不斷嘗試將森田療法本土化，并取得了一些成效，該療法也逐漸被大眾所熟知，在學(xué)校教育、大眾心理健康教育方面產(chǎn)生積極作用。而ACT作為第三“浪潮”中最具代表性的認知行為療法，對其臨床效果的實證研究數(shù)量有限，我國尚沒有對ACT對照研究的報道，該療法在我國的研究和應(yīng)用有待進一步推廣。

5 展望

森田療法和ACT在理論上有著許多異曲同工之處，二者都強調(diào)心理問題的產(chǎn)生多是由于對癥狀的控制和回避，對待不良情緒、經(jīng)歷應(yīng)采取積極接納的態(tài)度，強調(diào)活在當下，為所當為的生活狀態(tài)。兩種療法在治療方法上有較多不同，森田療法有著相對規(guī)范的治療模式，其中許多觀念都帶有濃厚的東方文化色彩，較易被我國患者接受，森田療法強調(diào)患者在治療過程中自己的感悟，患者的理解和接受程度更多受到個體經(jīng)歷、文化的影響。ACT屬于語境行為科學(xué)（Contextual behavioral science，CBS），是基礎(chǔ)與應(yīng)用、理論同實踐的集合體，治療模式相對靈活，要求咨詢師對ACT理論充分了解、吸收，在治療過程中，靈活運用隱喻、經(jīng)驗實踐、反語等干預(yù)技術(shù)，這些技術(shù)的應(yīng)用可能更有利于患者對于接納、認知融合等觀念的理解，但目前我國ACT資料大多由翻譯而來，因文化差異等因素，一定程度上影響了患者對其中隱喻及體驗性實踐的理解。

綜上所述，兩種療法各具特點，在本土化研究、療效對照實驗、適用范圍方面還需進一步探索。在實際應(yīng)用方面，兩種療法有優(yōu)勢互補的可能性，未來應(yīng)更深入探討不同療法對同一問題不同方面的療效，治療方法的相互融合不僅可以提高治療效果，而且可以使我們對心理健康和心理治療機制有更加全面的理解。

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R749.055

A

1671-1246（2015）01-0156-03

注：本文系河北省2011年衛(wèi)生廳重大課題（20110051）；河南省教育廳2014年人文社會科學(xué)研究項目（2014-MGH-059）