許國(guó)強(qiáng)，柴明祥（綜述），閆金成，吳希瑞（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北石家莊050051）

小兒肱骨髁上骨折研究進(jìn)展

許國(guó)強(qiáng)，柴明祥（綜述），閆金成，吳希瑞*（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北石家莊050051）

肱骨骨折；兒童；綜述文獻(xiàn)

據(jù)文獻(xiàn)［1－2］報(bào)道，兒童上肢骨折7%～9%發(fā)生在肘部，其中肱骨髁上骨折占肘部骨折的60%～80%，多發(fā)于4～7歲兒童?？梢?jiàn)這種損傷發(fā)生率較高，如果處理不當(dāng)，易遺留肘關(guān)節(jié)畸形和功能障礙［3］。近年來(lái)不少學(xué)者對(duì)小兒肱骨髁上骨折的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及并發(fā)癥進(jìn)行了深入研究并取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)將近幾年的研究成果綜述如下。

1 發(fā)生機(jī)制

年齡是髁上骨折發(fā)生率高低的一個(gè)關(guān)鍵因素。通常此類(lèi)骨折易發(fā)生于4～7歲的兒童［1－2］。原因?yàn)榇四挲g段兒童的肱骨髁上區(qū)域正在重建且骨皮質(zhì)薄，易發(fā)生骨折。當(dāng)摔倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于半屈或伸直位，手掌撐地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體前傾產(chǎn)生剪式應(yīng)力，以尺骨鷹嘴為支點(diǎn)，使應(yīng)力集中于肱骨干與肱骨髁交界處，而發(fā)生伸直型骨折。少數(shù)摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲觸地，而發(fā)生屈曲型骨折。伸直型骨折發(fā)生率約為98%，而屈曲型骨折發(fā)生率不到2%。伸直型骨折依據(jù)冠狀面移位方向分為成角、尺側(cè)或橈側(cè)移位。與同齡人相比，肥胖兒童的受傷風(fēng)險(xiǎn)隨體質(zhì)量的增加而增大，且為正常體質(zhì)量?jī)和钦郯l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的1.7倍。特別是對(duì)于低能機(jī)制發(fā)生的骨折，男孩骨折發(fā)生率是女孩的2倍，且易發(fā)生在非慣用手側(cè)［4］。

Gartland分型是目前國(guó)際通用的分型方法［4］。依據(jù)骨折端移位的程度分為Ⅰ型，無(wú)移位；Ⅱ型，移位伴后側(cè)骨皮質(zhì)完整，可有輕度成角或旋轉(zhuǎn)；Ⅲ型，完全移位，后內(nèi)或后外側(cè)移位，骨皮質(zhì)無(wú)接觸，骨膜可能剝離。Wilkins［5］對(duì)GartlandⅡ型骨折提出2個(gè)亞型：①青枝性骨折伴向前成角；②青枝性骨折伴向前成角及旋轉(zhuǎn)。Leitch等［6］又把多方向極度不穩(wěn)定骨折定義為GartlandⅣ型骨折。這種骨折在治療上需要特殊的固定術(shù)，以便減少肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生及再次手術(shù)的概率。

2 臨床診斷

詳盡的病史采集及體格檢查在肘部損傷發(fā)生時(shí)顯得尤為重要。髁上骨折發(fā)生后，肘部顯著腫脹，同時(shí)可伴有神經(jīng)血管損傷。因此，在查體時(shí)要極為留意。與肱骨髁上骨折相關(guān)部位的損傷也應(yīng)排除，如前臂遠(yuǎn)端和手腕部的骨折。髁上骨折時(shí)神經(jīng)損傷發(fā)生率為5%～19%。ⅢB型骨折常伴有正中神經(jīng)損傷，包括前骨間分支的損傷。ⅢA型骨折則往往有橈神經(jīng)損傷的癥狀，如出現(xiàn)骨間掌側(cè)神經(jīng)支配的食指屈肌和拇長(zhǎng)屈肌癱瘓。在查體時(shí)，這些損傷常被忽略。血管的損傷狀態(tài)可通過(guò)觸摸肢體遠(yuǎn)端的脈搏以及手指末端毛細(xì)血管的再充盈情況進(jìn)行評(píng)估，也可借助脈氧儀或多普勒儀的檢查結(jié)果評(píng)定。肱動(dòng)脈損傷常出現(xiàn)在ⅢB型骨折患者中。上臂遠(yuǎn)端骨折的前突畸形以及皮膚創(chuàng)口也可有助于診斷。

3 影像學(xué)評(píng)估

臨床上主要應(yīng)用X線(xiàn)檢查分析健側(cè)肘關(guān)節(jié)與患側(cè)肘關(guān)節(jié)的差異，判斷骨折的移位情況。X線(xiàn)投射部位包括肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、斜位以及損傷部位上、下關(guān)節(jié)。通過(guò)測(cè)量肘關(guān)節(jié)的Bauman角、肱骨滑車(chē)角、內(nèi)上髁骺角等判斷肱骨髁上骨折移位及復(fù)位情況。

Bauman角是垂直于肱骨軸線(xiàn)和平行于肱骨外髁的直線(xiàn)之間所形成的夾角。此角通常在15°左右，因性別的不同而有所變化，測(cè)量時(shí)需同時(shí)對(duì)比健側(cè)。內(nèi)上髁骺角是肱骨長(zhǎng)軸與內(nèi)上髁生長(zhǎng)板的平行線(xiàn)相交所形成的夾角，此角通常在34°～42°之間，在測(cè)量Bauman角較為困難時(shí)，可選擇此角進(jìn)行測(cè)量。它可以用于指導(dǎo)臨床的診斷和復(fù)位情況。由于年齡＜3歲的兒童肱骨內(nèi)髁外形較圓潤(rùn)，所以測(cè)量的內(nèi)上髁骺角不太準(zhǔn)確。肱骨滑車(chē)角是由肱骨長(zhǎng)軸線(xiàn)和髁部的軸線(xiàn)在側(cè)位X線(xiàn)片上所成的角，此角通常在40°左右。肱骨前線(xiàn)（肘側(cè)位X線(xiàn)片上沿肱骨干前緣劃一縱軸線(xiàn)，正常情況下此線(xiàn)遠(yuǎn)端通過(guò)肱骨小頭骨化中心中1／3與后1／3交界部位）可在側(cè)位片上對(duì)骨折及復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)估。

當(dāng)X線(xiàn)檢查不能對(duì)骨折部位受損情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，不能滿(mǎn)足臨床需要時(shí)，可選擇CT、MRI技術(shù)對(duì)受損部位的血管、神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，超聲檢查技術(shù)也在臨床上得到較為廣泛的應(yīng)用。

4 治 療

4.1 治療時(shí)機(jī) 對(duì)兒童髁上骨折治療時(shí)機(jī)的選取目前仍存在較大爭(zhēng)議，國(guó)際上還沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)去認(rèn)為一旦兒童發(fā)生肱骨髁上骨折，則需立即進(jìn)行處理，不能拖延時(shí)間，否則會(huì)增加潛在的并發(fā)癥（神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征）及切開(kāi)手術(shù)的概率［7］。最近報(bào)道顯示，擇期處理也是可以接受的，且并不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果［8］。兒童肱骨髁上骨折早期處理和擇期處理在肘關(guān)節(jié)功能狀態(tài)（包括提攜角、Bauman角、肌肉力量和活動(dòng)度）、圍手術(shù)期并發(fā)癥（包括針道感染、神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合征）以及需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)概率方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kronner等［9］在其研究中證實(shí)，推遲治療Ⅲ型肱骨髁上骨折既不增加開(kāi)放手術(shù)的概率，也不增加治療后并發(fā)癥的發(fā)生率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生可根據(jù)自己的情況，對(duì)簡(jiǎn)單的肱骨髁上骨折選擇早期或者擇期進(jìn)行治療。然而，也有研究支持早期進(jìn)行治療，認(rèn)為延期治療會(huì)使復(fù)位變得更加困難，且筋膜室綜合征的發(fā)生率會(huì)增加［10］。如上所述，目前國(guó)際上對(duì)兒童肱骨髁上骨折是否應(yīng)該在緊急情況下進(jìn)行早期干預(yù)，延遲治療的患者是否也會(huì)有滿(mǎn)意的臨床效果等諸多方面的問(wèn)題仍存在爭(zhēng)論，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步解決這些國(guó)際性難題，需要進(jìn)行更多高質(zhì)量的前瞻性研究。

4.2 治療方法 有許多治療肱骨髁上骨折的方法?？刹捎梅鞘中g(shù)治療也可采用手術(shù)治療。這2種療法有共同的目標(biāo)，即通過(guò)非手術(shù)治療（手法復(fù)位石膏固定，小夾板固定或單純牽引）或外科手術(shù)（切開(kāi)復(fù)位克氏針固定或手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定）來(lái)糾正骨折移位并維持復(fù)位狀態(tài)。由于手法復(fù)位簡(jiǎn)單易行，方法容易掌握，是首選的治療小兒肱骨髁上骨折的治療方法［11］。同時(shí)，手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定也越來(lái)越多的被骨科醫(yī)師應(yīng)用。為達(dá)到更好的功能和美學(xué)效果，髁上骨折除了進(jìn)行非手術(shù)治療或手術(shù)治療外，也可以依據(jù)不同的臨床表現(xiàn)采用主動(dòng)或被動(dòng)方式的物理療法，這在治療此類(lèi)骨折的過(guò)程中也占有非常重要的地位［12］。

4.2.1 非手術(shù)治療手法復(fù)位法 手法復(fù)位分3步。①肘部伸直逐漸牽引前臂；②拇指頂住骨折遠(yuǎn)端，向遠(yuǎn)側(cè)推擠，直至復(fù)位；③屈肘使復(fù)位得以穩(wěn)定固定。術(shù)后需攝X線(xiàn)片檢查復(fù)位情況。

4.2.2 手術(shù)治療經(jīng)皮穿針固定法 經(jīng)皮穿針固定不用過(guò)度屈肘以保證位置，為了維持復(fù)位好的骨折端，需屈肘超過(guò)120°。以前采用的都是2枚克氏針內(nèi)、外側(cè)固定。骨折復(fù)位后于肘關(guān)節(jié)屈曲120°時(shí)穿針，先穿入外髁，骨折得到初步固定后再于內(nèi)側(cè)打入內(nèi)側(cè)針，可用一止血鉗直接分離至內(nèi)上髁，用組織保護(hù)器引導(dǎo)克氏針，以一個(gè)比外側(cè)針稍小的角度打入，2針在鷹嘴窩近端交叉。另一種方法是2枚平行或交叉的外側(cè)針。這種方法可免于醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，但是對(duì)于內(nèi)側(cè)柱粉碎性或不穩(wěn)定性骨折，這種方法不能提供足夠穩(wěn)定的固定。通過(guò)X線(xiàn)片檢查來(lái)確定復(fù)位情況，最后用石膏或小夾板將肘部固定于90°或＜90°的位置，術(shù)后3～4周拔除克氏針。

此外還有伸直位皮牽引、尺骨鷹嘴懸吊牽引［13］、手法復(fù)位小夾板固定等多種治療方法。

4.3 治療方法的選擇 諸多學(xué)者［12］認(rèn)為術(shù)前X線(xiàn)片在指導(dǎo)骨折分型及相應(yīng)處理措施的選擇方面有著至關(guān)重要的作用。所以現(xiàn)在根據(jù)Gartland分型，具體分析一下治療方法的選擇情況。

4.3.1 GartlandⅠ型 GartlandⅠ型骨折比較穩(wěn)定，骨折無(wú)移位或者輕微的移位（＜2 mm），大部分學(xué)者認(rèn)為此型骨折應(yīng)行長(zhǎng)臂石膏或小夾板固定在肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，固定后1周復(fù)查X線(xiàn)片，觀察骨折處有無(wú)移位，一般固定3～4周后拆除石膏，逐漸行功能鍛煉。俞輝國(guó)等［14］發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲＜90°時(shí)極不穩(wěn)定，＞90°時(shí)較穩(wěn)定，而且屈曲角度越大穩(wěn)定性越強(qiáng)。但要注意肘關(guān)節(jié)腫脹時(shí)高度屈肘會(huì)加重腫脹，使骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能性大大增加。即使用小夾板固定時(shí)也應(yīng)注意不要捆綁過(guò)緊，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

4.3.2 GartlandⅡ型 GartlandⅡ型肱骨髁上骨折發(fā)生不完全移位，移位伴后側(cè)骨皮質(zhì)完整，可有輕度成角或旋轉(zhuǎn)畸形。對(duì)此類(lèi)骨折的治療，目前存在較大爭(zhēng)議。報(bào)道的治療方法有閉合復(fù)位石膏外固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。手法復(fù)位石膏或者小夾板固定是傳統(tǒng)的治療GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的方法。Hadlow等［15］報(bào)道77%的GartlandⅡ型骨折無(wú)須手術(shù)治療，而de Gheldere等［16］對(duì)74例GartlandⅡ型或GartlandⅢ型骨折行閉合復(fù)位石膏固定，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)94%的患者獲得滿(mǎn)意甚或非常好的臨床效果。顧玉東等［17］認(rèn)為治療此類(lèi)骨折應(yīng)包含兩方面的內(nèi)容。①?gòu)?fù)位糾正畸形，尤其是對(duì)正位X線(xiàn)片示有內(nèi)側(cè)柱塌陷、嵌插、縮短，外側(cè)柱分離延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)復(fù)位和固定。忽略對(duì)尺側(cè)塌陷、嵌插、縮短的糾正，易致骨折的畸形愈合形成肘內(nèi)翻。②維持復(fù)位后的穩(wěn)定，避免再移位造成骨折畸形愈合。而石膏在固定過(guò)程中，會(huì)隨著腫脹的減輕而發(fā)生松動(dòng)，使固定不牢靠，從而影響固定效果。同時(shí)為了維持最佳位置，肘關(guān)節(jié)固定在極度屈曲的位置，影響靜脈回流，加重軟組織腫脹，使骨筋膜室發(fā)生的概率增加。Skaggs等［18］報(bào)道189例GartlandⅡ型骨折行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，取得良好效果。目前單純石膏外固定治療Ⅱ型肱骨髁上骨折已不作為常規(guī)應(yīng)用。而經(jīng)皮克氏針固定已成為Ⅱ型肱骨髁上骨折的首選固定方式。

4.3.3 GartlandⅢ型 GartlandⅢ型髁上骨折為極不穩(wěn)定的骨折，在病理變化方面，由于遠(yuǎn)折端多呈三維畸形，所以比較容易伴發(fā)神經(jīng)、血管損傷。單純手法復(fù)位石膏固定治療GartlandⅢ型髁上骨折后，肘內(nèi)翻畸形及骨筋膜室綜合征的發(fā)生率較高。因此，國(guó)際上已把閉合復(fù)位克氏針固定療法作為治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的首選方法。對(duì)多次復(fù)位效果不滿(mǎn)意，同時(shí)伴有明顯血管神經(jīng)損傷的GartlandⅢ型骨折或開(kāi)放性骨折者則應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。

有多種手術(shù)路徑來(lái)治療髁上骨折，每種方法都有其支持者。對(duì)于伴有神經(jīng)血管損傷的粉碎性骨折，前側(cè)或前外側(cè)入路可直視下復(fù)位并探查神經(jīng)血管；復(fù)位困難的髁上骨折可用外側(cè)切口，但由于它只能暴露外側(cè)皮質(zhì)，所以可能為解剖復(fù)位帶來(lái)困難（很難解剖復(fù)位）。肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)入路不僅能使骨折暴露充分，而且能顯著減少畸形愈合的發(fā)生率。一些持反對(duì)態(tài)度的學(xué)者認(rèn)為后外側(cè)入路會(huì)干擾血運(yùn)，最終導(dǎo)致肱骨小頭缺血壞死，但是這種情況的發(fā)生率卻一直存在著爭(zhēng)議。

Lee等［19］指出，在小兒肱骨髁上骨折的治療方法的選擇上，矯形外科醫(yī)生之間需要更多的交流和溝通，以便達(dá)成共識(shí)，這樣可以顯著降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。

5 并發(fā)癥

肱骨髁上骨折的并發(fā)癥包括神經(jīng)血管損傷和前臂畸形。神經(jīng)損傷的發(fā)生率為5%～19%，大部分損傷是功能性麻痹。在閉合的骨折中，觀察和支持治療是對(duì)有神經(jīng)功能損傷兒童的首選療法。在受傷5個(gè)月后，如果仍沒(méi)有臨床或肌神經(jīng)功能恢復(fù)的證據(jù)，則推薦行神經(jīng)探查和松解術(shù)。

5.1 血管功能不全 血管功能不全發(fā)生率為5%～12%。最恰當(dāng)?shù)闹委熾殴趋辽瞎钦壑w末端血運(yùn)不良的方法是立即閉合復(fù)位并經(jīng)皮穿針固定。復(fù)位后的患者如果脈搏減弱或消失，則應(yīng)行動(dòng)脈探查術(shù)。如果動(dòng)脈損傷是在骨折部位水平，則術(shù)前沒(méi)有必要進(jìn)行動(dòng)脈造影。作為一名骨科醫(yī)生要高度注意筋膜室綜合征的發(fā)生，因?yàn)閂olkmann缺血攣縮是此類(lèi)骨折中最具毀滅性的并發(fā)癥。有正中神經(jīng)損傷的患者，筋膜室綜合征發(fā)生的跡象不易察覺(jué)，所以一旦懷疑有筋膜室綜合征的征象，則應(yīng)對(duì)骨筋膜室壓力進(jìn)行測(cè)量。

5.2 成角、內(nèi)翻、外翻畸形 成角、內(nèi)翻、外翻畸形是髁上骨折發(fā)生移位后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)46%。肱骨遠(yuǎn)端的重建發(fā)生在水平面上，在冠狀面上的重建很少發(fā)生。成角畸形基于復(fù)位不良；肘內(nèi)翻畸形影響美觀，也影響功能；肘外翻畸形與遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生有關(guān)，在一定程度上影響肘關(guān)節(jié)的功能。

總之，肱骨髁上骨折是小兒常見(jiàn)的肘部損傷，其診斷和治療對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)。認(rèn)識(shí)骨折和其潛在的并發(fā)癥對(duì)于最大化實(shí)現(xiàn)患兒的康復(fù)尤為重要。

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（本文編輯：許卓文）

R683.41

A

1007-3205（2015）01-0110-04

2014－03－20；

2014－04－09

許國(guó)強(qiáng)（1985－），男，河北唐山人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wuxiruidoctor＠163.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.043