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張小萍教授分期論治潰瘍性結腸炎經驗探討

李龍華1,2，何凌1,2，張小萍3

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西南昌330006; 3.張小萍名中醫(yī)工作室，江西南昌330006)

〔摘要〕潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）的發(fā)病機制現(xiàn)代醫(yī)學迄今尚未闡明。張小萍教授從中醫(yī)理論出發(fā)，認為本病的主要病機特點表現(xiàn)為虛、毒、瘀、郁4方面，是以脾胃虛弱為本，濕熱瘀毒、肝郁氣滯為標，臨床辨治UC，急性期多辨為濕熱瘀毒蘊結大腸，緩解期分為脾虛濕熱型、肝郁脾虛型和脾腎陽虛型3型論治。

〔關鍵詞〕潰瘍性結腸炎；脾胃虛弱；濕熱瘀毒；肝郁氣滯；張小萍

Discuss the Experiences from Professor Zhang Xiaoping in Treatment of Ulcerative Colitis

LI Longhua1,2, HE Ling1,2, ZHANG Xiaoping3

(1. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, Jiangsu 210029, China; 2. The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine, Nanchang, Jiangxi 330006, China; 3. Zhang Xiaoping's Famous Chinese Medicine Studio, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

〔Abstract〕Ulcerative colitis (UC) causes have not been clarified by modern medicine. Professor Zhang Xiaoping, from the Chinese medicine theory, thought that the main pathogenesis characteristics of virtual, poison, blood stasis, depression, is based on spleen and stomach weakness, present symptoms of hot and humid poison and blood stasis, liver depression and Qi stagnation. UC was treated differentially in clinic, diagnosed as damp and hot block in large intestine at cute stage, and at remittent stage was divided into spleen deficiency and dampness-heat type, liver stangation and spleen deficiency type and Yang deficiency of spleen and kidney.

〔Keywords〕ulcerative colitis; spleen-stomach weakness; damp heat and phlegm retention; liver depression and Qi stagnation; Zhang Xiaoping

張小萍，江西省中醫(yī)院教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導師，江西省名中醫(yī)，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床、教學、科研50余年，擅長治療內科疾病，尤其對脾胃肝膽科的常見病及疑難病診治均有獨到的經驗。筆者有幸跟師臨診，睹其治療潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）療效顯著，現(xiàn)將張教授治療UC的臨證經驗總結如下，以饗同道。

1　病因病機

UC是一種慢性非特異性結腸炎癥，病變主要位于結腸的黏膜層，且以潰瘍?yōu)橹?，多累及直腸和遠端結腸，但可向近端擴展，以至遍及整個結腸。主要癥狀有腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重。[1]根據本病臨床特點，可歸屬于中醫(yī)“休息痢”、“久痢”和“腸澼”等病范疇。對于UC的病因病機，歷代醫(yī)家有不同的闡述：（1）濕熱下注大腸為“腸澼”的病因病機。《素問·太陰陽明篇》云：“食飲不節(jié)，起居不時，則陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則無滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！薄秱浼鼻Ы鹨健ゐ釢窳　吩疲骸梆釢裰?皆由暑月多食肥濃油膩,取冷眠睡之所得?！薄毒霸廊珪るs證謨·痢疾》云：“古法相傳,皆謂炎暑大行,相火司令,酷熱之毒,蓄積為痢,……然炎熱者,天之常令也,當熱不熱,必反為災。因熱貪涼者,人之常事也。過食生冷,所以致痢?！苯哉f明“腸澼”“痢疾”的病因病機與飲食不節(jié)、起居不時有關。《類證治裁·痢疾論治》云：“痢多發(fā)于秋，即《內經》之腸澼也，癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，挾糟粕積滯，進入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注，或痢白，痢紅，痢瘀紫，痢五色……”《平治薈萃》云：“……當原其本,皆由腸胃日受飲食之積余,不盡行,留滯于內,濕蒸熱瘀,郁結日深,伏而不作。……其濕熱瘀積,干于血分則赤,干于氣分則白,赤白兼下,氣血俱受邪矣?！保?）脾胃虛弱、濕熱邪氣內侵是形成“腸澼”“痢疾”的病因病機之一?！镀⑽刚摗つc澼下血論》云：“夫腸澼者，為水谷與血另作一派，如唧桶涌出也。今時值長夏，濕熱大盛，正當客氣勝而主氣弱也，故腸澼之病甚?！薄吨T病源候論》云：“凡痢皆由榮衛(wèi)不足,腸胃虛弱,冷熱之氣乘虛入客于腸間,虛則泄,故為痢也?！薄靶菹⒘≌?，胃脘有停飲,因痢積久,或冷氣,或熱氣乘之,氣動于飲,則飲動,而腸虛受之,故為痢也。冷熱氣調,其飲則靜,而痢亦休也。腸胃虛弱,易為冷熱,其邪氣或動或靜,故其痢乍發(fā)乍止,謂之休息痢也?！保?）臟氣郁結，肝木不舒，肝克脾土，脾胃土傷是形成“腸澼”的病因病機之一?！度驑O一病證方論·滯下·三因證治》曰：“……古方有五泄,因臟氣郁結,隨其所發(fā),使利膿血,作青黃赤白黑之不同者,即內所因也……”；《辨證錄·痢疾門》：“人有夏秋之間,腹痛作瀉,變?yōu)榱〖?宛如魚凍,久則紅白相間,此是肝克脾土也。蓋夏秋之間,寒熱必然相雜,肝遇涼風,則木氣不舒,上不能宣,必至下克。而脾胃之中受三夏暑熱,欺肝木凋零,乃與肝木相爭。肝木激而成怒,克土更甚。脾胃之土傷,難容水谷,遂腹痛而作瀉矣?！?/p>

2　分期辨證論治

張教授基于中醫(yī)學理論，總結歷代醫(yī)家和個人臨床經驗認為UC的病因主要與外感濕熱、飲食不節(jié)、情志所傷、脾胃虛弱等因素有關，病機特點主要表現(xiàn)為“虛、毒、瘀、郁”4個方面，以脾胃虛弱為本，濕熱瘀毒、肝郁氣滯為標。張教授依據UC活動期及緩解期，臨證時辨治如下。

2.1活動期

此期多以濕熱瘀毒標實為主，由飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，釀化濕熱；或暑濕熱毒蘊結腸腑所致。濕熱瘀毒蘊結大腸，下焦氣機壅滯，傳化失常，可致大便黏滯不爽；或濕熱灼傷腸絡，腸道絡破血溢可致黏液膿血便。

癥見解黏液便，或膿血便，或大便如醬，里急后重，肛門灼熱，伴腹痛，脘腹脹悶，肢體沉重，納呆等；舌質紅或淡紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治療上張教授強調尊劉河間“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”之法，以清熱化濕，調氣和血為法。方用張氏潰結1號方：藥用白芍、赤芍、黃芩、黃連、白頭翁、生大黃、當歸、木香、檳榔、白及、三七粉（沖服），六月霜、肉桂、炒枳殼、炒麥芽、炒谷芽、生甘草等。加減:便血較重者，加地榆、槐花、仙鶴草；熱重于濕，口渴喜冷飲者重用六月霜20～30g，或加秦皮；大便次數(shù)多加神曲；濕熱傷陰而見舌干口渴者加北沙參、石斛。

2.2緩解期

張教授認為此期多以脾胃虛弱本虛為主，臨證時根據夾雜證的不同，分以下3型。

2.2.1脾虛濕熱型多由飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，釀化濕熱，內蘊脾胃；或外感濕熱之邪，交阻于脾胃中焦，日久脾胃受損；或失治誤治，損傷脾胃。脾失健運，水濕運化不利，導致濕邪內生，濕滯大腸，加上胃失納降，傳導失常導致大便黏滯不爽。

癥見解黏液便，或大便溏泄，伴脘腹脹悶，食少納差。舌質淡紅，舌體胖或有齒印，苔薄白或薄黃，脈細弱或濡緩。治當健脾益氣，清熱化濕。方用張氏潰結2號方：藥用黨參、炒白術、山藥、茯苓、薏苡仁、炒扁豆、陳皮、砂仁、桔梗、炙甘草、白及、黃連、六月霜、炒枳殼、炒谷芽、炒麥芽等。加減:濕重去黃連，加蒼術、厚樸；熱毒重去砂仁，加白頭翁、黃柏；便血加三七粉、槐花。

2.2.2肝郁脾虛型多由情志不暢，飲食勞倦，思慮過度傷脾所致。肝郁氣滯，肝木不舒，乘克脾土，脾胃土傷；或由土虛木乘，脾受肝制導致肝失疏泄、脾失健運、氣機升降失常而致腹痛泄瀉。

癥見腹痛則瀉，瀉后痛減，大便稀或解黏液，伴胸脅脹悶，善太息，精神抑郁或煩躁易怒，食少腹脹。舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。治當瀉肝健脾止瀉。方用張氏潰結3號方：藥用黨參、白術、茯苓、炙甘草、藿香、木香、葛根、防風、陳皮、炒白芍、白及、黃連、六月霜、炒枳殼、炒麥芽、炒谷芽等。加減：腹脹加厚樸、大腹皮；濕重加佩蘭；熱重加白頭翁、黃柏；便血加三七粉、槐花、仙鶴草。

2.2.3脾腎陽虛型多由脾病及腎致陰寒內盛，運化失職。脾虛久瀉，損傷脾陽，脾陽不振，脾失健運，水谷不化而致瀉下清稀；日久致傷及腎中精氣，致腎陽虛衰而致五更泄。

癥見五更泄瀉，伴食少神疲，完谷不化，少腹冷痛，四肢不溫；舌質淡紅，苔白，脈沉細。治當溫補脾腎、溫陽化濕。方用張氏潰結4號方：藥用黨參、炒白術、干姜、炙甘草、炒五味子、炒吳茱萸、補骨脂、肉豆蔻、當歸、炒白芍、白及、黃連、六月霜、炒枳殼、炒谷芽、炒麥芽等。黃連用量3g，在此主要用作清除余邪。加減：中氣下陷，加黃芪、升麻、柴胡；陽虛甚者加制附片、桂枝。

3　驗案舉隅

3.1UC活動期濕熱瘀毒蘊結大腸型病案

萬某,男,50歲。初診：2014年5月10日?；颊咴V解黏液血便3月,每日大便3～5次,伴腹痛，以左下腹疼痛為主，里急后重感明顯。經腸鏡檢查診斷為“UC”。服用美沙拉嗪腸溶片,病情有所好轉,但仍時有反復?？淘\：解黏液便，偶有膿血，每日大便2～4次，里急后重感明顯；腹痛，以左下腹疼痛為主；納減；小便黃；舌紅,苔黃膩,脈弦滑。查體：生命體征平穩(wěn)，左下腹有輕度壓痛。辨證為濕熱蘊結腸腑。治當清熱化濕，調氣和血。方擬張氏潰結1號方加減：白芍15g，赤芍15g，黃芩10g，黃連6g，白頭翁15g，生大黃6g，當歸6g，木香6g，檳榔10g，白及20g，三七粉3g（沖服），六月霜15g，肉桂2g，生甘草6g，仙鶴草15g。上方連服14劑,腹痛、解膿血便、里急后重感等癥狀基本消失，仍大便每日2～3次,偶有解黏液便、小便稍黃，舌紅,苔薄黃微膩,脈弦滑。繼予本方加減服用1月余,患者臨床諸癥基本消失,轉用張氏潰結2號方加減，健脾益氣、清熱化濕以善其后,并囑患者清淡飲食,繼續(xù)服用2月余,復查腸鏡檢查提示“直腸炎”。后隨訪半年,未再復發(fā)。

3.2UC緩解期脾虛濕熱型病案

謝某,女,42歲。初診：2014年8月2日?；颊咴V反復腹瀉、解黏液便2年。既往有UC病史2年余，曾在多家醫(yī)院治療，服用過“美沙拉嗪腸溶片、抗生素、調節(jié)腸道菌群失調藥”等，病情仍時有反復?？淘\：大便溏泄，每日3～4次，偶有黏液便，伴脘腹脹悶，納差。舌質淡紅，舌體胖，有齒印，苔薄黃，脈濡。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯陽性體征。辨證為脾虛濕熱。治當健脾益氣，清熱化濕。方擬張氏潰結2號方：黨參15g，炒白術10g，山藥20g，茯苓15g，薏苡仁20g，炒扁豆10g，陳皮10g，砂仁6g（后下），桔梗10g，炙甘草6g，白及15g，黃連6g，六月霜15g，炒枳殼15g，炒谷芽20g，炒麥芽20g。上方連服14劑,脘腹脹悶，納差等癥狀基本消失，仍大便每日2～3次,偶有解黏液便，舌質淡紅，舌體胖，有齒印，苔薄黃，脈濡。繼予本方加減服用1月余,患者臨床癥狀消失。繼予本方減黃連用量或去黃連，連用2月余,復查腸鏡檢查提示所見結腸未見明顯異常。后隨訪半年,未再復發(fā)。

3.3UC緩解期肝郁脾虛型病案

梅某,女,45歲。初診：2013年6月5日?；颊咴V反復腹瀉、解黏液便1年。既往有UC病史1年余，服用過“美沙拉嗪腸溶片、調節(jié)腸道菌群失調藥”等，病情仍時有反復。初診：腹痛則瀉，瀉后痛減，大便稀，伴兩脅脹悶，善太息，食少腹脹，情緒激動時加重。舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。治當瀉肝健脾止瀉。方擬張氏潰結3號方：黨參15g，白術10g，茯苓15g，炙甘草6g，藿香10g，木香6g，葛根15g，防風10g，陳皮10g，炒白芍15g，白及15g，黃連6g，六月霜15g，炒枳殼15g，炒麥芽20g，炒谷芽20g。上方連服14劑,腹痛腹瀉、兩脅脹悶，善太息，食少腹脹等癥狀好轉，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。繼予本方加減服用1月余,腹脹明顯時加大腹皮15g；濕重加佩蘭10g；熱重加黃柏10g；便血加三七粉3g，仙鶴草15g?；颊吲R床癥狀基本消失。繼予本方去黃連，連用2月余,復查腸鏡檢查提示所見結腸未見明顯異常。后隨訪半年,未再復發(fā)。3.4UC緩解期脾腎陽虛型病案

祝某,男,55歲。初診：2013年11月12日。患者訴反復腹瀉、偶解黏液便2年余。既往有UC病史，服用過“美沙拉嗪腸溶片、調節(jié)腸道菌群失調藥”等，病情仍時有反復?？淘\：五更泄瀉，大便中夾有完谷不化，伴納減，神疲乏力，少腹時有冷痛，四肢欠溫；舌質淡紅，苔白，脈沉細。治當溫補脾腎、溫陽化濕。方擬張氏潰結4號方：藥用黨參15g，炒白術10g，干姜6g，炙甘草6g，炒五味子6g，炒吳茱萸10g，補骨脂15g，肉豆蔻10g，當歸10g，炒白芍15g，白及15g，黃連3g，六月霜15g，炒枳殼15g，炒谷芽20g，炒麥芽20g，桂枝10g。上方連服14劑,仍有晨起腹瀉、但神疲乏力，少腹時有冷痛，四肢欠溫等癥狀好轉，舌質淡紅，苔白，脈細。繼予本方加減服用1月余,中氣虛加黃芪30g，升麻6g，柴胡6g；陽虛甚者加淡附片3～6g?；颊吲R床癥狀明顯好轉。繼予本方去黃連，連用2月余,患者癥狀消失。后隨訪半年,未再復發(fā)。

4　結語

UC病程長，病情輕重不一，常反復發(fā)作，迄今為止，其致病因素和發(fā)病機制尚未明確。免疫學認為多種因素參與了UC的發(fā)病，這些因素可能觸發(fā)一個連續(xù)的慢性免疫過程，中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞、T和B淋巴細胞、自然殺傷(NK)細胞等參與了此過程，這些效應細胞釋放的抗體、細胞因子和炎癥介質引起腸黏膜組織破壞和炎性病變。感染也是病因研究中備受關注的問題，感染可能作為UC發(fā)病的始動因子，引起免疫反應，或者作為抗原板機引起腸道黏膜炎癥反應[2]。西藥治療的初期療效尚可，但復發(fā)率較高，長期用藥有較多的副作用，中醫(yī)藥具有療效穩(wěn)定，無毒副作用的優(yōu)點[3-5]。張教授在治療本病時主張治病求本，注重標本兼顧，認為脾胃虛弱是本病發(fā)生的根本，而濕熱瘀毒、肝郁氣滯是本病之標，治療上尤其注重健脾益氣和胃，同時根據兼夾證，結合清熱化濕、調氣和血、疏肝解郁、溫陽化濕等法以除諸癥。在臨床治療過程中，強調根據本病活動程度的不同而治療側重點不同：活動期重在清熱化濕、調氣和血，以祛邪為主，扶正為輔；緩解期重在健脾扶正為主，祛邪為輔。在辨證基礎上均加用白及、黃連、六月霜、炒枳殼、炒谷芽、炒麥芽等?！侗静萁浭琛吩疲骸鞍准叭胙忠孕篃嵘⒔Y逐腐?！狈街腥“准叭胙郑⒔Y逐腐、消腫生肌以修復腸道黏膜?！侗静輦湟吩疲骸包S連為治痢要藥”，方中取黃連清熱燥濕以祛邪。六月霜是張教授治療黏液便的經驗用藥。六月霜苦、澀、涼，具涼血止血、清熱解毒、緩急止痛之功。枳殼理氣助運；谷芽功擅健脾開胃，下氣消食，其性下行;麥芽則助胃氣上升，其性上升，能消食和中，且具生發(fā)之氣。谷麥芽相配，一升一降，相須為用，正合脾升胃降之理，使脾胃升降有度。現(xiàn)代藥理研究亦表明：中藥白及能調控核因子（NK-κB）蛋白的表達[6]；黃連總堿可能通過抗氧自由基作用，抑制炎性細胞活化、遷移及NK-κB激活，緩解小鼠結腸炎癥[7]；而NK-κB以UC發(fā)病密切相關[8]；六月霜水提取液具有明顯的抑菌效果，在動物體內有效地抑制金黃色葡萄球菌和大腸桿菌兩種細菌的生長，并對大腸桿菌的抑制效果最好[9]。此外，因為UC的患者，由于病程長，病情反復，往往心情不暢，精神抑郁，張教授在治療本病時，亦強調心理疏導的重要性。

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（本文編輯賀慧娥）

平樂正骨博采眾長，并融合自身豐富的臨床經驗，繼承創(chuàng)新，發(fā)揮氣血理論：病因上，認為氣血是人生命活動的總綱，也是傷科病因病機之總綱；治療原則上，提出早期以行氣祛瘀，中期調和氣血，晚期補益氣血三期辨證的核心思想；用藥上，強調氣血互根，活血藥與行氣藥并用；治療手法上，強調運用手法后配合功能鍛煉，旨在使筋骨放松，氣血流通[18-19]。平樂正骨對氣血理論的發(fā)揮使氣血理論具體化、系統(tǒng)化，指導骨傷科臨床，療效顯著，對促進中醫(yī)骨傷科事業(yè)發(fā)展，有著十分重要的意義。

〔作者簡介〕李龍華，男，副主任中醫(yī)師，在讀中醫(yī)師承博士，主要從事中醫(yī)脾胃肝膽科臨床及基礎研究。

〔基金項目〕國家中醫(yī)藥管理局“2012年張小萍全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目”資助[國中醫(yī)藥人教函(2012)149號]。

〔收稿日期〕2015-06-03

〔中圖分類號〕R256.3

〔文獻標識碼〕B

〔文章編號〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.11.011