張圣潔，曹潤澤，王 玨，劉 洋，牛 榮，高 歌，蒲 霞，張 征

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 手術室，北京 100730）

機器人輔助手術計命器械管理的流程再造

張圣潔，曹潤澤，王 玨，劉 洋，牛 榮，高 歌，蒲 霞，張 征

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 手術室，北京 100730）

目的優(yōu)化機器人輔助手術計命器械的管理流程，提高器械的管理質(zhì)量。方法分析原流程的問題，對機器人輔助手術計命器械的管理流程進行再造，建立流程再造小組，設立《機器人輔助手術器械記錄本》，將原來信息系統(tǒng)記錄的7個環(huán)節(jié)增加到10個環(huán)節(jié)，且在此基礎上還要進行人工簽名操作，明確職責，有效監(jiān)督，并對流程再造前后器械質(zhì)量進行統(tǒng)計分析。結(jié)果流程再造后，器械質(zhì)量明顯提高，器械的問題檢出率由原來的30.0%下降至6.7%，下降率為23.3%。結(jié)論流程再造有利于提高計命器械的管理質(zhì)量，減少不當損耗，降低器械的問題檢出率，是保證計命器械安全、有效的重要管理方法。

機器人輔助手術；計命器械；流程管理

機器人手術系統(tǒng)是微創(chuàng)外科發(fā)展的時代產(chǎn)物， 在腔鏡手術的基礎上延伸了外科醫(yī)生的手眼功能，能更微觀和精準地進行手術操作，因此被廣泛應用于胸心外科、普通外科、泌尿外科和婦產(chǎn)科等多個專科領域[1]。機器人輔助手術技術在手術中越來越多地被運用，它解決了在體腔狹小空間的器械靈活性操作等問題[2]。其使用的器械與普通器械相比，最大的區(qū)別在于所有機器人手術器械均為計命器械，每把器械只有10次使用壽命（由機器人輔助手術主機進行記錄）并且價格昂貴，一旦在某個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，會對醫(yī)院及患者造成無法挽回的經(jīng)濟損失。筆者于2013年7月開始對原有流程進行再造，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 原管理流程及存在的問題

1.1 原管理流程 我院使用信息系統(tǒng)管理器械，在污染區(qū)、包裝區(qū)、滅菌區(qū)進鍋處、出鍋處、發(fā)放處、手術室無菌物品間接收處、手術間7個環(huán)節(jié)安裝相應的計算機系統(tǒng)和掃碼系統(tǒng)進行管理。

1.2 分析原管理流程中存在的問題 （1）手術室及消毒供應中心無專職機器人器械管理人員進行統(tǒng)籌管理。（2）由于機器人輔助手術是一種新的手術方式，且手術器械具有使用壽命短、價格昂貴、器械附件多、器械精細、尖端小巧，在器械處理流程中容易發(fā)生損傷等特點，原流程的可控環(huán)節(jié)不能滿足其管理需要。（3）體現(xiàn)不出交接的過程，容易出現(xiàn)差錯。（4）如果器械有變動，修改過程較為繁瑣，容易出現(xiàn)管理漏洞。

2 流程再造方法

2.1 成立流程再造小組 由手術室及消毒供應中心護士長、手術室機器人輔助手術專業(yè)組所有成員及消毒供應中心機器人管理人員，組成流程再造小組，找出原流程的問題，從而確定專人管理，增加可控環(huán)節(jié)，設立《機器人輔助手術器械記錄本》（下文簡稱《記錄本》）等方法進行流程再造。

2.2 設計新流程

2.2.1 器械的接收。此環(huán)節(jié)由機器人輔助手術專業(yè)組組長負責執(zhí)行，執(zhí)行方法：（1）與機器人輔助手術器械廠家人員核對計命器械的型號、是否完好、是否為未經(jīng)使用的器械，特別要注意器械的使用壽命是否正確，核對無誤后登記入冊并單獨入庫。（2）與其他器械分開放置并將需使用的器械拿至消毒供應中心與機器人輔助手術器械管理人員進行交接，交接后進行信息系統(tǒng)錄入，并在《記錄本》上進行交接信息的填寫，由雙方執(zhí)行人簽字確認。

2.2.2 清洗。包括3個環(huán)節(jié)：（1）器械房的接收，用過的計命器械由洗手護士與器械房相關人員進行交接，新的計命器械由消毒供應中心的器械管理人員與器械房相關人員進行交接，信息系統(tǒng)錄入并在《記錄本》上進行簽名記錄。（2）清洗人員清洗后在《記錄本》上簽名記錄。（3）出清洗鍋后進行檢查，檢查后由檢查人員在《記錄本》上簽名記錄。

2.2.3 打包。此環(huán)節(jié)由打包人員再次檢查，特別要注意的是機器人輔助手術計命器械的鉗尖部及計命電極處是否清理干凈及有無損壞等，并將其平放于專用器械屜中，進行打包操作，操作后信息系統(tǒng)錄入并在《記錄本》上簽名記錄。

2.2.4 滅菌。由2個環(huán)節(jié)組成，消毒員負責執(zhí)行。在放入消毒滅菌鍋及出滅菌鍋2個環(huán)節(jié)操作后，常規(guī)進行信息系統(tǒng)錄入，分別在《記錄本》上簽名記錄。

2.2.5 發(fā)放。由2個環(huán)節(jié)組成，第1個環(huán)節(jié)是從消毒供應中心發(fā)出至各個樓層的無菌物品庫，第2個環(huán)節(jié)是無菌物品庫人員進行存放。這2個環(huán)節(jié)均需人工在《記錄本》上進行記錄并簽字，同時也要在信息系統(tǒng)記錄。

2.2.6 手術間使用。此環(huán)節(jié)由洗手護士在開臺時檢查器械的完好性、壽命等事項并簽字確認，如有器械損壞、清洗不凈、放置問題等均進行書面記錄及信息系統(tǒng)記錄，由巡回護士進行最后整個環(huán)節(jié)的確認并在《記錄本》上進行記錄并簽字，手術結(jié)束后由洗手護士將器械及《記錄本》送至器械房。

2.3 流程再造的調(diào)整與改善

2.3.1 由機器人輔助手術專業(yè)組組長接收廠家器械，并負責存放與管理。

2.3.2 接收時記錄信息的方法不同，由廠家人員與機器人專業(yè)組組長進行器械的第1次交接，雙方簽字；再由機器人輔助手術專業(yè)組組長與清毒供應中心的機器人輔助手術器械管理人員進行第2次交接，雙方簽字，即增加了再次核對的環(huán)節(jié)。

2.3.3 消毒供應中心設專門人員 （機器人輔助手術器械管理人員）負責進行機器人輔助手術計命器械的管理及新計命器械的交接等工作。

2.3.4 《記錄本》在所有流程中，隨計命器械進行循環(huán)，即計命器械在哪個環(huán)節(jié)，該記錄本就流動到哪個環(huán)節(jié)，所有執(zhí)行人員在各個環(huán)節(jié)操作后均必須進行簽字確認，最后在手術當天由機器人輔助手術專業(yè)組組長進行確認。同時在所有環(huán)節(jié)中需進行信息系統(tǒng)記錄者，必須記錄。由機器人輔助手術專業(yè)組組長對計命器械經(jīng)循環(huán)后的質(zhì)量進行監(jiān)督，并對 《記錄本》的執(zhí)行情況及信息系統(tǒng)記錄工作進行督促與檢查。

2.4 效果評價 對同一種 “機器人輔助手術器械”進行追蹤調(diào)查，每個器械盒中均有計命器械5把，機器人輔助手術密封帽3個。比較2012年8月1日—2013年6月30日的30盒器械 （流程再造前）與2013年7月1日—2014年4月2日的30盒器械（流程再造后）的質(zhì)量、流程所需時間、記錄方式等內(nèi)容。

3 結(jié)果

流程再造后器械的問題檢出率由原來的30.0%下降至6.7%，其中各項問題的檢出率均低于5.0%，特別是采用流程再造后“器械損壞”及“器械打包放置有誤”2項均未出現(xiàn)。

在流程再造后信息系統(tǒng)記錄情況較好，在有信息系統(tǒng)的地方均進行了掃碼記錄，無一遺漏，與流程再造實施前一致，但在《記錄本》的監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，清潔人員、出清洗鍋檢查人員、發(fā)放人員、無菌物品間接收人員4項均有漏記現(xiàn)象，且清潔人員及無菌物品間接收人員只有83.0%進行了記錄，漏記率為17.0%。

從所用時間來看，流程再造前每一環(huán)節(jié)只需要掃碼的操作，即每一環(huán)節(jié)需時1 s，共7個環(huán)節(jié)需時7 s，流程再造后除進行信息系統(tǒng)掃碼操作外，還要進行人工簽名操作,再造后每一環(huán)節(jié)平均需時4.52 s,共10個環(huán)節(jié)用于記錄的時間為45.20 s。

4 討論

4.1 流程再造后計合器械的管理質(zhì)量明顯提高

4.1.1 實現(xiàn)管理無縫隙。機器人輔助手術計命器械是一類特殊的器械，由于價格昂貴、器械精細易損耗及需計算壽命等特點，對于這類器械的管理，要在每個環(huán)節(jié)均能做到有據(jù)可查，一旦某個環(huán)節(jié)有問題，都可以做到責任到人，流程再造后使機器人輔助手術計命手術器械實現(xiàn)了管理無縫隙。

4.1.2 專人負責統(tǒng)籌管理。機器人輔助手術計命手術器械由機器人輔助手術專業(yè)組組長負責所有流程的統(tǒng)一管理，對流程的總體效果及執(zhí)行情況進行監(jiān)督及檢查；在消毒供應中心設有1名機器人輔助手術器械管理人員，負責計命器械的清洗直至滅菌的全過程，使手術室護士與消毒供應中心的護士能夠做到有效的溝通與交接，使管理流程更加科學。

4.1.3 再造流程設立《記錄本》進行人工記錄，且該記錄本隨器械進入各個環(huán)節(jié)，當有器械發(fā)生變化時可以對器械變化加以交接并簽字記錄，更好地彌補了信息系統(tǒng)的不足。

4.1.4 再造后的流程各環(huán)節(jié)操作人員更加重視計命器械的保護。在各個環(huán)節(jié)中均對操作者有記錄，強化了操作人員的責任心，加強了操作人員對計命器械的保護意識，使操作者更加謹慎，有利于計命器械的管理。

流程再造更適用于機器人輔助手術計命器械的管理，并不適用于普通器械的管理。雖然流程再造后延長了記錄的時間，由于消毒供應中心要對全院所有科室的器械進行消毒滅菌，工作量巨大，因此不能將該流程運用于普通器械，但對于機器人輔助手術計命器械來說，總流程延長了不到1 min，但器械滅菌后的質(zhì)量明顯改進，因此可以推廣使用。

4.2 再造流程的不足 流程再造后，涉及環(huán)節(jié)較多，不易管理。機器人輔助手術專業(yè)組組長應對清潔人員及接收人員的人工記錄加強監(jiān)督。混合管理模式對機器人輔助手術計命器械進行管理中，清潔人員及接收人員容易漏記，調(diào)查其原因主要是由于清潔人員及無菌物品間接收人員在同一時間清洗或接收大量器械，工作量巨大，其認為信息系統(tǒng)掃碼操作比較方便快捷。因此，應對清潔人員及手術室無菌物品間的接收人員加強培訓，使其主觀上意識到機器人輔助手術輔助手術器械的特殊性和重要性。

[1]周婭穎,魏靜蓉,張琦霞,等.達芬奇機器人手術器械的清洗與滅菌[J].局解手術學雜志,2011,20(6):601-605.

[2]Song J B,Vemana G,Mobley J M,et al.The second“timeout”:a surgical safety checklist for lengthy robotic surgeries.Song[J].Patient Safety in Surg,2013,7(1):19.

R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.009

2014-04-30

張圣潔（1980-），女，北京人，本科學歷，主管護師。

江 霞]