潘海燕，張維珍，袁惠萍，王君芬，王信娟，陳 城

（浙江省舟山醫(yī)院 a.胸心外科；b.護理部；c.血液科，浙江 舟山 316021）

1例PICC患者并發(fā)上腔靜脈回流障礙的護理

潘海燕a，張維珍b，袁惠萍b，王君芬c，王信娟c，陳 城a

（浙江省舟山醫(yī)院 a.胸心外科；b.護理部；c.血液科，浙江 舟山 316021）

總結1例患者PICC后并發(fā)上腔靜脈回流障礙的護理經(jīng)驗。護理要點包括：嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)有無發(fā)生上腔靜脈回流障礙的征象；加強腫脹部位的護理以促進血液循環(huán)；加強導管維護，有泥沙樣血栓形成，及時給予溶栓處理。該患者成功保留導管并完成6次化療，導管留置時間為182 d，完成化療順利拔管后出院。

PICC；上腔靜脈；回流障礙；護理

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺并置入的中心靜脈導管，近年來在癌癥患者化療中的應用越來越廣泛[1]。上腔靜脈回流障礙即上腔靜脈壓迫綜合征（superior vena caval syndrome,SVCS）及血栓形成是置入PICC后嚴重的并發(fā)癥，一旦確診上腔靜脈壓迫綜合征及血栓形成后，一般處理原則是先拔管，后采用抗凝治療[2]，給患者帶來身體損害的同時也造成一定的經(jīng)濟損失。有研究報道[3]一旦患者發(fā)生上腔靜脈壓迫時，如果導管的尖端正好在壓迫點下方，可為患者爭取繼續(xù)留置PICC進行輸液的可能。亦有PICC后并發(fā)血栓形成，通過采取抗凝和溶栓治療的同時保留并繼續(xù)使用導管[4]。本研究總結1例患者PICC后發(fā)生上腔靜脈回流障礙，現(xiàn)將保留導管期間的觀察重點和護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，69歲，因反復咳嗽、咳痰1個月，查體：意識清醒，氣管居中，雙鎖骨上未觸及腫大淋巴結，為治療左下肺癌于2014年12月23日收入我院胸心外科，術后給予化療。12月26日由PICC置管?？谱o士在超聲引導下行右上肢貴要靜脈置管術，為1次穿刺成功，置管過程順利，術后給予常規(guī)健康宣教。置管深度：37 cm，臂圍32 cm。置管后X線示：PICC在右鎖骨下靜脈內呈半弧度形狀，末端位置相當于上腔靜脈起始處（第5后肋水平）。當日專科護士調整后的X線示：PICC導管前端仍有呈半弧度形狀，但幅度較調整前減小，末端位置仍位于上腔靜脈起始處（第5后肋水平），患者無不適主訴，沖洗靜脈通暢。結合?？谱o士及主管醫(yī)生意見予當日靜脈輸注液體，化療藥物給予化療，要求輸注速度宜慢，密切觀察患者有無不適癥狀。輸液結束患者無不適，輸液結束后2 h患者手背部腫脹，無上臂及顏面部腫脹,臂圍與置管當日相同,無頸部及胸部血管怒張，無咳嗽、頭痛、頭脹、惡心、視力改變、聲嘶、下咽困難、抽搐等。予抬高PICC置管側肢體，囑患者握拳增加靜脈回流。置管第2天患者手臂腫脹較前減退，繼續(xù)予靜脈化療，第3天患者感右上肢腫脹，稍感顏面部腫，臂圍無變化。第4天臂圍增粗0.5 cm，仍感右上肢腫脹，稍感顏面部腫。請PICC?？谱o士及主管醫(yī)生共同會診分析此患者CT結果為：左肺下葉見后壁空洞影，大小約4.3 cm×3.7 cm，右肺中葉見小結節(jié)影，大小約0.5 cm×0.3 cm，縱膈見多發(fā)腫大淋巴結，部分融合，上腔靜脈可見輕微壓迫。由主管醫(yī)生、血液科醫(yī)生及PICC?？谱o士的會診意見，根據(jù)上腔靜脈回流障礙的程度（部分回流受阻）、患者保留導管的需求等因素綜合評估后，及時采取抬高置管側肢體并做捏拳動作，保留并繼續(xù)使用導管。置管后第7天患者右上肢及顏面部腫脹好轉，測臂圍同置管前,患者要求攜帶PICC出院，以完成后續(xù)化療療程。1周后門診隨訪發(fā)現(xiàn)PICC有泥沙樣血栓形成，予修剪外導管并溶栓處理，導管通暢。2015年1月14日攝X線示：頭端位于第4肋骨下方。隨訪無肢體腫脹，無顏面部浮腫，PICC通暢，目前患者已完成6次化療，留置導管時間為182 d，予順利拔管出院。

2 護理

2.1 密切觀察病情 PICC后需密切觀察患者病情變化，傾聽患者主訴有無不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)有無發(fā)生上腔靜脈回流障礙的征象。靜脈輸液后出現(xiàn)手背部腫脹，予抬高PICC置管側肢體，囑患者適當握拳以增加靜脈回流。患者出現(xiàn)上肢淺表靜脈曲張、急性或亞急性的呼吸困難和顱內壓升高時，考慮上腔靜脈回流受阻程度嚴重，立即報告醫(yī)生及時拔管[5]。同時標注同一測量部位，每日同一人測量臂圍，觀察患者穿刺點、頸部及顏面部有無紅、腫、熱、痛，避免出現(xiàn)繼發(fā)性導管移位或并發(fā)血栓等情況的發(fā)生，特別是隱匿的靜脈血栓，詢問患者是否有手臂、肩頸部酸痛或不適，如有及早行彩超檢查，做到早發(fā)現(xiàn)早處理[6]。該患者于置管第3天行彩色超聲檢查，無靜脈血栓形成?；熎陂g,輸液巡視1次/15～30 min，密切觀察患者有無不良反應，因患者了解化療相關知識并能積極配合醫(yī)護人員是確保靜脈化療安全給藥的一個重要條件[7]，因此，化療藥物輸注前護士向家屬及患者宣教注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應等，并及時評價宣教效果。

2.2 加強腫脹部位的護理，促進血液循環(huán) 觀察置管側肢體及顏面部的皮膚顏色，除化療藥物經(jīng)PICC輸注外，普通液體選擇下肢輸入。護士進行護理操作時手法輕柔，避免對患者皮膚的拖、拉、蹭，禁止對腫脹部位的皮膚按摩，以防止皮膚破潰和褥瘡形成[8]。臥床休息時予抬高床頭20°～30°，或墊高枕頭，以減少顏面部的腫脹。該患者出現(xiàn)手背及右上肢腫脹時白天給予如意金黃散劑加入蜂蜜中調制成糊狀，沿穿刺血管走向取適量涂抹，用紗布覆蓋；夜間用多磺酸黏多糖乳膏涂抹，起到活血消腫、疏通氣血的作用。指導患者輸液時抬高患肢20°～30°，適當活動手腳，消除顧慮和恐懼，尤其是每次更換輸液時提醒和督促患者功能鍛煉，鼓勵患者行握拳、旋腕、上肢抬高的功能鍛煉，握捏彈性握力球，促進血液回流，有研究報道[9]握力器鍛煉較徒手鍛煉更能有效加快上肢靜脈血液回流速度。并且指導患者每天熱水泡手、泡腳 2 次，水溫 38～41℃，時間為 20～30 min，促進全身血液循環(huán)。

2.3 溶栓護理 該患者1周后門診隨訪發(fā)現(xiàn)PICC有泥沙樣血栓形成，給予5 000 U/L的尿激酶溶栓處理，讓尿激酶充盈管腔，使藥液在導管內保留15～20 min，如此反復抽吸溶栓[10]，但該患者溶栓效果欠佳。根據(jù)患者胸片示拔出導管4 cm，使導管尖端無扭曲折疊并盡可能達到上腔靜脈下1/3處，然后修剪外導管7 cm，見有泥沙樣血栓形成，但較修剪前的導管前端血栓有明顯的松軟，配合手指輕柔搓動，再次應用上述方法溶栓，同時嚴密觀察患者的反應，禁止按摩和做劇烈運動，以免栓子脫落，警惕肺栓塞的發(fā)生，20 min后血栓溶解，導管通暢。

3 體會

該肺癌患者經(jīng)胸部CT三維重建示縱膈多發(fā)腫大淋巴結，部分融合，使血管壁受壓，導致上腔靜脈血液回流受阻，通過PICC用藥時，藥液立即到達上腔靜脈，上腔回流負荷快速加重[11]，PICC后發(fā)生上腔靜脈回流障礙而面臨被迫拔管，但該患者血管條件非常差，同時必須接受長期化療，患者堅決要求保留導管。我們在循證護理的基礎上[3]，結合患者的體征及癥狀，無呼吸困難和顱內壓升高的嚴重癥狀，化療期間，強調密切觀察病情的同時，與患者真誠溝通，通過患者和家屬的密切配合，PICC正常使用及維護，無其他并發(fā)癥發(fā)生。同時也提醒醫(yī)護工作者在臨床中要重視肺癌患者置入PICC并發(fā)上腔靜脈壓迫綜合征的風險[5],PICC置管前結合胸部X線片、CT、MRI、上腔靜脈造影檢查[12]等結果篩查有無隱匿性上腔靜脈綜合征，特別是伴有上縱隔淋巴結腫大、胸腔積水者，加強評估，密切觀察，保證靜脈治療導管的安全。

[1]李全磊,顏美瓊,張曉菊,等．PICC經(jīng)不同靜脈和上肢置人對穿刺成功與并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評價[J]．護理學雜志,2012,27(21)：56-62．

[2]Chaitowitz I,Heng R,Bell K.Managing Peripherally Inserted Central Catheter-related Venous Thrombosis：How I do It[J]．Australas Radiol,2006,50(2)：132-135．

[3]耿紅梅.肺癌病人PICC置管異位率的分析和改進對策[J].當代醫(yī)學,2010,16(32)：123.

[4]趙銳稀,申屠英琴,陳春芳,等.PICC相關性血栓形成后保留導管患者的觀察與護理[J].中華護理雜志,2012,47(11)：1014-1016.

[5]宋 靜,羅慧群,柳紅娟.15例癌癥合并上腔靜脈綜合征老年患者的護理[J].護理學報,2014,21(18)：29-30.

[6]徐永瓊,熊恒玉,梅 艷.肺癌PICC帶管患者并發(fā)上腔靜脈綜合征的風險評估[J].護士進修雜志,2012,27(21)：1988-1989.

[7]言克莉,顧則娟,李金花,等.應用護理質量指標提高靜脈化療護理質量的實踐[J].中華護理雜志,2013,48(3)：232-234.

[8]朱彥軍.肺癌合并上腔靜脈綜合征的治療新進展與護理[J].實用醫(yī)技雜志,2014,21(9)：976-977.

[9]張 敏,方秀新,李明娥,等.不同握拳鍛煉模式對PICC前后貴要靜脈血流速度及血管內徑的影響[J].中國實用護理雜志,2015,31（2）：94-98.

[10]王 蕾.2例PICC堵管溶栓后的護理體會[J].內蒙古中醫(yī)藥,2014(27)：142-143.

[11]趙林芳,王雅萍.上腔靜脈綜合征致PICC非預期拔管的護理體會[J].中華護理雜志,2012,47(10)：941.

[12]言克莉,錢 薇,陶 彤,等.PICC置管前評估流程圖的設計與應用[J].護理學報,2014,21(21)：36-38.

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.066

2015-05-06

浙江省衛(wèi)計委研究項目（2012KYB223）

潘海燕（1984-），女，浙江舟山人，碩士，主管護師。

方玉桂 謝文鴻]