張圣潔綜述；徐 梅審校

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

機器人輔助手術中手術室護士角色與工作轉(zhuǎn)變的研究進展

張圣潔綜述；徐 梅審校

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

機器人輔助手術；手術室護士；角色；轉(zhuǎn)變；綜述

機器人輔助手術（robotic-assisted surgery）是計算機輔助下的腔鏡手術 （computer assisted laparoscopic surgery），由于本手術使用的設備是帶有機械臂并且外形酷似機器人,而被廣泛稱之為機器人輔助手術。自從使用腹腔鏡技術進行手術以來，機器人輔助手術的發(fā)展已成為外科技術中最大的進步之一[1]。機器人輔助手術因其具有三維視野計算機圖像處理技術、遠程控制技術等先進科學技術作為基礎，因此彌補了腹腔鏡手術的不足之處。特別是遠程控制機器人的發(fā)明與應用，更加發(fā)揮了全球醫(yī)療資源共享的優(yōu)勢，為國內(nèi)外的學術交流與合作奠定了基礎。機器人輔助手術的開展，為外科手術發(fā)展提供了更廣闊的平臺，同時，也給手術室護理工作帶來了巨大的沖擊與挑戰(zhàn)。護理工作從原有的開腹或腹腔鏡的工作模式，轉(zhuǎn)變?yōu)闄C器人工作模式；從原有的與醫(yī)生配合手術的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榕c醫(yī)生、機器人配合手術的方式。筆者就機器人輔助手術中手術室護士角色的轉(zhuǎn)變和手術室護理工作的轉(zhuǎn)變等內(nèi)容綜述如下。

1 護士角色定位

1.1 既往手術室護士角色 既往手術室護士由于工作方式是圍繞著手術間內(nèi)配合手術這一中心工作而展開的，手術室護士角色為手術配合者的角色。隨著醫(yī)療技術的進步，手術室護士的角色擴展到：患者的服務者、組織管理者、對患者及護士的教育者、患者權益的保護者等[2]。但由于彈性排班、手術室環(huán)境封閉、手術室人力資源相對不足等因素的制約，大部分的手術室護士還是以手術間工作為主，以手術配合者為唯一角色。同時，由于手術大多為開放手術或腹腔鏡手術，儀器設備的使用大多只需要插拔即可，護士可以將精力全身心的投入到患者身上，與儀器的配合相對配合難度較小，可以忽略不計。

1.2 機器人輔助手術中手術室護士的角色定位 Caruso等[3]研究發(fā)現(xiàn)，機器人輔助手術患者住院期間超過90%的時間是與護士共同度過的。故該類手術的患者會要求更高的護理質(zhì)量，更好的照護，并且更加關注護理本身。關注點則貫穿整個圍術期，從手術開始前至手術中、恢復室、病房中所有需要護士護理的地方。但最主要的關注點還是手術本身，因此，該類手術中手術室護士的角色需要轉(zhuǎn)變。從患者角度來說，作為手術室的護士要能夠解釋、說明、回答患者的提問，能夠確認患者是否能夠了解對其使用的這項新技術，并能為患者提供高質(zhì)量的手術護理。機器人輔助手術中，手術室護士要受到特殊的教育，學習更多的知識（如先進的計算機技術等），從而能夠迎接新技術所帶來的挑戰(zhàn)。

Francis[4]在研究中指出，作為一名機器人輔助手術?？谱o士（robotics nurse specialist），在手術室內(nèi)需要協(xié)調(diào)手術計劃及日程；確定和維護所有器械的可用性；在機器人手術操作中輔助操作；提供患者和醫(yī)務人員的教育；協(xié)助研究工作。另外，機器人輔助手術?？谱o士的工作領域范疇也在不斷的增加，體現(xiàn)在5個方面。（1）臨床實踐領域：護士主要充當護理工作的協(xié)調(diào)者，同時需要提出患者的照顧方案或醫(yī)療護理方案，并且作為機器人護理專家提出臨床工作中的建議或意見。（2）教育領域：護士需要確定機器人輔助手術專業(yè)組的所有護士的專業(yè)培訓，同時訓練其成為健康照護的顧問，可以啟迪人民大眾對于機器人手術護理乃至機器人輔助手術的思考。（3）管理領域：護士可以擔任與各機構(gòu)內(nèi)部、廠家之間聯(lián)絡者的角色，并且能夠聯(lián)絡外界機構(gòu)的相關護理專家。（4）研究領域：參與研究數(shù)據(jù)的收集、管理工作，保證研究成果的傳播。（5）專業(yè)領域：可以提供臨床專家級的和專業(yè)技術指導，同時可以在機器人輔助手術領域從事管理和顧問的工作。

上述前2項研究均為機器人輔助手術護士的角色進行的初步的定位，但兩者稍有不同。Caruso的研究主要指出了患者對于護士的需求，主要是基于機器人輔助手術是最先進的醫(yī)療方式之一，患者對于該類手術的期望值甚高，因此，對于手術室護士的要求也較其他手術有所提高。Francis的研究中，主要指出了機器人輔助手術中護士所應承擔的角色，并且指出了作為一名專業(yè)人員所承擔的責任。

在上述5大角色領域中，與既往手術室護士角色差異最大的地方體現(xiàn)在臨床實踐領域中。作為一名?？谱o士，已經(jīng)不是一名手術配合者的角色，而是可以作為手術團隊的核心成員，成為手術團隊協(xié)調(diào)者及組織者，參與制定手術計劃及手術實施方案，并在實施中進行監(jiān)督和管理，從而提高護士的主觀能動性，使其最大限度地發(fā)揮作用。

徐瑞潔等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術室護士工作疲潰感總體程度偏高，護士的工作無成就感的比例程度較高。但由于機器人輔助手術的特殊性，護士成為核心成員后，其成就感較高。此外，護士在手術過程中關注點發(fā)生變化，手術配合者這一角色也發(fā)生了變化，從單一的與臺上手術醫(yī)生配合手術的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榕c臺下主刀醫(yī)生、臺上醫(yī)生、機器人配合手術的方式，因而提高了手術配合者這一角色的內(nèi)涵，要求護士對于提高對于手術的掌控力，機器人使用的熟練度，故障的排除要做到心中有數(shù)等，因此手術配合難度加大。

2 機器人輔助手術中患者護理的轉(zhuǎn)變

2.1 術前護理準備的改變 既往手術中，手術室護士工作是從術前訪視開始，如有特殊患者，可能去參加會診，在會診會上提出一些意見或建議。但在該手術中，護理工作在術前準備階段與以往常規(guī)手術不同，體現(xiàn)在2個方面。

2.1.1 建立手術團隊 由于機器人手術的特殊性，所有成員在進行手術前均應進行過專門的培訓，并且由手術醫(yī)師、手術室護士、麻醉醫(yī)師等組成手術團隊，由機器人輔助手術?？谱o士作為協(xié)調(diào)人，協(xié)調(diào)手術的一切事物，從而達到既定的目標[6]。手術的成功離不開任何一個成員，需要團隊成員一起努力，默契合作，分工清晰，職責明確。所有團隊成員及時有效地處理手術過程中可能出現(xiàn)的機械故障，確保手術順利進行[7-8]。

2.1.2 護理術前訪視 在既往手術中，巡回護士也會進行術前訪視。近幾年來，該項工作是手術室護理工作的延伸，也是研究的熱點之一。大部分文獻討論的均是如何改善護士的術前訪視效果，如張云芳等[9]報道，認為術前實施“三維”訪視模式的效果較好。但對于機器人輔助手術而言，其術前訪視的模式與常規(guī)手術基本相同，只是增加了術前訪視內(nèi)容。例如：患者及家屬對機器人輔助手術的接受程度，評估患者家庭收入情況，以及有無醫(yī)療保險、合作醫(yī)療等情況；另外，還重點評估老年患者營養(yǎng)、皮膚和肺部狀況,制定個性化護理措施，并預估手術體位[8，10-11]。國外研究指出，術前評估是防止術中皮膚壓瘡最重要的環(huán)節(jié)，評估內(nèi)容包括年齡、身高、體質(zhì)量、皮膚完整性，既往手術史及治療史，是否有植入物，有無受傷，現(xiàn)在藥物治療情況，營養(yǎng)狀況，教育以及財政狀況，是否有足夠的患者支持體系等方面，而其中最需關注的為患者是否超重[12-15]。

2.2 術中護理的變化 既往手術中，由于患者未完全固定在手術床上，巡回護士在手術中可以定時對患者的受壓部位進行處理，從而保護皮膚，預防壓瘡。由于機器人輔助手術時，需將患者牢牢固定在手術床上，巡回護士不能定時對患者受壓部位進行減壓處理，因此，在對患者進行皮膚保護及體位保護方面，應進行適當?shù)母淖儭?/p>

2.2.1 皮膚護理 衛(wèi)冰等[16]在對75例達芬奇機器人輔助手術的研究中發(fā)現(xiàn)，近67%患者皮膚出現(xiàn)程度不一的壓紅，甚至水皰、破潰等情況。說明機器人輔助手術中護理工作要更加重視患者的皮膚保護。皮膚護理的改變有2方面：（1）手術床由原來的普通手術床墊改為可塑型床墊或硅膠墊。（2）術前檢查皮膚由原來的1次，改為5次，即在麻醉前、擺放體位前、擺放體位后、改變體位后、床旁機械臂系統(tǒng)停泊入位后5個時間點檢查，從而保證皮膚未被床旁器械臂底座擠壓；同時，需防止機器人床旁機械臂系統(tǒng)中機械臂及鏡頭臂對患者的傷害[7，16-17]。

2.2.2 體位保護

2.2.2.1 使用合適的體位保護墊 Sutton等[18]在對59例機器人輔助手術患者施行體位保護的研究中發(fā)現(xiàn)，在安置頭低腳高的截石位時，可使用空氣膨脹式塑形墊、高密度泡沫填充墊進行保護，這對于患者體位的保護是非常必要的。同時，認為高密度泡沫填充墊更加安全、高效，更受醫(yī)護人員歡迎。

Mondzelewski等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在頭低腳高位時，對機器人輔助手術與腹腔鏡手術和開腹手術患者進行眼內(nèi)壓測定，發(fā)現(xiàn)手術進行60 min后，機器人輔助手術患者的眼內(nèi)壓明顯高于其他2種術式。因此，要注意對眼睛的保護。葉芬茹等[20]對145例患者使用3種保護方式對患者眼部保護后，仍有12例發(fā)生眼部并發(fā)癥，發(fā)生率為8.3%。由此也證明，手術中頭面部保護、特別是眼部保護的重要性。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，在機器人輔助手術中，可以使用俯臥位頭面部保護墊，以保護平臥位的患者，這種方式在安置體位中更加高效，且節(jié)約經(jīng)費[21]。

2.2.2.2 根據(jù)手術和患者需要動態(tài)調(diào)整手術體位 由于機器人輔助手術的方式多變，故不能用同一種體位安置方法進行處理，需要注意以下幾點：（1）根據(jù)手術種類布置好患者手術體位；（2）固定牢靠；（3）確認體位是否合適，機器人手臂不會對體位產(chǎn)生傷害。Chitlik[22]在研究中指出，手術室護士必須要給機器人輔助手術的患者提供安全的體位，作為患者的代言人，手術室護士有責任確認患者遠離傷害以保證安全。手術室護士應將患者可能遇到的危害減少到最少，其中一些極端特殊的體位更需注意。（4）避免與體位有關的各種傷害。例如：為了保證機器人的操作，而強行擺放特殊體位的行為。（5）全面細致的觀察護理。如患者眼睛、頭部、雙上肢、受壓部位、會陰部及下垂的下肢等，保護各種管路管線[23]。

2.3 術后護理的變化 由于機器人輔助手術護士的注意力易被機器人轉(zhuǎn)移，因此，手術室護士更應保護患者的安全，防止墜床等不良事件的發(fā)生。另外，在術后需嚴密觀察患者病情變化；術后回訪時，善于聽取患者意見，適時做好健康指導[22]。

機器人輔助手術中，因護士的關注點由一個變?yōu)槎鄠€，因此，護士在進行手術的過程中，應盡可能多關注患者，在術前的準備工作要成為主要組織者和協(xié)調(diào)者，組建手術團隊，并引導手術團隊高效的工作，提高患者的手術安全。在術中階段，護士要成為患者的代言人、患者權益的保護者，同時也是術中操作的執(zhí)行者和監(jiān)督者，對患者進行精細的護理工作，保證患者的臨床安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在術后階段，護士又要成為患者安全的保護者，組織各類人員保護患者，避免突發(fā)事件的發(fā)生。

3 機器人輔助手術中醫(yī)療儀器護理準備的轉(zhuǎn)變

3.1 術前用物準備及手術間布局 由于機器人輔助手術最主要的轉(zhuǎn)變就是使用的醫(yī)療儀器是機器人，而所做的手術本身也是圍繞機器人而展開，所有的工作基礎也是機器人，因此，針對醫(yī)療儀器的轉(zhuǎn)變正是機器人輔助手術護理工作轉(zhuǎn)變的重點。

本手術與其他手術不同之處在于術前準備時機器人專業(yè)組護士要與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起進行手術間的布局等工作，按照6個協(xié)調(diào)配合的原則進行布局：巡回護士和器械護士配合；醫(yī)護配合；器械護士與器械臂配合；手術醫(yī)生與機器人系統(tǒng)及器械臂配合；器械臂與機器人系統(tǒng)配合；整個手術間與機器人系統(tǒng)和器械臂、患者、手術體位相互協(xié)調(diào)配合[7，24]。對各種不同的手術方式，術前需進行不同的布局，以適應各種類型的機器人輔助手術的需要。

3.2 術中階段的變化 在手術中，與機器人配合是重要的手術配合工作之一，也是與其他既往手術配合工作不同之處。主要體現(xiàn)在建立無菌屏障、按照DVINCI操作規(guī)程進行操作2個方面。需要注意的是，由于無菌屏障比一般手術使用的無菌屏障大，且使用數(shù)量多，容易造成污染。因此，要注意無菌技術的應用。機器人手臂罩好所有無菌套后，要用無菌大單將無菌準備臺和床旁機械臂系統(tǒng)遮住，以防非無菌人員的觸碰。當器械護士位于2個器械臂之間時，要防止器械護士的背部污染無菌保護罩，覆蓋好無菌罩的器械臂在術前要縮到最小面積，并用無菌單覆蓋保護，避免污染。巡回護士應參與無菌臺的鋪置，管理好臺上人員的無菌操作[7-8]。在操作過程中，所有人員必須進行相關機器人輔助手術的培訓。并按操作規(guī)程進行，不能隨意減少或改變操作程序。

3.3 術后階段的變化

3.3.1 器械的術后清洗 由于機器人手術的器械均為計命器械，一把器械平均為10條命，并由機器人計算，一旦清洗出現(xiàn)意外，會造成患者和醫(yī)院的巨大損失[25]，因此清洗需要進行專門的培訓，培訓后由器械護士或機器人清洗專門人員清洗機器人器械[26-27]。

3.3.2 機器人系統(tǒng)的歸位 在手術結(jié)束后，保證患者安全的前提下，對機器人主機進行歸位處理，收好手臂，防止其他人員誤碰手臂，對所有機器人系統(tǒng)的儀器進行遮蓋。機器人床旁系統(tǒng)需24 h充電，以免電量耗盡，影響手術當天的使用。

3.3.3 不斷完善護理工作以適應機器人系統(tǒng)的更新 Patel等[28]在報道中指出,使用Davinci Si系統(tǒng)和Davinci Xi系統(tǒng)進行腎輸尿管切除術的優(yōu)缺點，第1次匯報了使用Davinci Xi系統(tǒng)進行腎輸尿管切除術，同時指出新的達芬奇Xi系統(tǒng)更人性化，容易安裝，且更加直觀。而Bae等[29]在研究中提出，使用單孔Davinci平臺進行手術的可行性和安全性。從機器人技術運用于各種手術時開始，現(xiàn)在已經(jīng)進入了高速發(fā)展的時代，新型高科技的機器人技術應運而生，機器人的更新?lián)Q代必將促進手術室護理工作的轉(zhuǎn)變。

4 展望

綜上所述，由于機器人技術在我國仍處于發(fā)展中，機器人輔助手術中護士的角色及定位還在摸索之中，大部分的工作還是在配合手術的過程中，與Francis提出的機器人輔助手術?？谱o士的角色，還有很大的差距，還需要不斷的努力。特別作為手術配合者這一角色，與發(fā)達國家的配合模式也不盡相同，工作內(nèi)容也存在著差異，這些方面都需要在工作中不斷摸索與完善。在世界范圍內(nèi)，機器人輔助手術中手術室護士角色及護理工作的轉(zhuǎn)變，是伴隨著機器人技術不斷發(fā)展而發(fā)展，隨著機器人手術技術的不斷完善，其他種類機器人的誕生和機器人本身體積的縮小，勢必帶動手術室護士角色與功能不斷的轉(zhuǎn)變與發(fā)展。在未來，機器人在各醫(yī)院的不斷引進，以及機器人利用率的提高，也必將會降低機器人系統(tǒng)的成本，機器人技術將在外科手術中發(fā)揮重大的作用，因此作為手術室護士的角色與護理工作更應與時俱進，為患者提供與機器人技術相匹配的最優(yōu)質(zhì)的護理。如何在保證患者圍術期安全、舒適的前提下，提高手術室護士的工作效率，擴展工作內(nèi)涵，保證機器人這一特殊的醫(yī)療儀器的順利運行、高效工作，也是本次研究的切入點和未來研究的方向。

[1]Zender J,Thell C.Developing a Successful Robotic Surgery Program in a Rural Hospital[J].AORN J,2010,92(1)：72-83.

[2]張群華,蔡永旭,王詠梅.手術室優(yōu)質(zhì)護理中的護士角色解析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,21(19)：2985-2986.

[3]Caruso R,Lichosik D,Busso M,et al,The Challenge of Change-through a Perioperative Learning Curve in Robotic Surgery[J].Eur J Oncol Nurs,2012,16(1)：1-20.

[4]Francis P.Evolution of Robotics in Surgery and Implementing a Perioperative Robotics Nurse Specialist Role[J].Aorn J,2006,83(3)：629-650.

[5]徐瑞潔,李莎莎,陳金霞,等.手術室護士工作疲潰感與亞健康狀況的相關因素研究[J].護理學報,2011,18(11A)：19-22.

[6]Patel V R.Essential Elements to the Establishment and Design of a Successful Robotic Surgery Programme[J].Int J Med Robot,2006,2(1)：28-35.

[7]程 勤,張玲琳,王家玲,等.470例達芬奇機器人手術護理配合關鍵點探討[J].局解手術學雜志,2013,22(5)：546-547.

[8]楊 凡,王 宇,李武平,等.達芬奇機器人手術配合流程再造及效果評價[J].中華腔鏡外科雜志：電子版,2013,6(5)：61-63.

[9]張云芳,鈕敏紅,龔喜雪.“三維”訪視模式在術前患者中應用的效果評價[J].護理學報,2011,18(7A)：40-42.

[10]李春蘭,潘同慧.達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助房缺心內(nèi)修補11例圍術期護理[J].中醫(yī)學報,2013,28：300.

[11]鄭燕芳,衛(wèi) 冰,張 鑫,等.應用達芬奇機器人實施腹部外科疑難手術的護理[J].護理學雜志,2011,26（18）：38-39.

[12]Morton P J.Implementing AORN Recommended Practices for Minimally Invasive Surgery：Part I[J].AORN J,2012,96(3)：295-312.

[13]Association of Perioperative Registered Nurses.Recommended Practices for Positioning the Patient in the Perioperative Practice Setting[J].AORN J,2001,74(2)：201.

[14]Beckett A E.Are We Doing Enough to Prevent Patient Injury Caused by Positioning for Surgery?[J].J Perioper Pract,2010,20(1)：26-29.

[15]Walton-Geer P S.Prevention of Pressure Ulcers in the Surgical Patient[J].AORN J,2009,89(3)：538-548.

[16]衛(wèi) 冰,張建國,候?qū)毶?等.達芬奇機器人腹部手術75例皮膚護理的探討[J].西南國防醫(yī)藥,2010,20(10)：1126-1127.

[17]張圣潔,王 玨,張 征,等.30例機器人輔助下胰島素瘤切除術患者的體位安置與安全護理[J].護理學報,2014,21（13）：52-54.

[18]Sutton S,Link T,Makic M B,et al.A Quality Improvement Project for Safe and Effective Patient Positioning during Robot-assisted Surgery[J].AORN J,2013,97(4)：448-456.

[19]Mondzelewski T J,Schmitz J W,Christman M S,et al.Intraocular Pressure during Robotic-assisted Laparoscopic Procedures Utilizing Steep Trendelenburg Positioning[J].J Glaucoma,2015,24(6)：399-404.

[20]葉芬茹,鄒麗娟,戴紅霞,等.非頭面部手術患者全麻術中3 種護眼法效果比較[J].護理學報,2012,19（10B）：52-54.

[21]張圣潔,王 玨,曹潤澤,等.改良機器人輔助手術患者頭面部保護方法的效果觀察[J].護理學報,2013,20（10A）：69-70.

[22]Chitlik A.Safe Positioning for Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy[J].AORN J,2011,94(1)：37-48.

[23]許曉曉,武 偉,李鳳云,等.機器人輔助腹腔鏡精準肝切除的手術配合[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(27)：3277-3279.

[24]銀彩霞,孫建荷,董 薪,等.達芬奇機器人手術室的規(guī)范化管理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17（13）：1568-1569.

[25]張圣潔,王 玨,張 征,等.30例機器人輔助下胰島素瘤切除術患者的體位安置與安全護理[J].護理學報,2014,21(13)：52-54.

[26]申培培,汪惠娟,潘冬青.達芬奇機器人手術器械的流程管理體會[J].醫(yī)學研究生學報,2013,26(4)：447-448.

[27]銀彩霞,趙 悅,董 薪,等.達芬奇機器人手術器械規(guī)范化清洗管理的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21（6）：1166-1167.

[28]Patel M N,Aboumohamed A,Hemal A.Does Transition from the Da Vinci Si to Xi Robotic Platform Impact Singledocking Technique for Robot-assisted Laparoscopic Nephroureterectomy?[J/OL].(2015-06-29)[2015-07-18].http：//onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bju.13210/epdf.

[29]Bae S U,Jeong W K,Bae O S,et al.Reduced-port Robotic Anterior Resection for Left-sided Colon Cancer Using the Da Vinci Single-site?Platform[J/OL].(2015-06-23).http：//onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/rcs.1677/epdf.

R472.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.029

2015-06-15

張圣潔（1980-），女，北京人，本科學歷，主管護師。

[審校人簡介]徐 梅（1968-），女，北京人，碩士，副主任護師。

陳伶俐]