史文潔，俞雨生 綜述；劉 云 審校

（1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210000；2.中國人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

腹膜透析患者睡眠障礙影響因素及評估工具的研究進展

史文潔1，俞雨生 綜述2；劉 云 審校2

（1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210000；2.中國人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

腹膜透析；睡眠障礙；影響因素；測量工具

睡眠是一種重要的生理現象，良好的睡眠對于維持正常的生理功能具有重要作用。在全球范圍內，至少10萬名終末期腎病患者應用腹膜透析（peritoneal dialysis,PD），占透析人數的 10%～15%[1]。臨床觀察發(fā)現，腹膜透析人群不僅要長期、反復進行腹膜透析換液治療，還要面對各種并發(fā)癥，不僅影響腹膜透析患者?，F將腹膜透析患者發(fā)生睡眠障礙的流行病學、影響因素的研究進展予以綜述，提高臨床對這一人群睡眠障礙問題的認知，以期開展后期相關研究工作。

1 睡眠障礙的流行病學

睡眠障礙是指以難以入睡，或睡眠維持困難為特征的一種狀態(tài)，是睡眠質量或時間達不到生理需求的一種主觀體驗[2]。近年來，關于腹膜透析患者睡眠障礙發(fā)病率的報道較多，但由于各種因素的影響，其發(fā)病率高低報道存在差異。國外文獻報道的腹膜透析患者睡眠障礙發(fā)生率是60%～80%[2-3]，而國內報道的發(fā)生率卻是45%～60%[4-5]，可見睡眠障礙在腹膜透析患者人群中很常見。

腹膜透析患者發(fā)生的睡眠障礙其臨床表現復雜多樣，可總結為：入睡困難，夜間頻繁覺醒，白天嗜睡。Theofilou等[6]報道透析患者睡眠障礙影響因素，有研究報道，發(fā)現指出居家的入睡困難與日間活動減少有關；在院的入睡困難與病區(qū)環(huán)境吵鬧有關；夜間頻繁覺醒與起夜頻繁如廁有關[7]。

2 腹膜透析患者睡眠障礙的影響因素

腹膜透析患者睡眠障礙影響因素既有自身年齡性別等造成的生理因素，也有腹膜透析治療帶來的影響。

2.1 性別及年齡因素的影響 耿妍等[8]報道顯示，女性腹膜透析患者睡眠質量較男性差。因其調查的平均年齡在60歲以上，所以不能排除是否由于女性更年期到來導致激素水平波動致使女性患者生理、心理發(fā)生改變，從而影響睡眠所致。

除性別因素外，還有研究顯示[9]，年齡是影響腹膜透析患者睡眠質量的危險因素之一，即年齡越大，睡眠質量越差。研究者認為，這與老年患者自身生理因素有關。相比于年輕人，老年人的睡眠問題多表現為：入睡更困難、睡眠時間減少、睡眠質量降低、睡眠中斷次數增加，早睡早醒以及白天嗜睡[10]。此外，腹膜透析的老年人進入透析的時機往往較晚，疾病較重，從而進一步影響其睡眠質量。因此，對于老年腹膜透析患者要更加重視其睡眠情況，及時發(fā)現其睡眠障礙。

2.2 透齡 隨著透齡的增加，伴隨腹膜透析的各種心腦血管并發(fā)癥，以及隨著透齡增加而產生的精神壓力和經濟負擔，都可能是影響尿毒癥患者睡眠狀況的重要因素。De等[11]的調查結果顯示，透析患者的平均透齡達到75個月時，其睡眠障礙的發(fā)生率接近80%，顯著高于平均水平。這與Merlino等[12]的研究結果一致。提示腹膜透析中心應加強對長期透析的腹膜透析患者的睡眠評估，給予針對性護理干預。

2.3 透析模式 關于透析模式是否影響患者睡眠，目前文獻報道不多，且存在爭議。文獻顯示，與持續(xù)非臥床腹膜透析 （continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）相比,夜間腹膜透析（nocturnal peritoneal dialysis,NPD）因提高了尿毒癥毒素的清除率，能更好的減少機體容量負荷，并使咽容積得到改善降低氣道氣流阻力，而更好地降低了患者睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病率和嚴重程度，從而改善了患者的睡眠質量[13]。Guney等[14]的1項多中心研究顯示，自動化腹膜透析 （automated peritoneal dialysis,APD）與CAPD相比，睡眠障礙發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

但是由于費用和政策等原因，APD在中國普及率并不高，大多數腹膜透析患者使用CAPD透析模式。研究發(fā)現，CAPD患者由于需要患者24 h攜帶2 L或更多腹透液，加重了腹膜透析患者容量負荷，繼而增加心血管事件和容量超負荷的發(fā)生率[15]。近年來，一種新的透析模式，日間非臥床腹膜透析（daytime ambulatory peritoneal dialysis,DAPD） 逐漸被使用并證實同樣具有良好的透析充分性[15]，該透析模式只在白天進行透析，夜晚放空腹透液或少量留腹過夜。減少了患者容量負擔的同時，使機體處于一種相對生理的狀態(tài)。但是，該透析模式是否能夠改善腹膜透析患者睡眠，減少睡眠障礙的發(fā)生率，尚缺乏多中心大樣本研究。

2.4 并發(fā)癥

2.4.1 營養(yǎng)不良 Bilgic等[16]的研究發(fā)現，營養(yǎng)不良與抑郁癥、睡眠障礙的發(fā)生及生活質量的降低有顯著關系，積極有效的防治或糾正營養(yǎng)不良，能夠提高腹膜透析患者的睡眠質量。這與Li Cottnoe等[3,17]報道的結果一致。研究還指出，存在睡眠障礙的腹膜透析患者的營養(yǎng)不良評估—其炎癥評分（Malnutritioninflammation score,MIS）和主觀綜合營養(yǎng)評估(Subject Global Assessment，SGA)得分，顯著高于沒有睡眠障礙的患者。此外，Pal等研究發(fā)現，腹膜透析患者睡眠障礙與貧血有關，終末期腎臟疾病患者睡眠質量與低血紅蛋白水平相關[18]。因此，積極糾正腹膜透析患者的貧血，正確使用促紅細胞生成素，有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對提高患者的睡眠及生活質量有重要的意義。

2.4.2 慢性腎臟病-礦物質和骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)腎性骨病是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的腎性骨病是指慢性腎衰竭合并的骨病，而2009年由改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)發(fā)布的指南中，已建議將以往的腎性骨病定義的范疇擴大,統(tǒng)稱為慢性腎臟病—礦物質和骨代謝異常。CKD-MBD是睡眠障礙的一個重要影響因素，因其可引起全身瘙癢、貧血以及心血管、神經系統(tǒng)損害，而嚴重影響患者的睡眠質量[19-20]。血鈣、血磷和甲狀旁腺激素的水平能夠一定程度上反映CKD-MBD的程度。Esposito等[21]發(fā)現，對于甲狀旁腺功能亢進的血液透析患者來說，甲狀旁腺切除后，其睡眠質量得到了顯著改善。近年來，研究者發(fā)現[22-23]維生素D和睡眠之間有密切聯(lián)系，當血清維生素D水平達到且維持在一定的濃度時，可以減少睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生，從而改善睡眠。

2.4.3 睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome,SAS） 是指各種原因導致睡眠狀態(tài)下反復出現呼吸暫停和(或)低通氣、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。這是一種嚴重的睡眠障礙[24-25]。睡眠呼吸暫停綜合征在腹膜透析患者中的發(fā)生率高達50%以上[26]，其原因與腹膜透析患者容量負荷和腎臟病礦物質和骨代謝異常有關[27]。

2.4.4 不寧腿綜合征（restless legs syndrome,RLS）是一種常見的神經系統(tǒng)疾病，其臨床表現通常為夜間睡眠時，雙下肢出現極度的不適感，迫使患者不停地移動下肢，或下地行走，導致患者嚴重的睡眠障礙。上述癥狀可在休息或夜間時發(fā)生或加重，運動后減輕。Araujo等[28]發(fā)現，終末期腎病患者不寧腿綜合征患病率為21．5%，終末期腎臟病患者的不寧腿綜合征與疾病本身以及自身血清鐵離子缺乏有關。但是關于不寧腿綜合征的研究尚處于起步階段，有待新證據的出現，以指導臨床如何治療。

2.5 心理狀況 心理因素對睡眠質量也存在影響。抑郁是透析患者中最常見的一種心理狀態(tài),朱利敏等[29]調查136例腹膜透析患者，發(fā)現抑郁的發(fā)生率為31.6%。普遍認為，終末期腎臟病患者抑郁的發(fā)生常常與腎功能的喪失、家庭和工作單位地位的喪失，失去經濟來源以及性功能的喪失等有關。其抑郁情緒在精神和軀體方面均有多種形式和不同深度的表現，從焦慮、憂愁、失眠到嚴重的痛苦乃至自殺行為[30-31]。Yang等[32]調查了190例維持性腹膜透析患者，發(fā)現抑郁、焦慮等性格是影響患者睡眠質量的重要因素。同時，睡眠障礙同樣會導致抑郁[6]，研究發(fā)現在終末期腎病患者中，沒有發(fā)生睡眠障礙的患者其抑郁癥發(fā)病率幾乎為零。但是，少有文獻報道如何干預腹膜透析患者焦慮、抑郁心理，改善睡眠障礙，提高患者生活質量。這可以作為以后研究方向之一。

3 睡眠障礙的評估工具

醫(yī)療常用多導睡眠圖、多次睡眠潛伏期試驗等來進行睡眠障礙的診斷。護理上主要是依靠量表，評估腹膜透析患者睡眠障礙性質、程度。其中包括睡眠質量普適量表——匹茲堡睡眠指數量表，還包括針對睡眠呼吸暫停綜合征的特異性量表。

3.1 客觀測評工具

3.1.1 多導睡眠圖（polysomnography，PSG） PSG是臨床常用睡眠監(jiān)測工具[33]。包括腦電圖、眼動電圖、口鼻氣流、頦肌肌電圖、血氧飽和度、周期性肢體運動指數等。對睡眠效率、睡眠潛伏期、總睡眠時間、睡眠呼吸紊亂指數、覺醒指數進行分析。口鼻氣流中斷＞10 s即認為出現了睡眠呼吸暫停，每小時不自主肢體運動＞4 次，每次持續(xù) 0.5～5 s，間隔 5～90 s即認為出現了不寧腿現象。該方法可客觀評價腹膜透析患者睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等睡眠障礙臨床表現。但是由于該檢測方法繁瑣，價格昂貴，普及率并不高。

3.1.2 多次睡眠潛伏期試驗 （multiplesleep latency test,MSLT） MSLT是臨床用來判斷白天嗜睡程度的檢測方法。安置電極后，并讓受試者試圖入睡，臥床睡眠后若未能入睡，觀察20 min后即終止。若入睡，則繼續(xù)觀察15 min，之后保持清醒直到下次檢測，如此反復進行4～5次，每次間隔2 h。記錄各睡眠周期參數以判斷白天嗜睡程度。

3.1.3 微動敏感床墊睡眠監(jiān)測系統(tǒng) 該監(jiān)測系統(tǒng)是讓被測者在無粘貼電極、無綁縛的自然睡眠狀態(tài)下，通過人體微動敏感分區(qū)床墊式傳感器系統(tǒng)，獲得心搏、呼吸波、體動等信號，以完成睡眠中各項生理參數的檢測與病癥的診斷。研究報道該監(jiān)測系統(tǒng)在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷上與多導睡眠圖相一致[34]。

3.2 主觀測評工具

3.2.1 匹茲堡睡眠指數 (Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) 由于沒有腹膜透析患者睡眠障礙特異性量表，所以國際上常用的是匹茲堡睡眠指數問卷進行測評。該量表是一個患者主觀評定自我睡眠質量的量表，已在全球范圍內廣泛使用，具有較好的信效度[35-37]。該量表由23個條目組成，分7個維度：主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能。每個維度按0、1、2、3計分，分值越高，表明相應的維度狀況越差。累計各維度的得分則為PSQI總分，總分范圍0～21分。得分在7分以上提示睡眠質量較差，總分越高，睡眠質量越差。PSQI評估睡眠簡便易行，但是量表中并未提及影響腹膜透析患者睡眠的皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等特異性問題。因此，對于腹膜透析患者更具有針對性的睡眠量表有待進一步研究。

3.2.2 Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）。該量表通過詢問受試者在8種情景下是否容易入睡進行評估，每個維度按0～3分計分，從0（根本不可能）～3分（很可能），總分24分。評分在7～9分為可疑過度嗜睡,得分＞9的被認為白天過度嗜睡，需要進一步的評估。多元回歸分析表明ESS量表得分與睡眠呼吸暫停綜合征更為密切相關。該量表大約在5 mins之內即可完成，簡便易行、重復性好。

3.2.3 不寧腿嚴重程度自評問卷 由國際不寧腿綜合征研究小組于2003年研制，是調查不寧腿綜合征嚴重程度的問卷[38]。該問卷包含10個條目，評價過去1周癥狀發(fā)生的頻度、嚴重程度。根據評分，將不寧腿綜合征分為輕度、中度、重度和極重度。Mitterling等[39]報道證實，使用電話診斷訪談方式，對60例不寧腿綜合征患者進行評估，其敏感度和特異性顯著。

4 展望

伴隨著透析技術的不斷改進和患者存活時間的延長，腹膜透析患者的生活質量、睡眠質量問題日益引起臨床醫(yī)護人員的關注。綜上所述，筆者認為當前研究存在的問題包括：（1）大部分患者則對睡眠障礙的影響認識不足，尚存在認為睡眠障礙對疾病影響不大，而選擇不就醫(yī)的狀況。如何在臨床工作中加強患者及醫(yī)護人員對睡眠障礙的認知，是腹膜透析?？谱o士急需解決的問題。（2）當前國內缺少腹膜透析患者睡眠專用測評工具，多為普適量表。（3）針對腹膜透析患者睡眠障礙的影響因素的文獻中，關于不同透析模式之間對比的研究甚少。鑒于此，護理工作者應更加關注伴有睡眠障礙的腹膜透析患者，研發(fā)更為敏感、準確的測評工具，進一步探討不同透析模式之間睡眠障礙的比較，最終總結出科學、規(guī)范、可持續(xù)的干預模式，從根本上改善腹膜透析患者睡眠狀況，提高其生活質量。

[1]Devuyst O,Margetts P J,Topley N.The Pathophysiology of the Peritoneal Membrane[J].J Am Soc Nephrol,2010,21(7)：1077-1085.

[2]Kosmadakis G C,Medcalf J F.Sleep Disorders in Dialysis Patients[J].Int J Artif Organs,2008,31(11)：919-927.

[3]Li J,Guo Q,Ye X,et al.Prevalence and Risk Factors of Sleep Disturbance in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients in Guangzhou,Southern China[J].Int Urol Nephrol,2012,44(3)：929-936.

[4]宋 杰,程 云,葉志斌,等.腹膜透析患者睡眠障礙狀況調查[J].中華現代護理雜志,2012,18(26)：3139-3142.

[5]陳 椰,陳小燕,張 虹,等.長期腹膜透析患者睡眠質量調查[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2011,12(4)：336-337.

[6]Theofilou P.Association of Insomnia Symptoms with Kidney Disease Quality of Life Reported by Patients on Maintenance Dialysis[J].Psychol Health Med,2013,18(1)：70-78.

[7]Koch B C,Nagtegaal J E,Hagen E C,et al.Different Melatonin Rhythms and Sleep-wake Rhythms in Patients on Peritoneal Dialysis,Daytime Hemodialysis and Nocturnal Hemodialysis[J].Sleep Med,2010,11(3)：242-246.

[8]耿 妍,楊 萍,路 潛,等.持續(xù)非臥床腹膜透析患者睡眠質量及其相關因素分析[J].護理管理雜志,2010,10(1)：29-31.

[9]賴學莉,李 娟,徐海燕,等.單中心老年腹膜透析患者睡眠質量調查[J].中國老年學雜志,2011,31(23)：4655-4656.

[10]Wolkove N,Elkholy O,Baltzan M,et al.Sleep and Aging：1.Sleep Disorders Commonly Found in Older People[J].CMAJ,2007,176(9)：1299-1304.

[11]De Santo R M,Bilancio G,Santoro D,et al.A Longitudinal Study of Sleep Disorders in Early-stage Chronic Kidney Disease[J].J Ren Nutr,2010,20(5 Suppl)：59-63.

[12]Merlino G,Gigli G L,Valente M.Sleep Disturbances in Dialysis Patients[J].J Nephrol,2008,21(Suppl 13)：66-70.

[13]Tang S C,Lam B,Lai A S,et al.Improvement in Sleep Apnea During Nocturnal Peritoneal Dialysis Is Associated With Reduced Airway Congestion and Better Uremic Clearance[J].Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(2)：410-418.

[14]Guney I,Solak Y,Atalay H,et al.Comparison of Effects of Automated Peritoneal Dialysis and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis on Health-related Quality of Life,Sleep Quality,And Depression[J].Hemodial Int,2010,14(4)：515-522.

[15]王 涵,周 巖,李韜彧,等.日間不臥床腹膜透析與持續(xù)不臥床腹膜透析對心血管并發(fā)癥的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013(5)：427-433.

[16]Bilgic A,Akgul A,Sezer S,et al.Nutritional Status and Depression,Sleep Disorder,and Quality of Life in Hemodialysis Patients[J].J Ren Nutr,2007,17(6)：381-388.

[17]Cottone S,Lorito M C,Riccobene R,et al.Oxidative Stress,Inflammation and Cardiovascular Disease in Chronic Renal Failure[J].J Nephrol,2008,21(2)：175-179.

[18]何計南,肖海清.終末期腎病患者睡眠障礙研究進展[J].醫(yī)學綜述,2010,16(5)：701-704.

[19]Altunay I K,Atis G,Esen K,et al.Impact of Functional Pruritus Compared with Mild Psoriasis on Quality of Life：A Cross-sectional Questionnaire Study in Turkey[J].Am J Clin Dermatol,2014,15(4)：365-370..

[20]Tessari G,Dalle V C,Loschiavo C,et al.The Impact of Pruritus on the Quality of Life of Patients Undergoing Dialysis：A Single Centre Cohort Study[J].J Nephrol,2009,22(2)：241-248.

[21]Esposito M G,Cesare C M,De Santo R M,et al.Parathyroidectomy Improves the Quality of Sleep in Maintenance Hemodialysis Patients with Severe Hyperparathyroidism[J].J Nephrol,2008,21（Suppl 13）：92-96.

[22]Barcelo A,Esquinas C,Pierola J,et al.Vitamin D Status and Parathyroid Hormone Levels in Patients with Obstructive Sleep Apnea[J].Respiration,2013,86(4)：295-301.

[23]Erden E S,Genc S,Motor S,et al.Investigation of Serum Bisphenol A,Vitamin D,and Parathyroid Hormone Levels in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome[J].Endocrine,2014,45(2)：311-318.

[24]Tang S C,Lam B,Yao T J,et al.Sleep Apnea is a Novel Risk Predictor of Cardiovascular Morbidity and Death in Patients Receiving Peritoneal Dialysis[J].Kidney Int,2010,77(11)：1031-1038.

[25]Al-Jahdali H.Prevalence of Sleep Apnea and Excessive Day Time Sleepiness in Patients with End-stage Renal Disease on Dialysis[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2012,23(2)：251-261.

[26]Tang S C,Lai K N.Sleep Disturbances and Sleep Apnea in Patients on Chronic Peritoneal Dialysis[J].J Nephrol,2009,22(3)：318-325.

[27]Al-Jahdali H.A Comparison of Sleep Disturbances and Sleep Apnea in Patients on Hemodialysis and Chronic Peritoneal Dialysis[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2011,22(5)：922-930.

[28]Araujo S M,De Bruin V M,Nepomuceno L A,et al.Restless Legs Syndrome in End-stage Renal Disease：Clinical Characteristics and Associated Comorbidities[J].Sleep Med,2010,11(8)：785-790.

[29]朱利敏,陳 彬,范淑芳,等.136例腹膜透析患者抑郁狀況及影響因素分析[J].護理學報,2012,19(2A)：1-5.

[30]Anand S,Johansen K L,Grimes B,et al.Physical Activity and Self-reported Symptoms of Insomnia, Restless Legs Syndrome,and Depression：The Comprehensive Dialysis Study[J].Hemodial Int,2013,17(1)：50-58.

[31]Turkmen K,YaziciR,Solak Y,et al.Health-related Quality of Life,Sleep Quality,and Depression in Peritoneal Dialysis and Hemodialysis Patients[J].Hemodial Int,2012,16(2)：198-206.

[32]Yang J Y,Huang J W,Peng Y S,et al.Quality of Sleep and Psychosocial Factors for Patients Undergoing Peritoneal Dialysis[J].Perit Dial Int,2007,27(6)：675-680.

[33]Engstrom M,Rugland E,HeierM S.Polysomnography(PSG)for Studying Sleep Disorders[J].Tidsskr Nor Laegeforen,2013,133(1)：58-62.

[34]孟麗麗,易紅良.微動敏感床墊式睡眠監(jiān)測系統(tǒng)和多道睡眠監(jiān)測同步檢查的比較[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2011(8)：399-402.

[35]Hita-Contreras F,Martinez-Lopez E,Latorre-Roman P A,et al.Reliability and Validity of the Spanish Version of the Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)in Patients with Fibromyalgia[J].Rheumatol Int,2014,34(7)：929-936.

[36]Insana S P,Hall M,Buysse D J,et al.Validation of the Pittsburgh Sleep Quality Index Addendum for Posttraumatic Stress Disorder(PSQI-A)in U.S.Male Military Veterans[J].J Trauma Stress,2013,26(2)：192-200.

[37]Curcio G,Tempesta D,Scarlata S,et al.Validity of the I-talian Version of the Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)[J].Neurol Sci,2013,34(4)：511-519.

[38]Walters A S,Frauscher B,Allen R,et al.Review of Diagnostic Instruments for the Restless Legs Syndrome/Willis-Ekbom Disease(RLS/WED)：Critique and Recommendations[J].J Clin Sleep Med,2014,10(12)：1343-1349.

[39]Mitterling T,Frauscher B,Ehrmann L,et al.Is a Diagnosis of Ancillary Restless Legs Syndrome Reproducible Over Time?Experience with the Wayne Hening Telephone Diagnostic Interview[J].Sleep Med,2013,14(6)：572-574.

R459.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.025

2015-02-09

史文潔（1990-），女，江蘇南京人，本科學歷，碩士研究生在讀，護士。

劉 云（1963-），女，山東臨沂人，碩士研究生，主任護師，碩士研究生導師。

陳伶俐]