葉美娟，馮建宇

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 介入科，廣東 廣州 510515）

1例DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內修復術后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征患者的護理

葉美娟，馮建宇

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 介入科，廣東 廣州 510515）

本文報道1例DeBakeyⅢ型主動脈夾層行腔內修復術后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的護理體會，嚴密觀察生命體征，加強患肢護理，觀察腎功能、并發(fā)癥，給予心理護理指導，術后患者恢復良好，患者康復出院。提示主動脈夾層腔內修復術后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征應密切觀察，準確判斷，及早給予干預治療和細心護理，減少并發(fā)癥發(fā)生的危害，改善預后，促進患者康復。

主動脈夾層；腔內修復術；骨筋膜室綜合征；護理

主動脈夾層是指血液滲入主動脈壁損傷其中層并在中層與外層之間形成夾層血腫，并可沿主動脈壁延伸剝離導致心血管嚴重損傷的一種急癥，DeBakeyⅢ型主動脈夾層是一種起始于降主動脈撕裂延伸超過胸主動脈的主動脈夾層[1]。主動脈夾層是一種發(fā)病突然、病死率極高的疾病。主動脈夾層腔內修復術創(chuàng)傷小，手術成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，近年來腔內修復術治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層已廣泛應用于臨床[2]。DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內修復術后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的病例較為少見。我科2014年9月收治1例DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內修復術后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征患者，此病例并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)與救治及時，現(xiàn)將其護理報道如下。

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“突發(fā)胸部劇烈疼痛1 d”于2014年9月19日入院?；颊哂?月18日8：00無明顯原因出現(xiàn)突發(fā)胸部劇烈疼痛，就診于外院行CT造影檢查示DeBakeyⅢ型主動脈夾層，破口位于降主動脈起始部，累及腹腔干，急診行經(jīng)皮主動脈造影術示：造影顯示夾層破口較大，撕裂累及右股總動脈。外院給予相關對癥治療。為求進一步治療于2014年9月19日9：00轉入我院，以“主動脈夾層”收入院。入院時患者精神差，焦慮，主訴胸背部疼痛，血壓 164/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 110次/min，右下肢皮膚蒼白發(fā)涼，股動脈及足背動脈搏動弱。遵醫(yī)囑給予降壓、止痛、鎮(zhèn)靜治療?；颊哂谌朐寒斎障挛缭谌楹蛿?shù)字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）下行主動脈夾層腔內修復手術及右髂動脈支架置入術。術程順利，術畢返回病房6 h后患者主訴右小腿疼痛，伴有麻木感并進行性加劇，查體示：右下肢腓腸肌腫脹、壓痛，被動牽拉足趾時引起劇烈疼痛，表面皮膚略紅，局部皮溫較前升高，右足背動脈搏動可觸及，但較前明顯減弱。集腎內科、創(chuàng)骨科會診意見，患者術后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，并同時出現(xiàn)腎功能衰竭，立即急診在全麻下行右小腿切開減壓術，術后轉入重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療，期間右下肢切口出現(xiàn)活動性出血，進行右下肢血管探查止血手術，術后出血停止。術肢切口進行有效負壓引流，及時更換切口敷料，定期進行清創(chuàng)縫合，傷口恢復良好?；颊咄瑫r出現(xiàn)腎功能衰竭進行規(guī)律透析治療。經(jīng)過42 d積極治療和精心護理，患者肢體功能恢復良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，定期透析治療改善腎功能，腎功能逐漸恢復，康復出院。

2 護理

2.1 生命體征護理觀察 觀察意識，嚴密監(jiān)護心電，監(jiān)測心率、呼吸、血壓和血氧飽和度，監(jiān)測心電圖，詳細做好記錄。監(jiān)測體溫，支架置入術后1周內患者會出現(xiàn)一過性細胞反應蛋白升高，發(fā)熱反應，一般不超過38.5℃，密切觀察體溫的變化，定時檢查血常規(guī)，可能系移植物的異物反應、瘤腔內血栓形成后的吸收、造影劑及X線輻射的影響。因為此病例并發(fā)骨筋膜室綜合征行右小腿骨筋膜切開減壓術后，當患者出現(xiàn)體溫升高時，需特別注意與術后感染區(qū)分開，當體溫持續(xù)超過38.5℃以上，警惕術后感染發(fā)生，需要檢測感染二項（降鈣素原、C反應蛋白）和做好血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。本例患者術后體溫<38.5℃，體溫升高時予物理降溫或遵醫(yī)囑給予消炎鎮(zhèn)痛類藥物對癥處理均可緩解，沒有并發(fā)感染。支架置入術后嚴格控制患者血壓，根據(jù)血壓的變化調節(jié)降壓藥的劑量及泵入速度，血壓波動過大可造成支架移位、扭曲，術后維持血壓在100～120/60～70 mmHg，心率為60～70次/min[3]。本例患者術后出現(xiàn)急性腎功能衰竭行血液透析治療，透析過程中容易并發(fā)低血壓，注意觀察有無低血壓出現(xiàn)，根據(jù)血壓變化及時調整降壓藥的泵入速度。本例患者定期透析治療后腎功能逐漸恢復，康復出院。

2.2 患肢的護理 此例DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者手術前夾層撕裂累及右股動脈，出現(xiàn)下肢缺血表現(xiàn)，同時右下肢也是術側肢體，做好術肢切口部常規(guī)護理，術后觸摸足背動脈搏動情況，觀察末梢血液物循環(huán)，注意同術前進行比較。常規(guī)術肢術后注意保暖，因為手術過程術肢血流阻斷時間過長，修復術后術肢也會出現(xiàn)皮溫低，這時應該需要加強保暖，保護好術肢。密切觀察右下肢皮溫有無轉暖，評估支架置入術后右下肢血液循環(huán)恢復情況?；颊咭蛐g后并發(fā)骨筋膜室綜合征行右小腿骨筋膜切開減壓術，術后密切觀察傷口分泌物的性質、量及顏色，保持敷料干燥，及時更換敷料，嚴格無菌操作，預防感染。組織液滲透液為淡黃色，血性滲液呈淡紅色，若為鮮紅色滲出并且范圍迅速擴大，表明有活動性出血，應立即報告醫(yī)生并配合止血處理。本例患者行切開減壓術后出現(xiàn)傷口活動性出血，采取緊急手術止血，止血效果良好，未再出血。注意觀察患肢疼痛及皮膚顏色的變化情況，評估患肢的皮溫、運動功能及足背動脈搏動情況，定時測量患肢的周徑動態(tài)變化。后期的肢體功能鍛煉循序漸進，功能鍛煉由幫助患者被動運動逐漸過渡到患者自覺主動活動，根據(jù)病情逐漸增加強度和時間，循序漸進地練習，以達到最佳效果。經(jīng)過積極治療和精心護理，該患者肢體功能恢復良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.3 腎功能護理觀察 本病例主動脈夾層行腔內修復手術中使用大量造影劑，加上術后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，因肌肉壞死后產(chǎn)生的肌紅蛋白不僅阻塞腎小管，還誘導低密度脂蛋白氧化，收縮腎血管，因而損害腎功能。故術后應密切觀察尿量、尿色，準確記錄24 h尿量，抽血化驗血生化指標、腎功能，密切評估患者腎功能情況，發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭及時給予血液透析治療。透析過程中嚴密觀察病情變化，密切觀察患者的面色、生命體征，嚴防低血壓、失衡綜合征等發(fā)生，并觀察穿刺處敷料有無滲血出血，注意有無肢體腫脹、疼痛、麻木無力等，保證及時透析。

2.4 并發(fā)癥護理觀察 主動脈夾層行腔內修復術后要做好并發(fā)癥觀察，并發(fā)癥觀察中如術中支架覆蓋左鎖骨下動脈，可導致左上肢缺血，壞死及功能障礙，最明顯的表現(xiàn)為患者左側橈動脈搏動消失、左手無力。本例患者清醒后護士密切觀察肢體皮溫、皮膚顏色是否正常，觀察肢體感覺及活動情況。術中、術后可能出現(xiàn)夾層附壁斑塊脫落或動脈血栓形成，如腦部發(fā)生栓塞可導致腦梗死，肢體動脈血栓形成或栓塞時也可導致肢體的活動障礙[4]。護理過程中密切觀察患者意識、瞳孔大小及對光反射情況，觀察肢體運動情況，本例患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2.5 心理護理 主動脈夾層是一種發(fā)病突然、病死率極高的疾病，本例患者發(fā)病突然、病情危重，經(jīng)歷2次手術的應激，患者感到緊張和焦慮，擔心預后，護理人員在診療過程中加強與患者的溝通和交流，建立良好的護患信任關系，關心患者，耐心、仔細地向患者介紹各項治療及護理措施的必要性及重要性，取得患者配合，做好各項治療和護理，緩解了患者的緊張和焦慮。

3 小結

本病例患者主動脈夾層撕裂累及髂動脈，下肢表現(xiàn)出缺血癥狀，行主動脈夾層腔內修復手術及右髂動脈支架置入術，術后因下肢缺血時間較長所致肌肉壞死，開通后再灌注損傷出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，并同時出現(xiàn)腎功能衰竭，缺血再灌注損傷和骨筋膜室綜合征均由急性缺血肢體行支架置入術后開通動脈血流發(fā)生再灌注所致。肢體缺血再灌注損傷程度與缺血時間及再灌注速度正相關，不及時發(fā)現(xiàn)或處理不當，可致肢體缺血性肌攣縮、壞死，至發(fā)生急性腎衰竭以致死亡[5]。本病例中及時發(fā)現(xiàn)患者右下肢出現(xiàn)腫脹、被動牽拉足趾時引起劇烈疼痛的骨筋膜室綜合征典型癥狀，并得到了積極的救治，挽救了患者生命，促進患者康復。

[1]李彥豪,何曉峰,陳 勇.實用臨床介入診療學圖解[M].北京：科學出版社,2012：625.

[2]徐 克,吳 瑕,陳 冉,等.腔內修復術治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤中遠期療效評價[J].介入放射學雜志,2008,17（8）：567－569.

[3]鄭小琴,馬 蓉,唐小嬌,等.覆膜支架內絕術治療Stanford B型主動脈夾層的護理[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2012,6（22）：110－111.

[4]鄧娟麗,林麗霞,陳淑玲.2例主動脈夾層DeBakeyⅢ型腔內修復術后并發(fā)脊髓缺血患者的護理[J].護理學報,2010,11（11B）：60－61.

[5]劉勝利,蔣 鵬.肢體急性動脈缺血再通術后再灌注損傷的防治[J].中外醫(yī)療,2008,27（17）：44－45.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.050

2014-12-24

葉美娟（1983-），女，廣東河源人，本科學歷，主管護師。

馮建宇（1967-），女，遼寧遼中人，本科學歷，副主任護師，護士長。

江 霞]