張慧蘭，王 丹綜述；羅 羽 審校

（第三軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400038）

【文獻(xiàn)研究】

國內(nèi)外死亡教育發(fā)展的分析與思考

張慧蘭，王 丹綜述；羅 羽 審校

（第三軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400038）

死亡教育；發(fā)展概況；教育內(nèi)容；教育目標(biāo)；教育方式

生命是人類研究永恒的話題，圍繞“生”與“死”主題的相關(guān)教育實(shí)踐一直是公眾的關(guān)注焦點(diǎn)。20世紀(jì)20年代，死亡教育于美國興起后不斷發(fā)展，現(xiàn)已形成較成熟的教育體系。但在中國，由于受到傳統(tǒng)文化的影響，普遍存在對死亡及其相關(guān)話題避而不談的現(xiàn)象；在社會公開場合、家庭，甚至高等院校都存在回避死亡話題的情況，科學(xué)系統(tǒng)的死亡教育、實(shí)踐訓(xùn)練較缺乏，正確生死觀的科學(xué)指導(dǎo)工作更無人涉及。如何借鑒國外死亡教育開展的經(jīng)驗(yàn)，幫助我國社會公眾科學(xué)地認(rèn)識死亡及相關(guān)的專業(yè)知識，將利于人們更好地處理與死相關(guān)事宜，構(gòu)建具有中國文化特色的死亡教育。筆者從國內(nèi)外的死亡教育發(fā)展概況、教育的內(nèi)容、目標(biāo)和方式等角度綜述如下。

1 死亡教育發(fā)展概述

1.1 國外概況 死亡教育起源于20世紀(jì)20年代的美國，并在上世紀(jì)中后期正式興起、推廣[1]。1963年，Robert Fulton在美國明尼蘇達(dá)州立大學(xué)首設(shè)死亡教育課程，死亡教育便在各院校展開，逐漸成為美國高等教育的重要內(nèi)容。而全美設(shè)立“死亡與死亡過程”相關(guān)課程的學(xué)校從1974年的165所，迅速發(fā)展到1987年的覆蓋85%的醫(yī)藥專業(yè)、126家醫(yī)學(xué)院和396家護(hù)理學(xué)院[2]；到2004年，超過50%的醫(yī)學(xué)系以及接近80%的護(hù)理系均已開設(shè)了3個(gè)學(xué)分的死亡教育必修課[3]。目前，美國的死亡教育在經(jīng)歷了探索、發(fā)展、興盛形成較為成熟的全社會性的普及教育體系[4]。英國在受美國死亡教育影響下，于20世紀(jì)60年代拉開“死亡覺醒”運(yùn)動，并將死亡教育內(nèi)容貫穿于宗教教育改革，且納入課程大綱之中[5]。20世紀(jì)70年代，日本通過各種媒介（如圖書、音像資料等）傳遞死亡教育思想，強(qiáng)調(diào)“為死亡所做的準(zhǔn)備性教育”；自1983年東京上智大學(xué)成立生死研究會后，死亡教育在高等學(xué)院開始推廣，逐步融入高校教育體系[6]。

1.2 國內(nèi)死亡教育發(fā)展概況

1.2.1 港臺地區(qū)死亡教育 港臺地區(qū)死亡教育興起于上世紀(jì)90年代，發(fā)展迅速。2006年，香港大學(xué)行為健康科研活動中心開展大型活動——“完善生命計(jì)劃”，提供死亡教育相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，使7萬余人受益。此后，有關(guān)死亡和生命教育在香港蓬勃發(fā)展，香港中文大學(xué)、嶺南大學(xué)等高等院校將死亡教育納入通識課程。而臺灣自引入死亡教育后，創(chuàng)造性地將其與本土特征結(jié)合稱為“生死教育”，并將2001年稱為臺灣生命教育年，目前包括臺灣東海大學(xué)、元智大學(xué)、輔仁大學(xué)在內(nèi)的眾多院校，均開設(shè)了相關(guān)生死教育課，并將其定性為必修課程[6]。

1.2.2 內(nèi)地死亡教育發(fā)展歷程 內(nèi)地受傳統(tǒng) “重生忌死”思想束縛較嚴(yán)重，人們普遍避諱死亡話題，屏蔽有關(guān)死亡教育的情況明顯。20世紀(jì)90年代開始，死亡教育被研究者所關(guān)注[7]?！夺t(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志最早將德·阿爾方斯·達(dá)凱爾關(guān)于死亡教育的認(rèn)知編譯并發(fā)表，對死亡教育的內(nèi)容和意義進(jìn)行了簡介。自此之后，包括《醫(yī)學(xué)教育》在內(nèi)等雜志對死亡教育做了零星介紹。但死亡教育、死亡學(xué)的研究主要集中于學(xué)術(shù)界少數(shù)研究者對安樂死及臨終關(guān)懷的理論層面評判，不僅在社會，且在各大專院校范圍內(nèi)，也鮮有實(shí)踐和調(diào)查研究，故死亡教育在中國內(nèi)地發(fā)展緩慢。2000年以后，內(nèi)地實(shí)踐和研究逐漸深入，增加了對死亡教育內(nèi)容、目標(biāo)、方法、途徑等層面的關(guān)注，大量研究者意識到死亡教育已成為我國高校教育的短板[8]，并開始提出針對學(xué)校課程教育理論構(gòu)建與實(shí)踐的建議，且醫(yī)學(xué)界的專業(yè)性死亡教育研究也逐漸深化。更有研究者提出全民普及死亡教育理念，得到眾多學(xué)者認(rèn)可，死亡教育也成為極具發(fā)展?jié)摿Φ男滦蛯W(xué)科[9]。

2 國內(nèi)外死亡教育現(xiàn)狀

2.1 基本概念

2.1.1 國外死亡教育基本概念 國外死亡教育研究較廣泛，眾多研究者給出了不同的死亡教育定義：Bensley將其概括為探討文化、宗教等對生死相關(guān)關(guān)系的教學(xué)課程，以促使學(xué)習(xí)者珍視生命，并將這種態(tài)度反映在生活中；Leviton將死亡教育認(rèn)為是傳遞死亡知識及處理死亡事件能力的過程；Wass認(rèn)為死亡教育是運(yùn)用正式以及非正式教學(xué)方法，以死亡為主題的教學(xué)或教學(xué)團(tuán)體；Fruchling將死亡教育定義為一種預(yù)防性的教學(xué)，利用心理學(xué)、法律、經(jīng)濟(jì)等增進(jìn)人們死亡意識，以減少因死亡引發(fā)的相關(guān)問題；Corr等則將死亡教育命名為研究有關(guān)死亡，瀕死以及喪恫的教育歷程[10]。

2.1.2 國內(nèi)死亡教育基本概念 國內(nèi)研究者對死亡者大多認(rèn)可《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)詞典》對死亡教育的定義，即死亡教育是指導(dǎo)人們?nèi)绾握J(rèn)識和對待死亡而進(jìn)行的特殊教育，旨在使其正確認(rèn)識和對待自己以及他人的生死問題[11]。另有研究者對死亡教育內(nèi)涵做出具體解釋：死亡教育意在使人們科學(xué)地認(rèn)識和對待死亡，利用死亡教育知識服務(wù)于醫(yī)療及社會文明發(fā)展，并指出死亡教育的2個(gè)不同層次，一是針對廣大群眾的衛(wèi)生宣教的普及性教育，二是針對與死亡密切相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員教育的專業(yè)性教育[12]。

相對于國外死亡教育，我國尚缺乏較深入研究認(rèn)識，大多數(shù)研究者將死亡教育納入到倫理學(xué)道德教育范疇，重在樹立生命價(jià)值論，以形成正確的社會風(fēng)氣、社會價(jià)值觀，真正以死亡為中心的研究較少。而國外死亡教育內(nèi)涵多指向?qū)λ劳龅恼J(rèn)識，其重在讓學(xué)生了解死亡本質(zhì)、意義以充實(shí)生活，學(xué)會如何有尊嚴(yán)地死[13]。究其原因，在于中外文化對死亡的認(rèn)識差異，受傳統(tǒng)儒家“未知生，焉知死”為主導(dǎo)的思維影響，盡管重視生命的價(jià)值，但“死亡”一直是中國人最忌諱的話題，死亡教育開展受到一定傳統(tǒng)文化的排斥，轉(zhuǎn)而以生命教育的形式開展較多。而國外在西方古希臘文學(xué)（認(rèn)為哲學(xué)是死亡的練習(xí)）以及基督教對死亡的解讀下，找到排解死亡恐懼的方式，對死亡的認(rèn)識相對開放，以死亡為中心的研究得以迅速發(fā)展[14]。

2.2 主要教學(xué)內(nèi)容

2.2.1 國外死亡教育內(nèi)容 國外死亡教育內(nèi)容多演化于著名研究者Leviton提出死亡教育3個(gè)層面主要內(nèi)容，即：死亡的本質(zhì)教育、死亡及瀕死相關(guān)態(tài)度及情緒教育、死亡及瀕死調(diào)試能力的教育[15]。經(jīng)過不斷發(fā)展，其涵蓋內(nèi)容不斷增加，包括對死亡以及瀕死的態(tài)度、臨終護(hù)理溝通技巧、與死亡相關(guān)心理及社會及宗教問題、死亡體驗(yàn)、死亡權(quán)利、死亡相關(guān)倫理、慢性疼痛的止痛治療、遺囑處理等[16]。此后，Gibson等在此基礎(chǔ)上，提出針對學(xué)校教學(xué)過程以及適合與中小學(xué)階段的具體內(nèi)容，使死亡教育不斷完善[4]。

2.2.2 國內(nèi)死亡教育內(nèi)容 借鑒國外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)死亡教育主要內(nèi)容有：死亡基本知識、死亡與生命辯證關(guān)系死亡心理學(xué)、死亡權(quán)利學(xué)等。具體包括：中西方死亡哲學(xué)、文學(xué)、美學(xué)、宗教等死亡文化；與死亡相關(guān)的倫理問題，如死亡的界定、安樂死及臨終關(guān)懷、器官捐獻(xiàn)等；死亡價(jià)值觀的探討，如自殺問題的相關(guān)因素，正確生命價(jià)值觀的樹立；生命與死亡關(guān)系的理解，正確認(rèn)識死亡，珍惜敬畏生命[17]。

相比國外高度精煉式概括，國內(nèi)死亡教育缺乏系統(tǒng)化的總結(jié)，建立在對死亡的初步了解基礎(chǔ)之上，內(nèi)容較為粗淺。這與我國處于死亡教育初級發(fā)展階段有關(guān)。目前，國內(nèi)將死亡教育正式納入課程教育的探索較少；尤其在實(shí)際教學(xué)中，尚無統(tǒng)一的死亡教育教學(xué)大綱和課程標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)內(nèi)容隨意性較大，一定程度上阻礙了死亡教育的推廣和發(fā)展。因此，加快死亡教育課程化建設(shè)，在實(shí)踐中尋求符合國情的內(nèi)容至關(guān)重要。

2.3 教育目標(biāo)分析

2.3.1 國外死亡教育目標(biāo) 20世紀(jì)70年代，Gordon和Klass制定了美國死亡教育的4項(xiàng)總體目標(biāo)：普及死亡相關(guān)的更多知識；教會人們?nèi)绾蚊鎸吞幚碜约杭爸車H人的死亡；獲悉臨終關(guān)懷和各種喪葬禮儀等；樹立正確的死亡社會和倫理價(jià)值觀。之后Wass將死亡教育目標(biāo)簡化為接受死亡相關(guān)的訊息；培養(yǎng)如何面對死亡事件的處置能力和技巧；確立正確的死亡價(jià)值觀。Corr團(tuán)隊(duì)則將死亡教育的目標(biāo)進(jìn)一步歸納成為認(rèn)知層面、情感層面、行為層面、價(jià)值層面，但其基本目標(biāo)一致[4]。

2.3.2 國內(nèi)死亡教育目標(biāo) 我國死亡教育旨在消除或緩解人們對死亡的恐懼，正確認(rèn)識死亡，樹立恰當(dāng)死亡價(jià)值觀；使人們珍惜生命，敬畏生命；減少自殺、暴力等社會現(xiàn)象；提升醫(yī)學(xué)界臨終關(guān)懷水平，提高生活質(zhì)量等[18]。

由此可見，國內(nèi)死亡教育的發(fā)展目標(biāo)與國外大致相同，但最大區(qū)別之一在于目前未能夠形成到系統(tǒng)化的教育理論體系，目標(biāo)制定只是基于現(xiàn)象問題而提出，在具體實(shí)踐過程中缺少參照；其次由于實(shí)踐開展較少，大眾缺乏對死亡教育的了解，實(shí)踐性的教學(xué)更是寥寥無幾，教學(xué)沒有系統(tǒng)的群體目標(biāo)，還需不斷深入和細(xì)化死亡教育的研究，發(fā)覺、提升并歸納明確的死亡教育目標(biāo)，進(jìn)一步形成適合不同群體的目標(biāo)體系。

2.4 教育方式分析

2.4.1 國外死亡教育方式 可分為教導(dǎo)式和經(jīng)驗(yàn)式2種[19]。教導(dǎo)式注重死亡教育相關(guān)知識的講授傳遞，經(jīng)驗(yàn)式側(cè)重強(qiáng)調(diào)教學(xué)活動的參與和死亡體驗(yàn)及情感方面的交流，國外研究者更傾向于將死亡教育定性為實(shí)踐性教育，不少人認(rèn)可學(xué)生通過與臨終患者接觸而強(qiáng)化對死亡教育開展的重要性及必要性，且大部分高等院校采納了實(shí)踐教育方式。例如：美國明尼蘇達(dá)州地區(qū)的高校通過帶領(lǐng)學(xué)生參觀殯儀館，寫死亡感想等方法有效地開展了死亡教育[20]；韓國于2004年開始推行以“假死體驗(yàn)”為核心的實(shí)訓(xùn)方式，讓學(xué)員拍遺像、寫遺囑、穿壽衣，進(jìn)入死亡體驗(yàn)室，親身體驗(yàn)躺在棺材里的感受，使學(xué)員表示通過親身體驗(yàn)與死亡相關(guān)的事件，對自身生命更為珍惜[13]。

2.4.2 國內(nèi)死亡教育方式 死亡教育引入我國內(nèi)地后，主要通過出版圖書，并在極少數(shù)大學(xué)開設(shè)選修課等方式推動死亡教育實(shí)踐[8]。以課堂講授為主，個(gè)別院校正在嘗試進(jìn)行教學(xué)方式的改革，增加了課堂小組討論、書寫遺書等，但由于受到“忌諱死亡”觀點(diǎn)的影響，不少與死亡相關(guān)的教學(xué)實(shí)踐活動無法得到大眾普遍支持，甚至受到很大爭議[21]，教學(xué)改革受到一定限制。

與國外靈活多樣的授課方式 （尤其是體驗(yàn)式教學(xué)）相比,國內(nèi)采取的單純灌輸式教育方式顯得落后,收效較小。這一定程度上源于我國傳統(tǒng)的教學(xué)方式以及文化的制約；另一方面，遺書、壽衣、殯儀館等與死亡相關(guān)事物歷來屬于中國人的忌諱，被家長在內(nèi)的社會大眾所排斥，認(rèn)為是不吉利的，因此推行體驗(yàn)式的教學(xué)方法也只能局限于組織課堂討論、角色扮演等簡單形式，更進(jìn)一步的課改有待于長期努力。

3 不足與展望

相比國外發(fā)展良好的死亡教育實(shí)踐和研究，我國目前的死亡教育面臨著諸多問題，如受傳統(tǒng)談死色變的死亡觀影響，人們普遍排斥死亡教育，導(dǎo)致死亡教育從社會生活、家庭教育中基本缺失；缺乏政府、社會、學(xué)校及相關(guān)組織的協(xié)調(diào)配合與支持；院校開展死亡教育困難重重，課程研究得不到經(jīng)費(fèi)支持，教學(xué)內(nèi)容和實(shí)施方式單一，更缺乏科學(xué)化、系統(tǒng)化的課程標(biāo)準(zhǔn)；死亡教育僅局限在特定領(lǐng)域，實(shí)踐和研究均缺乏群眾基礎(chǔ)、無法與普通群眾密切結(jié)合，阻礙其社會化的發(fā)展趨勢[22-23]。針對這些現(xiàn)狀，必須動員多方共同努力，促進(jìn)我國死亡教育發(fā)展，實(shí)現(xiàn)院校死亡教育科學(xué)化、實(shí)踐化，社會死亡教育的大眾化及死亡教育理論研究的實(shí)用化[8]。

3.1 充分利用政府及社會資源 國外死亡教育遠(yuǎn)不僅局限于學(xué)校教育，還獲得了政府教育部門的行政支持，更獲得了不少社會專業(yè)機(jī)構(gòu)及民間組織的自發(fā)整合規(guī)劃，開始了系統(tǒng)的專業(yè)化師資培訓(xùn)。1977年《死亡教育》雜志創(chuàng)刊，1978年，美國死亡教育與咨商協(xié)會 (Association for Death Education and Counseling，ADEC)成立并構(gòu)建了死亡就教育者與死亡咨詢師的專業(yè)執(zhí)照制度，極大推動了死亡教育的發(fā)展[24]。我國死亡教育發(fā)展尚處于探索發(fā)展時(shí)期，政府教育部門僅出臺有關(guān)生命教育的系列政策，但對死亡教育未有明確的發(fā)展整體規(guī)劃；社會系統(tǒng)缺乏專業(yè)機(jī)構(gòu)組織宣傳，使死亡教育仍停留在少數(shù)學(xué)者研究，大眾難以真正了解死亡教育的價(jià)值，不利于死亡教育的發(fā)展[8]。因此，政府機(jī)構(gòu)作為教育的主要宏觀推動者，一方面應(yīng)積極制定死亡教育的發(fā)展規(guī)劃，提供死亡教育科研經(jīng)費(fèi)，支持學(xué)術(shù)研究，另一方面鼓勵(lì)社會以及民間學(xué)術(shù)團(tuán)體的組建，通過期刊、報(bào)紙、影視媒體等多元化的傳媒解讀死亡和死亡教育，促進(jìn)推動死亡輿論化建設(shè),使廣大群眾正確認(rèn)識死亡教育，樹立科學(xué)死亡價(jià)值觀。

3.2 積極發(fā)揮學(xué)校教育資源 課程教育是發(fā)展死亡教育的重要方式，在國外、尤其是在國外的醫(yī)學(xué)院校，都在積極開展相應(yīng)教育[25]。而目前我國死亡教育僅在個(gè)別院校開設(shè)。由于普遍缺乏對死亡教育的正確認(rèn)識，引發(fā)的弊端日漸顯現(xiàn)，不科學(xué)的死亡態(tài)度在大學(xué)生危機(jī)處理與網(wǎng)絡(luò)成癮事件中的影響十分突出，對死亡逃避及趨近接受、認(rèn)為死亡是通往快樂來生的通道等錯(cuò)誤認(rèn)知，使校園自殺和沉迷網(wǎng)絡(luò)事件數(shù)量正不斷劇增[26]。死亡教育已成為高校教育的短板[27]，是喚醒學(xué)生尊重生命、敬畏生命的迫切需要[28]，同時(shí)學(xué)習(xí)死亡教育也是醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生發(fā)展的訴求[29]，學(xué)校迫切需要加強(qiáng)學(xué)生對死亡認(rèn)知的正確引導(dǎo)。通過普及死亡教育，促使大學(xué)生樹立對死亡科學(xué)認(rèn)識、消除死亡恐懼及不正恰當(dāng)認(rèn)識，尤其在醫(yī)學(xué)院校在缺少人文教育的情況下，急需將死亡教育設(shè)立為獨(dú)立選修課或必修課，制定、明確的課程標(biāo)準(zhǔn)；將各學(xué)科涉及理論進(jìn)行整合，豐富教學(xué)內(nèi)容，因材施教；進(jìn)行教學(xué)改革，創(chuàng)新教學(xué)模式，建立靈活多樣的教學(xué)方式，加強(qiáng)相應(yīng)師資的培養(yǎng)，選拔積極向上、富有正能量的教學(xué)人才等，都是當(dāng)務(wù)之急。

3.3 加大相關(guān)專業(yè)化人員培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)該成為死亡教育的主要承擔(dān)者[30]。研究表明，死亡焦慮很大程度影響護(hù)理人員開展臨終護(hù)理，而開展死亡教育可減輕這些焦慮與恐懼感，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升[31-32]。但目前我國醫(yī)護(hù)人員自身普遍存在死亡知識缺乏、死亡事件應(yīng)對能力弱等問題，因此死亡教育的開展與推廣將是一個(gè)長期的、艱難發(fā)展的過程[33]。故充分利用高等醫(yī)學(xué)院校校內(nèi)教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育方式，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員自身的死亡教育能力十分重要。以便在工作中有效幫助患者與家屬調(diào)試面對死亡的心情，完善臨終護(hù)理，緩和醫(yī)患矛盾[34]。

總之，死亡教育在我國的開展任重而道遠(yuǎn)，需要包括政府主管部門、社會機(jī)構(gòu)、院校教育部門等多方的共同努力，以及社會公眾的逐漸理解，方能真正達(dá)到服務(wù)社會的最終目的。

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R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.029

2015-01-30

2014年第三軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)改革研究立項(xiàng)課題（2014B08）

張慧蘭（1994-），女，山西寧武人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

羅 羽（1969-），女，重慶人，博士，教授。

陳伶俐]