侯彩妍 ，王亞飛 ，王莉莉 ，劉慧玲 ，王晶晶 ，劉 娜 ，王國權

（中國人民解放軍第307醫(yī)院 а.造血干細胞移植科；b.護理部，北京 100071）

惡性血液病危重患者壓瘡高危人群的?？骑L險管理

侯彩妍а，王亞飛а，王莉莉а，劉慧玲а，王晶晶а，劉 娜а，王國權b

（中國人民解放軍第307醫(yī)院 а.造血干細胞移植科；b.護理部，北京 100071）

目的探討對惡性血液病危重患者壓瘡高危人群實施?？骑L險管理的效果，總結護理措施和經(jīng)驗。方法按入院時間先后順序分組，對照組53例患者按照壓瘡護理常規(guī)進行護理。觀察組79例，在對照組基礎上，對護理人員進行?？茐函徳u分內(nèi)容培訓；對患者除原有壓瘡評分外，加入血液病?？圃u分，根據(jù)臨床經(jīng)驗，科室自行設計評分標準，制定個體化預防壓瘡護理方案。比較兩組患者壓瘡護理質(zhì)量及壓瘡發(fā)生率。結果兩組患者壓瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論對惡性血液病危重患者壓瘡高危人群實施?？骑L險管理，可以降低壓瘡的發(fā)生率。

惡性血液??；危重患者；壓瘡；風險護理

壓瘡（pressure ulcer）又稱褥瘡、壓力性潰瘍，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織破損和壞死[1]。壓瘡的護理是醫(yī)院護理工作的重中之重，及早發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群，采取預防性措施，是預防壓瘡發(fā)生的關鍵[2]。惡性血液病危重患者，部分患者由于異基因造血干細胞移植后出現(xiàn)移植物抗宿主病皮膚損傷，加之危重患者惡液質(zhì)、營養(yǎng)不良、體質(zhì)消耗等原因，易出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損，2013年1月我科室開始通過臨床工作觀察，對惡性血液病危重患者進行高危壓瘡專科風險管理，在原有壓瘡評分基礎上加上?？圃u分，有專科情形之一者，立即給予實施預防壓瘡護理措施，收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

在我科室住院的2013年1月—2014年12月報病危、病重的患者79例設為觀察組，其中男性41例，女性38例；年齡10~80歲，平均39歲；診斷：急性髓性白血病52例，急性淋巴細胞白血病15例，骨髓增生異常綜合征5例，多發(fā)性骨髓瘤3例，再生障礙性貧血3例，嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥1例；造血干細胞移植前20例，造血干細胞移植后59例。采用Branden量表[3]評分，平均14.36分。將2011年1月—2012年12月報病危、病重的患者53例設為對照組，其中男性38例，年齡15例；年齡12~73歲，平均36歲；診斷：急性髓性白血病33例，急性淋巴細胞白血病17例，骨髓增生異常綜合征2例，多發(fā)性骨髓瘤1例；造血干細胞移植前19例，造血干細胞移植后34例。Branden評分14.95分。兩組患者均為報病危、病重的壓瘡高危人群（無?？圃u分之一者排除），兩組在年齡、性別、Branden評分經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 對照組

2.1.1 對護理人員進行壓瘡?？浦R培訓 包括壓瘡發(fā)生的基礎理論和護理流程的培訓，如通過講課講解壓瘡評分表使用方法；全身各個部位評分分值的確定；評分分值＞16分，每周評分1次，≤16分者，每周評分2~3次。護理方法培訓，如氣墊床使用方法，翻身的操作方法，全身皮膚易形成壓瘡部位如骶尾部、肘部、外踝部、足跟、股骨大轉(zhuǎn)子等的保護方法，典型的個案專門護士負責，并進行溝通，個性化護理分析，根據(jù)情況改進護理措施。

2.1.2 壓瘡護理 按照醫(yī)院壓瘡護理常規(guī)進行護理，根據(jù)Branden量表[3]內(nèi)容，結合惡性血液病特點壓瘡危險因素，包括長期臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、營養(yǎng)不良、重度低蛋白血癥（血白蛋白＜30 g/L）、報病危病重、意識不清、高度水腫等，一旦以上患者入院或原有患者病情變化出現(xiàn)以上癥狀者，責任護士在2~3 h內(nèi)查看患者皮膚，完成Branden壓瘡評分，分值越小，危險性越高,確定全身各個部位的評分分值；采取各項預防措施，包括床頭交接班、床頭掛皮膚護理警示標示、建立翻身表、氣墊床的使用、填寫患者高危皮膚告知書、按時間評估登記班班交接皮膚情況等措施。

2.2 觀察組 在對照組壓瘡常規(guī)護理基礎上，加入壓瘡?？圃u分，并采取各項預防護理措施。

2.2.1 建立流程護理 第1步，按照Braden評分表評估、壓瘡?？浦R培訓過程與對照組實施方法相同。

第2步，血液病?？浦R講解和評分，講解關于惡性血液病晚期為什么造成全身臟器衰竭，為什么累及呼吸系統(tǒng)，端坐呼吸對皮膚造成損害。造血干細胞移植理論和移植后患者特點，講解造血干細胞移植預處理中包括放療，其可嚴重威脅患者皮膚。因正常情況下，皮膚在一個不斷的新陳代謝過程中表層細胞脫落，基底細胞分裂增殖，向表層遷移、角化，整個周期為4~6周。基底細胞對放療敏感，放療改變其生化，DNA被破壞，若不能及時增殖補充脫落的表皮細胞，即引起皮膚損害。放療還刺激皮膚的黑色素細胞，導致放療區(qū)色素沉著。皮膚的附件如毛發(fā)、皮脂腺、汗腺亦受累及而致功能減退。放療對于人體皮膚脆弱，損傷更易發(fā)生壓瘡。

第3步，根據(jù)臨床經(jīng)驗，對于危重患者科室自行設計專科壓瘡風險評分標準：包括異基因造血干細胞移植后-1分；出現(xiàn)腸道移植物抗宿主病-1分；持續(xù)高熱1周時間-1分；移植物抗宿主病皮膚損傷-1分；呼吸困難端坐位-2分，使用呼吸機者-2分，在Braden評分基礎上，只要出現(xiàn)?？品种?1分者，即為?？骑L險壓瘡高?；颊撸匆笈R床責任護士啟動實施采取各項預防措施。

2.2.2 專科壓瘡風險管理 首先與Braden評分同時進行，對于異基因造血干細胞移植后等?？茐函忥L險患者，在此基礎上加上?？圃u分，提早啟動預防壓瘡的各項措施，措施與對照組相同。?？茐函忥L險管理的特色是基于Braden評分的補充，Braden評分包括營養(yǎng)、感知、活動、移動、潮濕、摩擦力與剪切力等，而血液病?？茐函忥L險患者因放化療致皮膚損傷、皮膚脫屑等，易使皮膚脆性增加，皮膚變薄，Braden評分中無法體現(xiàn)這一因素。我科針對此專科壓瘡風險管理的具體實施方法如下。（1）針對“異基因造血干細胞移植后-1分、出現(xiàn)腸道移植物抗宿主病患者皮膚-1分、移植物抗宿主病皮膚損傷-1分”，這3項?？茐函忥L險，同屬于異基因造血干細胞移植后患者，評分原因一致。護理措施：首先評估皮膚，進行評分，如上述3項中有2項疊加成為-2分，說明皮膚問題更加嚴重。出現(xiàn)皮膚及腸道移植物抗宿主病后，患者皮膚會有不同程度的顯性及隱性皮膚破損，皮膚護理成為關鍵。如變薄皮膚沒有破損，給予凡士林潤膚霜涂抹，1~2次/d，增加皮膚柔韌性，減少脫屑；協(xié)助翻身時動作輕柔，禁忌拖、拉、拽，保持床單位平整；輸注白蛋白后，將瓶內(nèi)剩余液體等比例生理鹽水稀釋后外涂于骶尾、股骨大轉(zhuǎn)子等皮膚易受壓部位，輕輕涂擦直至吸收。表皮脫失或有破損的部位，消毒防感染是主要任務，這類患者皮膚有傷口時恢復慢，遷延時間長，傷口需1~2個月痊愈。（2）針對“出現(xiàn)呼吸困難端坐位的-2分、使用呼吸機者-2分”這2項專科壓瘡風險，由于血液科危重患者病情變化快，突然出現(xiàn)呼吸衰竭，強迫體位，無論發(fā)生在白班或夜班都立即啟動預防措施，如若拖延，就會發(fā)生壓瘡。同時要求護士溝通到位，患者和家屬恐懼、無暇顧及皮膚問題，往往不配合護理工作，護士與醫(yī)生共同告知病情的同時講解皮膚護理的重要性，一次溝通不解決問題，反復溝通直至患者及家屬理解合作為止。（3）針對 “持續(xù)高熱1周-1分”這項專科壓瘡風險，對于危重血液病患者，高熱是常見癥狀，出汗皮膚潮濕增大了摩擦力和剪切力，而這類皮膚問題是隱性的，是短時間內(nèi)容易忽視造成壓瘡的問題。護理措施：氣墊床上鋪一薄棉褥，既吸濕又保護皮膚。腰背部平鋪棉質(zhì)浴巾吸濕，骶尾部墊自制70 cm×90 cm的小棉墊，3~4個晾曬消毒后輪流使用，大便時使用一次性吸水墊接大便，迅速處理干凈，臀部涂抹護臀膏，減少皮膚潮濕的刺激，保持皮膚清潔干爽。每周進行Braden評分的同時進行?？圃u分，根據(jù)分值及觀察患者皮膚和病情情況，改進措施并制定新的護理方案，督促實施并檢查效果。責任組長每日檢查落實本班次工作，并簽名。護士長早交班時，巡視高危皮膚患者，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2.3 觀察指標 （1）壓瘡發(fā)生率，評判內(nèi)容有，兩組患者皮膚出現(xiàn)潛在壓瘡情況 （Branden量表評分≤16分）；壓瘡?？圃u分≤-1分；皮膚有無破潰情況，個案溝通與措施實施效果。（2）?？骑L險管理前后護理質(zhì)量比較，參照醫(yī)院護理部壓瘡護理質(zhì)量管理考評項目，包括基本要求10分；壓瘡表格書寫31分；壓瘡護理措施33分；壓瘡皮膚管理6分；執(zhí)行制度管理20分，共滿分100分。

3 結果

?？骑L險管理前后護理質(zhì)量比較，對照組壓瘡護理質(zhì)量考評因為4例患者發(fā)生皮膚破潰，護理質(zhì)量考評被扣12分，年底考評88分。觀察組壓瘡護理質(zhì)量考評滿分100分。觀察組和對照組壓瘡發(fā)生率進行百分率統(tǒng)計比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較（例，%）

4 討論

4.1 實施?？圃u分風險管理后，有效降低了壓瘡發(fā)生率 預防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，對存在危險因素的患者采用Braden評分量表評分，只是解決一般患者的壓瘡危險，對于識別惡性血液病，特別是報病危病重患者以及造血干細胞移植后患者的壓瘡危險因素，必須在此基礎上加入?？圃u分，及時應用防壓瘡氣墊床減壓護理，責任護士按照流程護理：Braden評分表評估—?？圃u分—個體化方案 （患者心理溝通與疏導）—修訂方案—檢查反饋，改進模式。壓力是發(fā)生壓瘡的最主要因素，因此減壓是壓瘡預防的關鍵[4]，通過兩組壓瘡發(fā)生率比較充分認識了這一點，由于風險患者為病危、病重患者，家屬恐懼、焦慮，精力全部集中在全身病情上，忽略皮膚問題，也不太懂得皮膚壓瘡的知識。同時患者因為病情加重，產(chǎn)生恐懼、絕望的情緒，夜間思慮過多，睡眠不好，往往歸結為氣墊床的原因，拒絕使用減壓墊。因此，對于個案的護理模式要根據(jù)患者的具體情況實施，護理人員早期做通患者及家屬思想工作，使用氣墊床減壓，格外重要。

據(jù)美國壓瘡預防指南建議有發(fā)生壓瘡危險的患者應使用減壓墊（證據(jù)等級=C），其中明確指出即使使用減壓墊也不能代替翻身[5]。對于使用氣墊床的患者，如有皮膚潮濕者，每日必須給予翻身日間1次/2 h；夜間1次/3 h，以保證皮膚干燥。綜合考慮患者的病情、情緒、營養(yǎng)、局部皮膚等情況，制定個性化的實施方案，避免壓瘡的發(fā)生。通過表1說明?？圃u分風險管理后，有效降低了壓瘡發(fā)生率。

4.2 實施?？茐函忥L險評分，有助于提高護理質(zhì)量 壓瘡管理直接關乎護理質(zhì)量，也是護理質(zhì)量的直接體現(xiàn)。2011—2012年期間，我科對于惡性血液病等危重患者壓瘡風險認識不足，僅按照普通患者的要求管理其皮膚問題，出現(xiàn)了4例壓瘡。對于血液病病危病重患者、以及造血干細胞移植后患者的壓瘡危險因素，因有些患者病情變化快，如不及時采取措施，會迅速隨病情惡化發(fā)生壓瘡[6]。造血干細胞移植后由于移植前預處理，放療的作用造成皮膚損傷。有些損傷是不可自行恢復的，會出現(xiàn)破潰滲出[7]。也有患者造血干細胞移植后出現(xiàn)移植物抗宿主病的皮膚損傷，表皮脫落后出現(xiàn)皮膚破潰、滲液，如發(fā)生在皮膚受壓部位就會極易導致壓瘡[8]。有部分患者，全身大面積皮膚剝脫、損傷。治療護理后遷延不愈，有時會達到75 d愈合[9]，更增加了發(fā)生壓瘡的危險性。

通過學習血液病?？浦R和專科壓瘡評分流程，促進了護理人員及時掌握惡性血液病，特別是病危病重患者以及造血干細胞移植后患者的壓瘡危險因素的預測、預防、護理流程、治療的方法。壓瘡的預測和預防理念包含了預警管理思想[10]，能識別壓瘡的高?；颊?，并能根據(jù)高危因素采取及時有效的措施。有了?？圃u分，能夠積極落實壓瘡的預防護理措施，壓瘡管理意識和責任心明顯增強，從而提高了壓瘡護理管理質(zhì)量。

[1]王銀花,江華容.壓瘡形成機制及預防對策的研究現(xiàn)狀[J].護士進修雜志,2013,28（22）：2028-2030.

[2]彭雪娟,崔妙齡,鄧家忠,等.流程再造在壓瘡管理中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2009,15（1）：61-62.

[3]謝少清,牛 娟,童風玲.Branden危險因素評分表預測壓瘡的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2009,15（30）：3209-3211.

[4]Thomas D R.Does Pressure Cause Pressure Ulcers?An Inquiry into the Etiology of Pressure Ulcers[J].J Am Med direc Associ,2010,11(6):397-405.

[5]徐 玲,蔣琪霞.我國12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研[J].護理學報,2012,19（5A）:9-12.

[6]侯彩姸,王彩云,董 艷.噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥的臨床特點與護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16（34）：4156-4157.

[7]侯彩妍.造血干細胞移植模擬放射性損傷各期的護理[J].現(xiàn)代護理,2006,12（18）:1699-1700.

[8]侯彩妍.造血干細胞移植后慢性移植物抗宿主病的護理[J].現(xiàn)代護理,2006,12（3）:277-278.

[9]侯彩姸,徐麗麗,劉 娜.等.1例急性白血病患者放化療后全身大面積皮膚損傷的護理[J].護理學報,2013,20（7A）：24-25.

[10]李 倩,姜 云.應用壓瘡預警干預程序預防心臟手術患者術中壓瘡的效果觀察[J].護理學報,2012,19（10A）:63-64.

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.020

2014-11-07

國家自然科學基金（30900635）

侯彩妍（1960-），女，北京人，本科學歷，護士長，副主任護師。

王國權（1958-），女，河北唐山人，本科學歷，主任護師，碩士研究生導師。

江 霞]