術(shù)前反復(fù)室顫頻繁電除顫患者行冠脈搭橋術(shù)1例麻醉處理

楊莉徐凱智靳彥濤李宇虹邊忠平王利會(huì)

(河北省唐山工人醫(yī)院麻醉科河北唐山063000)

[關(guān)鍵詞]室顫電除顫脫泵冠脈搭橋術(shù)麻醉

[中圖分類號(hào)]R 614

[文章編號(hào)]2095-2694(2015)04-083-2

【通訊作者】徐凱智。

1病歷簡(jiǎn)介

患者，女，49歲，52kg。因反復(fù)胸悶、胸痛4d入院。既往2型糖尿病史14年，曾進(jìn)行不正規(guī)治療。入院意識(shí)清醒，查體合作，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，心率92次/min,律齊。急診冠脈造影示右冠90%彌漫性狹窄，左主干40%～50%狹窄，前降支近端70%～80%狹窄，回旋支90%～95%彌漫狹窄，為嚴(yán)重多支病變。入院后行抗凝、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等內(nèi)科治療，仍反復(fù)心絞痛發(fā)作。入院第2d凌晨突發(fā)急性前壁心肌梗死并發(fā)急性左心衰，給予強(qiáng)心、利尿、平喘等治療后左心衰糾正，生命體征平穩(wěn)。入院第7d突發(fā)室顫，反復(fù)發(fā)作，給予心外按壓，電除顫(150J)2～3次后可復(fù)跳，且意識(shí)可恢復(fù)，并訴說(shuō)心前區(qū)極度不適，難以忍受。靜脈泵入利多卡因、胺碘酮均不能維持竇性心率。反復(fù)室顫，2d內(nèi)室顫頻繁發(fā)作高達(dá)30余次，電除顫(150J)100余次，應(yīng)用利多卡因和胺碘酮持續(xù)靜脈輸注，心肺復(fù)蘇均成功。繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療，患者生命體征平穩(wěn)。于入院后第26d行脫泵冠脈搭橋手術(shù)。

2麻醉手術(shù)過(guò)程

患者8:30入室，BP123/68mmHg,HR86次/min,SPO293%。在局麻下左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。建立上肢靜脈通路，在局麻下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入ARROW三腔中心靜脈導(dǎo)管，緩慢靜脈滴注乳酸林格液和門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液。麻醉誘導(dǎo)前緩慢靜脈注射利多卡因100mg后以4mg/min的速度持續(xù)靜脈輸注。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧5min，依次緩慢靜脈注射咪唑安定5mg,依托咪酯10mg,維庫(kù)溴胺8mg和舒芬太尼 100μg。用2%利多卡因3mL噴喉后，行氣管內(nèi)插管術(shù)順利，誘導(dǎo)用時(shí)28min，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。麻醉維持為術(shù)中靜脈持續(xù)泵入丙泊酚0.4～0.5mg/(kg·min)，并間斷給舒芬太尼及維庫(kù)溴胺維持麻醉。持續(xù)泵入多巴胺3～5μg/(kg·min), 硝酸甘油1～5μg/(kg·min)，必要時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素2～4μg/次和/或體位調(diào)節(jié)。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)心臟不大，左室下壁心尖有散在陳舊性梗死灶，左室收縮極差，冠狀動(dòng)脈普遍彌漫性病變。行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支端-側(cè)吻合，大隱靜脈與后降支端-側(cè)吻合與主動(dòng)脈前壁側(cè)-側(cè)吻合術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)畢帶管安返心外科ICU病房，術(shù)后5h清醒，自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管。于術(shù)后22d康復(fù)出院。

3體會(huì)

已有的研究證實(shí)，室顫是大面積處于缺血狀態(tài)的心肌正在發(fā)生進(jìn)展性壞死的標(biāo)志，因而短期病死率高[1]。急性心肌梗死患者發(fā)生繼發(fā)性室顫，伴左室充血性心力衰竭和心源性休克時(shí)，其預(yù)后非常差，住院病死率高達(dá)40%～60%[2]。本例患者2d內(nèi)室顫發(fā)作高達(dá)30余次，電除顫(150J)100余次，屬于電風(fēng)暴(是指24h內(nèi)反復(fù)2次或2次以上血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心室顫動(dòng)和(或)室性心動(dòng)過(guò)速，通常需電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫)[3]。電風(fēng)暴發(fā)病兇險(xiǎn)，若搶救不及時(shí)，病死率極高。本例患者成功實(shí)行了脫泵冠脈搭橋手術(shù)與以下措施密不可分：①充分的麻醉與手術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提：充分的麻醉前準(zhǔn)備，周密的麻醉計(jì)劃，建立全方位的監(jiān)測(cè)，過(guò)硬的麻醉手術(shù)團(tuán)隊(duì)和相互的溝通配合。②良好的血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)：選擇咪唑安定、依托咪酯和舒芬太尼對(duì)循環(huán)功能抑制藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并用2%利多卡因噴喉減少應(yīng)激反應(yīng)。緩慢的麻醉誘導(dǎo)方式，可較好地維持麻醉手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，保持心肌總供氧量及減少總耗氧量是成功的關(guān)鍵。③麻醉手術(shù)期間積極應(yīng)用門(mén)冬氨酸鉀鎂補(bǔ)充電解質(zhì)，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，積極地應(yīng)用血管活性藥物，及時(shí)調(diào)整循環(huán)容量，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位等措施是麻醉手術(shù)成功的保障。

參考文獻(xiàn)

[1]Behar S,Goldbourt U,Reicher-Reiss H，et al.Principal investigators of the SPRINT study. Prognosis of acute myocardial infarction complicated by primary ventricular fibrillation[J].Am J Cardiol,1990,66:1208-1211

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[3]郭成軍,呂樹(shù)錚,閻方明,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)防冠心病之心肌梗死患者的電風(fēng)暴[J].中華心血管雜志,2005,33(9):806-809

[4]孫大金，徐守春，盛卓人，等. 心血管麻醉和術(shù)后處理[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999.163-168

(2015-04-18收稿)(岳靜玲編輯)