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        1例高原反應(yīng)誘發(fā)高血壓致腦干出血患者的護(hù)理

        2015-03-17 01:55:22李玉平
        護(hù)理學(xué)報(bào) 2015年14期
        關(guān)鍵詞:腦干高原氣道

        李玉平

        (西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 ICU,西藏 拉薩 850000)

        1例高原反應(yīng)誘發(fā)高血壓致腦干出血患者的護(hù)理

        李玉平

        (西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 ICU,西藏 拉薩 850000)

        總結(jié)1例高原反應(yīng)誘發(fā)高血壓致腦干出血患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為要在高原缺氧、干燥環(huán)境下保持呼吸道通暢,提高血氧飽和度,減輕缺氧對(duì)機(jī)體的影響,及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,防止腦干出血誘發(fā)呼吸驟停。腦干出血致中樞性高熱,給予藥物降溫,同時(shí)給予冰毯、冰帽等物理降溫;Ⅱ期壓瘡,使用藏紅花液涂抹創(chuàng)面;皮膚燥裂、脫皮,使用酥油涂抹患處。經(jīng)25 d積極治療和精心護(hù)理,患者病情穩(wěn)定出院。

        高原反應(yīng);高血壓;腦干出血;護(hù)理

        高原反應(yīng)誘發(fā)高血壓主要因居住低海拔移居到高海拔初期,血氧分壓降低,刺激機(jī)體使心肌收縮力增強(qiáng),心輸出量增加[1];缺氧導(dǎo)致血液紅細(xì)胞代償性增多,血液黏稠度增加,血液流速減慢,且出現(xiàn)血管硬化,使循環(huán)阻力增加,繼而出現(xiàn)血壓升高。高血壓性腦干出血占所有腦出血的5.0%~13.4%,其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、死亡率高、預(yù)后差,存活者多遺留嚴(yán)重的后遺癥,為神經(jīng)內(nèi)、外科急危重癥[2],大量出血(血腫5 mL)者,常表現(xiàn)為昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭及四肢癱瘓,較多患者48 h內(nèi)死亡[3]。對(duì)高原反應(yīng)誘發(fā)高血壓致腦干出血患者及時(shí)救治和有效護(hù)理顯得極其重要。2014年8月,我院ICU收治1例高原反應(yīng)誘發(fā)高血壓致腦干出血的患者,經(jīng)積極治療和精心護(hù)理,25 d后患者病情穩(wěn)定出院,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        患者,男,漢族,32歲,主訴“突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐1 h余”,2014年8月11日以“腦干出血”入住我院ICU?;颊哂谌朐呵?個(gè)月進(jìn)入西藏,既往有高血壓及痛風(fēng)病史,入院時(shí)體溫36.4℃,脈搏76次/min,呼吸 14 次/min,血壓 159/140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。格拉斯哥昏迷評(píng)分:7分。頸抗陰性,右側(cè)肢體肌力1~2級(jí),左側(cè)肢體肌力4~5級(jí),生理反射遲鈍,雙側(cè)病理征陽性。血清鉀:2.22 mmol/L,紅細(xì)胞:6.48×1012/L,血紅蛋白:205.1 g/L,紅細(xì)胞壓積 56.21%,甘油三酯:1.71 mmol/L,頭部CT提示:腦干出血。入住ICU當(dāng)天,患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物約600 mL,血氧飽和度進(jìn)行性下降至75%,給予氣管插管并予以呼吸機(jī)輔助呼吸。雙肺呼吸音粗,可聞及濕性啰音,給予奧硝唑抗感染。入住ICU后患者體溫最高達(dá)38.8℃,給予物理降溫,遵醫(yī)囑給予抗菌藥物治療。患者多次出現(xiàn)血壓異常升高及意識(shí)障礙,給予20%甘露醇25 g靜脈滴注降顱壓。芬太尼0.2 mg+0.9%氯化鈉36 mL、力月西20 mg+0.9%氯化鈉36 mL靜脈微量泵注入1周,以止血、抑酸、鎮(zhèn)靜對(duì)癥治療。經(jīng)25 d的積極治療和精心護(hù)理,8月26日,患者意識(shí)清楚,血壓正常,血清鉀:3.7 mmol/L,紅細(xì)胞:5.71×1012/L,血紅蛋白:165 g/L,紅細(xì)胞壓積 49.18%,甘油三酯:1.65 mmol/L,頭部CT結(jié)果示:條帶狀軟化灶。于8月27日轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療,9月5日病情穩(wěn)定出院。

        2 護(hù)理

        2.1 氣道護(hù)理 缺氧引起的各種病理性反應(yīng)是高原反應(yīng)的基本癥狀,缺氧可導(dǎo)致血液紅細(xì)胞代償性增多,血液黏稠度增加,血液流速減慢,且出現(xiàn)血管硬化,使循環(huán)阻力增大,繼而出現(xiàn)血壓升高。腦干出血患者吞咽與咳嗽反射減弱或消失,使呼吸道分泌物排出不暢,痰液黏稠,較易發(fā)生肺部感染[4]。腦干出血患者起病急、病情重,尤其對(duì)臥床昏迷患者氣道護(hù)理極為重要[5]?;颊呷朐簳r(shí)面色發(fā)紺,血氧飽和度為82%,立即予以面罩吸氧,1 h后嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物約600 mL,血氧飽和度進(jìn)行性下降至75%,給予氣管插管通暢氣道并予以呼吸機(jī)輔助呼吸?;颊咴陝?dòng)不安,為避免氣管插管扭曲、脫出及激發(fā)腦部進(jìn)一步出血,遵醫(yī)囑給予力月西20 mg+0.9%氯化鈉36 mL靜脈微量泵注入,20 mL/h。肺部感染是腦干出血急性期常見的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致死亡的重要原因[6]。8月13日起患者痰液較多,且色黃而黏稠,痰培養(yǎng)查出假絲酵母菌,為保證氣道通暢和預(yù)防肺部感染,護(hù)士在嚴(yán)格無菌操作的基礎(chǔ)上給予吸痰,1次/h。由于高原氣候較干燥,為維持患者氣道保濕功能,遵醫(yī)囑使用0.9%氯化鈉100 mL+5%碳酸氫鈉10 mL濕化氣道,人工叩背和排痰儀排痰相結(jié)合的方式促進(jìn)痰液引流。抬高床頭30°~45°,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎與誤吸發(fā)生。經(jīng)上述護(hù)理,8月19日患者呼吸功能恢復(fù)正常,予以停用呼吸機(jī),改為面罩吸氧,血氧飽和度可達(dá)98%以上。

        2.2 病情監(jiān)測(cè) 瞳孔的大小、形狀變化對(duì)判斷腦干出血患者意識(shí)狀態(tài)的變化、昏迷程度是否加重有重要意義,意識(shí)變化可提示腦干出血程度及病情演變過程[4]。8月16日患者出現(xiàn)瞳孔不等大,左側(cè)瞳孔直徑約5 mm,右側(cè)瞳孔直徑約為3 mm,對(duì)光反射遲鈍,預(yù)防腦疝形成,給予20%甘露醇250 mL靜脈滴注,2 h后瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,對(duì)光反射靈敏。血壓異常升高是該患者發(fā)生腦干出血及病情進(jìn)一步惡化的根本原因,在持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上,建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),以提供動(dòng)態(tài)、連續(xù)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)??刂蒲獕鹤襻t(yī)囑予尼莫地平10 mg 10 mL/h靜脈微量泵注入2周,烏拉地爾100 mg+5%葡萄糖注射液30 mL靜脈微量泵注入5 d,硝酸甘油50 mg+5%葡萄糖注射液40 mL靜脈微量泵注入7 d。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?,患者入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H為7.31、血氧分壓72 mmHg、二氧化碳分壓61 mmHg,予呼吸機(jī)輔助呼吸,8月17日動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H為7.41、血氧分壓98 mmHg、二氧化碳分壓46 mmHg,患者病情好轉(zhuǎn)。

        2.3 體溫護(hù)理 高熱可使腦代謝增快,耗氧量增加,促進(jìn)腦水腫,甚至對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害,腦干出血導(dǎo)致的中樞性高熱對(duì)解熱藥敏感欠佳,物理降溫效果較好[7]。入住ICU后患者體溫最高達(dá)38.8℃,當(dāng)患者體溫≥38℃時(shí),遵醫(yī)囑給予抗菌藥物治療,予萬古霉素1 g+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注4 d,2次/d;頭孢噻肟鈉2 g+0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注5 d,2次/d;泰能1 g+0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注7 d,3次/d。采用溫水擦浴、大動(dòng)脈處冰敷等物理降溫措施,當(dāng)體溫持續(xù)維持在38.5℃以上時(shí),給予了冰毯、冰帽降溫,積極采取冬眠療法、頭部低溫保護(hù)以降低腦細(xì)胞代謝[8]。在物理降溫過程中,予以加強(qiáng)冰敷部位皮膚的觀察,高熱持續(xù)3 d后,經(jīng)上述藥物及物理降溫措施,體溫下降37℃左右,并趨于正常。由于高原地區(qū)晝夜溫差大,白天保持病房通風(fēng),夜間為防止外界低氣溫流入病房,關(guān)窗同時(shí)病房需供暖,給予患者翻身、治療等過程中注重對(duì)其保暖。

        2.4 皮膚護(hù)理 患者身高188 cm,體質(zhì)量91 kg,系肥胖體型并間斷出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉及四肢腫脹,于入院后第8天在骶尾部出現(xiàn)約2 cm×1 cmⅡ期壓瘡。加強(qiáng)翻身、按摩、保持床單位及皮膚清潔干燥的基礎(chǔ)上,使用酥油及藏紅花液予以預(yù)防和治療。早期患者腹瀉、高熱時(shí),先用溫水擦洗潮紅的肛周及骶尾部皮膚,然后涂抹酥油以預(yù)防皮炎、壓瘡的發(fā)生。出現(xiàn)壓瘡后,在保證創(chuàng)面清潔的前提下,使用藏紅花液涂抹創(chuàng)面。藏紅花液制作方法:選取西藏出產(chǎn)的正宗藏紅花花體2 g加入到200 mL的開水中煎至水開,顏色為暗紅色為止,加工制成無菌溶液,并密封置于陰涼處備用[9]。予以微量泵注入人血白蛋白,提高機(jī)體免疫力,控制水腫;使用脂肪乳加強(qiáng)營養(yǎng)。經(jīng)5 d積極治療與護(hù)理,患者骶尾部壓瘡得到治愈。由于高原氣候較干燥,患者住院期間全身多部位皮膚間斷出現(xiàn)不同程度的燥裂、脫皮,護(hù)士及時(shí)予以酥油涂抹患處,6~8 h后患者燥裂、脫皮程度減輕,皮膚轉(zhuǎn)向光滑。

        2.5 健康宣教 導(dǎo)致該患者發(fā)生腦干出血的根本原因是,有高血壓病史,初入高原環(huán)境后沒有引起足夠重視,且有劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙及酗酒情況,在低壓缺氧環(huán)境刺激下血壓反射性地升高,發(fā)生腦干出血。護(hù)士向患者及家屬積極講解控制血壓和防治腦出血的知識(shí),對(duì)疾病的預(yù)防和治療要加以重視,盡量避免進(jìn)入高原等缺氧環(huán)境。本例患者有高血壓病史,積極治療原發(fā)病,戒煙戒酒,作息有規(guī)律,避免登高或劇烈運(yùn)動(dòng)。本例患者身高188 cm,體質(zhì)量91 kg,系肥胖體型,要合理飲食,不吃油膩、腌制食物,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,切忌大便時(shí)過度憋氣,必要時(shí)使用緩瀉藥。要經(jīng)常隨診,堅(jiān)持在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服降壓藥,避免血壓劇烈波動(dòng)對(duì)機(jī)體造成傷害,若出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐或言語障礙等癥狀可能為腦出血先兆,立即到醫(yī)院就診。

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        R473.54

        B

        10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.048

        2014-12-11

        李玉平(1988-),男,甘肅甘南人,本科學(xué)歷,護(hù)師。

        方玉桂 謝文鴻]

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