趙嫣紅，婁潔嬋

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒童內(nèi)科，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325027）

16例油脂吸入性肺炎患兒的護(hù)理

趙嫣紅1，婁潔嬋2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒童內(nèi)科，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325027）

總結(jié)16例因誤服礦物油致油脂吸入性肺炎患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為在做好消化道護(hù)理的同時(shí)，更應(yīng)該關(guān)注呼吸道的管理，嚴(yán)密觀察患兒呼吸、血氧飽和度，及時(shí)吸氧，霧化吸入，發(fā)熱患兒給予藥物降溫。做好支氣管肺泡灌洗術(shù)的配合，給予抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素治療。重視安全教育，要求家長(zhǎng)做好危險(xiǎn)物品的存放，以避免類似意外事件的發(fā)生。16例患兒住院時(shí)間2～23 d，平均住院時(shí)間10.6 d，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，16例患兒病情好轉(zhuǎn)出院。

礦物油；油脂吸入性肺炎；護(hù)理

油脂吸入性肺炎是一種少見的由于吸入或誤吸植物、動(dòng)物或礦物油類引起的肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的炎癥性疾病，屬于急性外源性脂質(zhì)性肺炎（acute exogenous lipid pneumonia,AELP），與油脂類物質(zhì)的接觸有關(guān)[1-2]。因誤服礦物油后化學(xué)原料的強(qiáng)烈刺激引起患兒劇烈嗆咳或嘔吐，當(dāng)?shù)V物油進(jìn)入到氣道，由于其黏滯度較高，會(huì)抑制咳嗽反射，導(dǎo)致吸入的油類物質(zhì)容易到達(dá)下呼吸道，引起吸入性肺炎[3]。礦物油誤入氣道，除了造成氣道梗阻痙攣外，還會(huì)刺激肺泡充血、水腫、出血和壞死，嚴(yán)重影響肺泡氣體交換，引起嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，病死率極高。在我國對(duì)油脂吸入性肺炎患兒的護(hù)理尚在探索中，2003年1月—2013年7月我院收治16例因誤服礦物油致油脂吸入性肺炎患兒，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年1月—2013年7月我院收治因誤服礦物油致油脂吸入性肺炎患兒16例，男9例，女7例，年齡1～3歲。16例患兒均有明確的礦物油誤服史，誤服機(jī)油8例，汽油3例，煤油3例，柴油2例。16例患兒均診斷為油脂吸入性肺炎,油脂吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：（1）有明確的油脂類物質(zhì)接觸史，包括誤服、誤吸；（2）有肺部影像學(xué)改變；（3）有發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)；（4）排除肺部結(jié)核、腫瘤及肺部其他基礎(chǔ)疾?。唬?）痰液或肺泡組織灌洗液中見到吞噬脂類物質(zhì)的巨噬細(xì)胞。同時(shí)具備上述（1）、（2）、（4）或（1）、（3）、（4）為臨床診斷病例；滿足上述（5）為實(shí)驗(yàn)室確診病例。臨床上無癥狀的患兒4例,10例出現(xiàn)發(fā)熱，其中8例發(fā)生在誤服后4～8 h，1例入院前已存在感染而發(fā)熱，1例為院內(nèi)繼發(fā)感染出現(xiàn)發(fā)熱；呼吸氣促3例，氣促伴發(fā)紺1例，呼吸困難伴呻吟不安2例，呼吸困難伴喘息1例；伴發(fā)胸痛1例，頭痛1例；肺部啰音6例，其中哮鳴音2例，中小濕啰音4例。外周血出現(xiàn)白細(xì)胞增高10例，白細(xì)胞（10～19）×109/L 4 例，白細(xì)胞（20～30）×109/L 2 例,白細(xì)胞＞ 30×109/L 4例。C-反應(yīng)蛋白升高 7例，10～50 mg/L 3例，50～100 mg/L 2例，＞100 mg/L 2例。16例患兒肝功能及腎功能均正常，低白蛋白血癥患兒2例，血清白蛋白濃度分別為28.0 g/L、30.2 g/L。嚴(yán)重低氧血癥1例，血?dú)夥治鲲@示氧分壓60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、二氧化碳分壓 53 mmHg。 16 例患兒行胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)異常，腦電圖輕度異常1例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 9例患兒誤服礦物油劑量大，入院后即給予洗胃；7例患兒出現(xiàn)呼吸氣促、喘息、發(fā)紺等癥狀給予氧療，鼻導(dǎo)管給氧5例2～3 L/min，頭罩給氧2例5 L/min。10例出現(xiàn)發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物降溫?；純涸谧≡浩陂g均遵醫(yī)囑給予頭孢呋新預(yù)防感染，繼發(fā)感染者遵醫(yī)囑給予頭孢三嗪。16例患兒確診為油脂吸入性肺炎，為緩解癥狀減輕滲出及肺纖維化，均給予糖皮質(zhì)激素治療。遵醫(yī)囑3例患兒靜脈輸入白蛋白，6例患兒靜脈輸入丙種球蛋白2～3 d，400～500 mg/（kg·d）。4 例患兒在誤吸后第 8—第 9天，生命體征相對(duì)穩(wěn)定情況下給予支氣管鏡下生理鹽水肺泡灌洗各1次。低氧血癥患兒經(jīng)吸氧12 h復(fù)查血?dú)夥治觯醴謮?3 mmHg，二氧化碳分壓36 mmHg。出院時(shí)白細(xì)胞恢復(fù)正常8例，2例患兒白細(xì)胞（12～15）×109/L，C 反應(yīng)蛋白均正常，經(jīng)治療腦電圖輕度異常1例患兒1周后腦電圖恢復(fù)正常。16例患兒住院時(shí)間2～23 d，平均住院時(shí)間10.6 d，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，16例患兒病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 體溫護(hù)理 本組10例患兒出現(xiàn)發(fā)熱，其中8例發(fā)生在誤服后4～8 h，體溫均＞39.0℃，最高達(dá)40℃，遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液退熱，服藥0.5 h后監(jiān)測(cè)體溫，之后體溫監(jiān)測(cè)1次/h。3例患兒口服布洛芬混懸液2 h后，體溫＞39.0℃，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚栓退熱處理，2 h后2例患兒體溫降至正常，1例體溫未降至正常使用冰枕降溫，每15～30 min觀察體溫，調(diào)整部位以防溫度過低造成皮膚微循環(huán)障礙和凍傷[6]。1例入院前已存在感染而發(fā)熱，體溫38.5℃，予以物理降溫；1例為院內(nèi)繼發(fā)感染出現(xiàn)發(fā)熱，痰檢出副流感病毒III，體溫超過38.5℃時(shí)予以布洛芬混懸液口服退熱。經(jīng)積極藥物及物理降溫，2 d后體溫降至正?；純?例，3 d后體溫恢復(fù)正常3例，2例分別在病程第4—第5天體溫降至正常范圍。

2.2 消化道護(hù)理 16例患兒均有明確的礦物油誤服史，9例患兒入院時(shí)呼吸平穩(wěn)，但誤服礦物油劑量大，入院后即給予洗胃，1例誤服汽油給予橄欖油洗胃，其余8例給予生理鹽水洗胃。7例因誤服劑量小，臨床無消化道癥狀，未予以洗胃處理。對(duì)于誤服礦物油患兒禁止催吐，以防嘔吐誤吸。小劑量礦物油誤服對(duì)消化道刺激小，不給予洗胃，對(duì)于大劑量礦物油誤服，可刺激消化道，需要洗胃處理。洗胃時(shí)采取側(cè)臥位，以免誤入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，同時(shí)注意灌洗物的氣味，術(shù)后嚴(yán)密觀察并記錄患兒的病情變化。本組9例患兒為嬰幼兒，操作不易配合，洗胃欠與患兒家長(zhǎng)溝通，均獲得理解。3例患兒出現(xiàn)咬管表現(xiàn)，經(jīng)口腔放置壓舌板方便操作。洗胃時(shí)動(dòng)作敏捷、輕柔，每次灌洗量控制在30～50 mL，洗胃過程中有2例患兒出現(xiàn)管道抽吸不暢，1例通過旋轉(zhuǎn)胃管的位置和調(diào)整患兒體位順利洗胃，1例患兒因洗胃2 h前已進(jìn)食導(dǎo)致胃管阻塞，予以更換胃管處理。洗胃后2例患兒口腔有少許血絲，2例因劇烈哭吵顏面部出現(xiàn)針尖大小出血點(diǎn)。完成洗胃后禁食2 h，2 h后予流質(zhì)或半流飲食，禁止油膩食物。經(jīng)過消化道護(hù)理，誤服礦物油患兒均無嘔吐、腹瀉等消化道癥狀出現(xiàn)。

2.3 呼吸道護(hù)理

2.3.1 呼吸道管理和體位引流 16例患兒均誤服礦物油，4例無臨床癥狀，12例有嗆咳表現(xiàn)，誤服后24 h內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)肺部異常，最早見于誤服后2 h，其中單側(cè)肺受累4例，兩側(cè)肺受累12例，主要位于中下肺野。9例患兒呼吸平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予普米克令舒和生理鹽水霧化吸入，2次/d；7例患兒出現(xiàn)呼吸氣促、喘息、發(fā)紺等癥狀，普米克令舒和生理鹽水霧化吸入，3次/d。16例患兒均為嬰幼兒，對(duì)霧化吸入的依從性差，為保證吸入效果，采用分散注意力及語言鼓勵(lì)等方式順利完成[7]。7例患兒出現(xiàn)呼吸氣促、喘息、發(fā)紺等癥狀予以給氧處理后，患兒氣促、呼吸困難等癥狀均有改善，2 d停鼻導(dǎo)管吸氧4例，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3 d 1例，頭罩吸氧 6 h后鼻導(dǎo)管吸氧36 h 1例。1例表現(xiàn)發(fā)紺，嚴(yán)重低氧血癥，給予5 L/min頭罩給氧12 h后，復(fù)查血?dú)夥治鲅醴謮?3 mmHg,二氧化碳分壓36 mmHg，改鼻導(dǎo)管吸氧48 h后停氧。1例患兒體溫過高，持續(xù)4 d，咳嗽加重，診斷繼發(fā)肺部感染，予以痰培養(yǎng)及肺炎支原體抗體檢查，肺炎支原體抗體陽性，遵醫(yī)囑給予阿奇霉素針感染治療1 d后體溫降至正常。1例患兒在入院48 h后出現(xiàn)發(fā)熱，伴有流涕癥狀，及時(shí)采集痰液標(biāo)本檢查，檢出副流感病毒III，診斷為院內(nèi)感染，繼發(fā)感染者遵醫(yī)囑給予頭孢三嗪。呼吸平穩(wěn)的患兒選擇空腹時(shí)盡早體位引流，在引流的同時(shí)進(jìn)行肺部叩打，以利于口腔內(nèi)分泌物及時(shí)排出，保持氣道通暢，體位引流時(shí)應(yīng)有專人監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒面色、口唇變化，引流過程中及時(shí)清除口、鼻、咽部分泌物。小于2歲患兒不建議體位引流，最好采用吸痰刺激咳嗽和排出吸入物，以防再次誤吸或窒息。

2.3.2 支氣管肺泡灌洗的護(hù)理 4例患兒因肺部病變范圍超過40%，在誤吸后第8—第9天，生命體征相對(duì)穩(wěn)定情況下遵醫(yī)囑給予支氣管鏡下生理鹽水肺泡灌洗各1次。首先向患兒家長(zhǎng)說明支氣管肺泡灌洗的目的，常規(guī)檢查心肺功能、血常規(guī)和出凝血時(shí)間；準(zhǔn)備搶救物品及藥品。灌洗前禁食、禁水4～6 h；灌洗前高濃度吸氧5 min，用喉頭噴霧器向患兒咽喉部、鼻腔噴灑2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉；灌洗時(shí)采取患兒肩部墊軟枕仰臥，頸部略后伸體位，給予單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.5～2.0 L／min；常規(guī)心肺監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察面色、心率、呼吸、血壓及氧飽和度的變化；隨時(shí)準(zhǔn)備好灌洗用生理鹽水，溫度為37℃[8]，以免支氣管痙攣或刺激性咳嗽；每次注入量為0.5～1.0 mL／kg，注入后即回抽，調(diào)節(jié)并控制吸引器的壓力為-0.02 MPa，共3～4次，每次只灌洗一側(cè)肺，同時(shí)記錄出入量及注意觀察析出物性質(zhì)。術(shù)后常規(guī)禁食、禁水2 h,監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫及支氣管痙攣和出血情況。本組4例患兒生命體征相對(duì)穩(wěn)定情況下給予支氣管鏡下生理鹽水肺泡灌洗，根據(jù)肺部病變部位，2例進(jìn)行右肺中下葉灌洗，2例進(jìn)行左肺下葉和右肺下葉的灌洗。灌洗液中可見到油狀脂類物質(zhì)，支氣管鏡下3例患兒可見支氣管黏膜蒼白、腫脹；1例患兒可見局部血管顯露，觸之易出血。灌洗過程順利，未出現(xiàn)發(fā)紺、心跳驟?，F(xiàn)象。灌洗后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸及血氧飽和度，4例患兒均無出現(xiàn)氣促、聲音嘶啞表現(xiàn)，灌洗后復(fù)查胸片肺部滲出情況有好轉(zhuǎn)。

2.4 用藥觀察及護(hù)理 16例患兒為緩解癥狀減輕滲出及肺纖維化，均給予糖皮質(zhì)激素治療，靜脈滴注甲強(qiáng)龍 1～2 mg/kg·d，靜脈滴注 3～5 d 后口服強(qiáng)的松片1 mg/kg·d。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉遇紫外線及熒光會(huì)分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，同時(shí)作為特殊藥物，要單獨(dú)開放1條靜脈通路，同時(shí)要注意治療過程中出現(xiàn)的嘔吐、腹痛等消化道反應(yīng)，注意監(jiān)測(cè)血壓，遵醫(yī)囑給予西咪替丁等制酸制劑。16例患兒使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療過程中，無出現(xiàn)血壓升高現(xiàn)象，3例患兒有腹痛，予以腹部熱敷護(hù)理后腹痛均有緩解。3例患兒肺部滲出嚴(yán)重，遵醫(yī)囑予靜脈輸注白蛋白及丙種球蛋白；3例體溫過高且肺部滲出范圍較嚴(yán)重患兒，遵醫(yī)囑予靜脈輸注丙種球蛋白。輸注過程中遵守?zé)o菌操作原則，控制滴速宜慢，使用前后用生理鹽水沖管，禁止與其他藥物混合。輸注前監(jiān)測(cè)體溫，輸注過程中注意觀察有無不良反應(yīng)。本組6例患兒輸注白蛋白及丙種球蛋白過程中無嘔吐、皮疹、發(fā)熱等癥狀。

2.5 健康宣教及出院指導(dǎo) 本組16例患兒，年齡1～3歲，均有明確礦物油誤服史，誤服原因均是家長(zhǎng)將礦物油放置在飲料瓶中，患兒在無人看管情況下，錯(cuò)誤地把礦物油當(dāng)飲料或礦泉水服用而發(fā)病。因此需要對(duì)家長(zhǎng)給予健康教育，避免將不安全物質(zhì)放置在飲料瓶中，同時(shí)要注意將其擺放到安全位置，一旦誤服不可催吐，要及時(shí)就診。靜脈輸注丙種球蛋白治療的6例患兒9個(gè)月內(nèi)不宜接種以預(yù)防麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹的疫苗。油脂吸入性肺炎肺部滲出吸收相對(duì)緩慢，告知家長(zhǎng)陪同患兒定期入院隨訪，出院后遵醫(yī)囑口服糖皮質(zhì)激素。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.053

2014-09-09

趙嫣紅（1981-），女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]