熊育建　黃天向

(云陽縣人民醫(yī)院普外科， 重慶 云陽 404500)

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老年結腸癌并腸梗阻的圍手術期處理效果分析

熊育建黃天向

(云陽縣人民醫(yī)院普外科， 重慶 云陽 404500)

【摘要】目的探討老年結腸癌引起急性腸梗阻的圍手術期處理方案，分析不同方案的治療效果。方法選取住院治療的老年結腸癌引發(fā)急性腸梗阻患者78例病歷資料，分析不同治療方案的臨床轉歸及并發(fā)癥。結果右半結腸切除術、右半結腸及橫結腸切除術、橫結腸切除術并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.7%、27.2%和30.0%，組間比較無顯著差異(P>0.05)。左半結腸切除I期吻合術與左半結腸切除、近端造瘺Ⅱ期腫瘤切除吻合術的并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.1%、30.0%，左半結腸Ⅰ期、Ⅱ期手術并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。右半結腸I期切除、左半結腸I期切除與左半結腸切除、近端造瘺，Ⅱ期腫瘤切除吻合術后復發(fā)、轉移率，1年死亡率無顯著差異(P>0.05)。結論圍手術期合理選擇治療方案，老年左半結腸癌患者可耐受I 期切除吻合術，而且不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生和近期死亡率。

【關鍵詞】老年； 結腸癌； 腸梗阻； 圍手術期

急性腸梗阻是晚期結腸癌常見的急性并發(fā)癥，成年人中約 53.0%的急性腸梗阻由惡性腫瘤引起，其中結直腸癌約占84.0%，尤其是老年患者，占69.6%[1,2]。梗阻部位以左半結腸癌急性腸梗阻多見，占76.0%。由于回盲瓣的存在，結腸癌急性腸梗阻是閉袢型腸梗阻，梗阻時間延長，近端腸管呈進行性擴張，腸壁缺血，大量液體滲出，引起電解質(zhì)紊亂，腸壞死、穿孔，引起細菌移位、腹膜炎，甚至感染休克，MODS等嚴重并發(fā)癥，病死率高達67.0%。本文探討合理的圍手術期處理方案，為臨床診治提供一定的參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取2007年1月~2010年8月在我科治療的老年結腸癌急性腸梗阻患者78例病歷資料。其中男性47例，女性31例，年齡60~79歲，平均為(67.1±5.3)歲，梗阻時間約為6小時~7天，臨床表現(xiàn)主要以停止排便排氣，并不同程度的腹痛腹脹。其中27例患者大便習慣改變，10例發(fā)熱，另外48例患者合并高血壓，34例患者入院時有貧血，17例有糖尿病病史；19例B超檢查提示腹水，10例長期營養(yǎng)不良；15例患者腫瘤位于升結腸，11例位于結腸肝曲，10例位于橫結腸，12例位于結腸脾曲，18例位于降結腸，12例位于乙狀結腸。根據(jù)Dukes分期：B期30例，C期31例，D期17例。

1.2治療方法入院后所有患者均給予常規(guī)治療，包括禁食，胃腸減壓，灌腸，654-2解痙，控制血壓、血糖，靜脈營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)酸堿紊亂，預防感染等。所有患者均經(jīng)保守治療無效，癥狀逐漸加重，15例患者接受Ⅰ期右半結腸切除，其中1例肝臟右葉受累，行肝右葉部分切除術；11例患者接受Ⅰ期右側結腸、橫結腸切除術，其中1例侵犯十二指腸行捷徑手術；另有10例接受橫結腸切除術；32例患者接受左半結腸切除I期吻合術。10例左半結腸近端造瘺，Ⅱ期腫瘤切除吻合術；術后密切觀察生命體征變化，強化支持治療，一般 4～5天肛門或造瘺口排氣后可少量進食，預防處理術后并發(fā)癥、積極抗感染。

1.3評價標準比較不同手術方式后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吻合口狹窄、吻合口漏、肺部感染等。所有患者定期隨訪，觀察并記錄各組患者腫瘤復發(fā)、轉移及1年內(nèi)死亡率。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS 13.0軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1不同手術方式的并發(fā)癥分析右半結腸切除術、右半結腸及橫結腸切除術、橫結腸切除術并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.7%、27.2%、30.0%，右半結腸不同部位腫瘤I期切除術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，組間比較無顯著差異(P>0.05)。左半結腸切除I期吻合術、左半結腸切除，近端造瘺，Ⅱ期腫瘤切除吻合術的并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.1%、30.0%，左半結腸Ⅰ期、Ⅱ期手術并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1　78例患者不同手術方式的并發(fā)癥比較

2.2不同治療方式的腫瘤復發(fā)、轉移及1年內(nèi)死亡率分析右半結腸Ⅰ期切除、左半結腸Ⅰ期切除與左半結腸切除，近端造瘺，Ⅱ期腫瘤切除吻合術術后復發(fā)、轉移率，1年死亡率無顯著差異(P>0.05)，見表2。

3討論

老年結腸癌引起急性腸梗阻采取手術治療的主要目的在于解除梗阻、根治性切除腫瘤[3]，選擇Ⅰ期或Ⅱ期手術是目前研究的熱點問題。我們認為老年結腸癌急性腸梗阻手術的危險因素主要與病期、合并癥以及手術方式有關，而年齡并不是限制手術方式、范圍的主要因素[4，5]。Ⅰ期根治性切除術是治療結腸癌急性腸梗阻的理想方式之一，右半結腸癌腸梗阻患者在情況許可時接受Ⅰ期切除吻合術已無爭議，但部分患者入院時狀況不同，部分存在貧血、營養(yǎng)不良等狀況，而且老年患者心、肺功能代償能力較低，增加了急性期手術難度，故術前全面檢查、及時對癥處理非常重要，可有效將手術風險降至最低[6]。本次研究中15例患者接受Ⅰ期右半結腸切除，11例患者接受I期右側結腸、橫結腸切除術，另有10例接受橫結腸切除術，術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.7%、27.2%、30.0%，右半結腸不同部位腫瘤Ⅰ期切除術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，組間比較無顯著差異。在圍手術期積極、快速地改善患者全身情況，通過有效的胃腸減壓，合理應用抗生素，糾正水、電失衡、貧血、低蛋白血癥、低血容量等內(nèi)環(huán)境紊亂，從而提高患者Ⅰ期手術的耐受性，改善術后恢復過程，降低術后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

表278例患者不同治療方式腫瘤復發(fā)、轉移及1年內(nèi)死亡率比較[n(×10-2)]

Table 2The recovery, metastasis and death rate during 1 year of the patients

手術方式n復發(fā)、轉移1年死亡右半結腸切除術152(13.3)4(26.7)右半結腸及橫結腸切除術112(18.2)3(27.3)橫結腸切除術102(20.0)3(30.0)左半結腸切除Ⅰ期吻合術327(21.9)8(25.0)左半結腸近端造瘺,Ⅱ期腫瘤切除吻合術103(30.0)3(30.0)

傳統(tǒng)觀點認為左半結腸癌急性梗阻行Ⅰ期切除吻合術后吻合口瘺風險較高，發(fā)生率約為30%，圍手術期病死率較高。隨著術中吻合技術提高，腸道減壓、灌洗等措施的應用[7]，左半結腸Ⅰ期腫瘤切除腸道吻合術開展越來越廣泛，我們認為梗阻時間在3d以內(nèi)，全身情況較好，無低蛋白血癥，腸管水腫、炎癥程度較輕，術中未見明顯缺血壞死的患者即接受 Ⅰ 期腫瘤切除腸道吻合術。左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期手術必須行結腸灌洗，清除腸管內(nèi)的積糞，術中操作保證血運恢復，吻合口無張力，例如吻合時系膜緣上下相對，黏膜對黏膜，堅持“上要空、口要正、下要通”，術后每日擴肛，直至恢復排氣、排便為止[8]。目前應用封閉式順行結腸灌洗術應用較多，臨床報道術后吻合口漏發(fā)生率約為 5%~15%，本次研究與之相符，Ⅰ期腫瘤切除腸道吻合術后吻合口瘺發(fā)生率較低，但結腸灌洗可能引起術后水、電解質(zhì)紊亂，延長手術時間，而灌洗液也可能污染術野[9]，術中嚴格把握指證，盡量避免術中污染及術后電解質(zhì)失衡，該術式患者術后轉移、復發(fā)率與Ⅱ期手術患者無顯著差異。對全身條件差，出現(xiàn)心、肺功能不全，腸道條件不好，感染、中毒，或者術中腸道清潔不滿意，應行分期手術，但無根治意義患者可行姑息切除、腸造瘺或捷徑手術[10]。

4結論

老年結腸癌致急性腸梗阻的手術治療應根據(jù)全身情況、腫瘤侵犯情況、梗阻時間、腸道血運等綜合評估，盡可能創(chuàng)造Ⅰ期手術切除的機會，但不能過分強求，避免造成術后吻合口瘺、感染等嚴重并發(fā)癥。

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The curative effect of peri-operative management of colon cancer associated with intestinal obstruction in elder patients

XIONG Yu-jian, HUANG Tian-xiang

(DepartmentofGeneralSurgery,ThePeople’sHospitalofYunyang,Chongqing404500,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the curative effect of peri-operative management of colon cancer associated with intestinal obstruction in elder patients. Methods78 patients with colon cancer associated with intestinal obstruction were retrospectively studied. The curative effect of different treatment strategies was analyzed. ResultsThe complications of right hemicolectomy, the right colon and transverse colon resection and the transerse colectomy were 26.7%, 27.2% and 30.0%, respectively. The complication of left half colon resection for stage I anastomosis and stage I colostomy，stage Ⅱ tumor resection were 28.1%, 30.0% respectively. The difference were not obvious (P>0.05). The recurrence rate, metastasis rate and survival rate of colon resection between stage I anastomosis and stage I colostomy, stage Ⅱ tumor resection were not obvious(P>0.05). ConclusionAcute intestinal obstruction caused by colon cancer in elder patients could underwent stage I tumor resection and anastomosis in the first place. It would not increase the risk of complications and death rate.

【Key words】Elder; Colon cancer; Intestinal obstruction; Peri-operative

(收稿日期：2013-11-18； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 735.3span5

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.036