林衛(wèi)涵　吳衛(wèi)鋒

(揭陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 廣東 揭陽 522000)

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纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的應(yīng)用

林衛(wèi)涵吳衛(wèi)鋒

(揭陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 廣東 揭陽 522000)

【摘要】目的探討經(jīng)纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭中的應(yīng)用價(jià)值。方法將50例COPD并呼吸衰竭患者隨機(jī)分為治療組26例和對(duì)照組24例，對(duì)照組患者在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合NIPPV治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡，行纖維支氣管鏡肺灌洗，2~3天1次，連續(xù)2周。結(jié)果兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣率分別為15.4%和37.5%、病死率分別為7.7%和16.7%、住院時(shí)間分別為(13.8±5.4)和(25.6±17.3)天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組明顯低于對(duì)照組；治療2周后PaO2、SaO2、PaCO2及pH值改善程度，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合NIPPV治療COPD并呼吸衰竭可改善患者的血?dú)鉅顩r，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率和住院時(shí)間，療效確切、安全可靠，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】纖維支氣管鏡； 肺灌洗； 無創(chuàng)正壓通氣； 慢性阻塞性肺疾?。?呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病(COPD)一般病程較長，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，長期缺氧致氣道阻塞和感染加重，最終易導(dǎo)致呼吸衰竭等并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)的治療方法包括內(nèi)科保守治療和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，內(nèi)科治療療效欠佳，有創(chuàng)機(jī)械通氣療法療效確切，但創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥較多[2]。近年來，無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)在治療COPD合并呼吸衰竭中的作用逐漸受到肯定[3]。有研究表明，應(yīng)用纖維支氣管鏡肺灌洗可較好地清除痰液，保持呼吸道通暢[4]。我院呼吸科自2009年6月開始應(yīng)用纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年8月～2013年8月在我院住院治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者50例，其中男40例，女性10例，年齡50～70歲，平均年齡(61.3±5.6)歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組26例，其中男性20例，女性6例，年齡50～67歲，平均(60.2±6.8)歲；對(duì)照組24例，其中男性19例，女性5例，年齡52～70歲，平均(63.4±4.9)歲。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg；入選患者還應(yīng)有呼吸困難表現(xiàn)，呼吸頻率(RR)>25次/min，痰多粘稠不易咳出。有下列情況者除外：①休克或多器官功能衰竭。②昏迷患者。③呼吸心跳驟?；蚣磳⑼Ｖ褂芯o急氣管插管指征。④未引流的氣胸。⑤存在上呼吸道梗阻。⑥明顯煩躁、譫妄不能合作者。患者入院后根據(jù)病情予以常規(guī)內(nèi)科治療，同時(shí)予以NIPPV，治療組患者在此基礎(chǔ)上予以纖維支氣管鏡肺灌洗治療，兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)肺功能等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組患者入院后均給予內(nèi)科常規(guī)治療，包括鼻導(dǎo)管吸氧、抗感染、解痙、平喘、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營養(yǎng)支持等治療，必要時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑等。治療組在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，采取心電、血氧飽和度和無創(chuàng)血壓等監(jiān)護(hù)，同時(shí)準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇所需急救設(shè)施，使用OLYMPUS-BF-P40型纖維支氣管鏡行肺灌洗治療術(shù)。術(shù)前做好充分麻醉，經(jīng)鼻插入纖支鏡，順利進(jìn)入氣管后，根據(jù)鏡下所見，使用一次性封閉式無菌吸痰管采集氣道分泌物送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，然后充分吸出氣道內(nèi)分泌物，如果痰液黏稠不易吸出時(shí)，選擇一個(gè)病變部位，把纖支鏡前端嵌入損傷的一個(gè)肺段開口，由活檢孔注入生理鹽水，每次10～20ml，在該部位進(jìn)行反復(fù)灌洗，然后負(fù)壓吸出，反復(fù)、逐段實(shí)施灌洗，直到灌洗液澄清為止。灌洗結(jié)束后立即接上面罩進(jìn)行NIPPV，設(shè)置參數(shù)：S/T模式，呼吸頻率(15～20)次/min，吸氣壓力(IPAP)10～20cmH2O，呼氣壓力(EPAP)4～7cmH2O，通氣開始時(shí)指導(dǎo)患者有規(guī)律的先呼后吸至完全適應(yīng)，根據(jù)患者的難受性和反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整IPAP與EPAP，直到病情穩(wěn)定后完全撤機(jī)?？筛鶕?jù)氣道分泌物多少酌情多次進(jìn)行纖支鏡吸痰和灌洗術(shù)，一般2~3天1次，連續(xù)2周，灌洗過程中提高吸氧流量，使經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%以上。經(jīng)纖維支氣管鏡肺灌洗前后及NIPPV前后均密切注意生命體征、動(dòng)脈血?dú)獾茸兓人?、口腔護(hù)理和飲食外，一般持續(xù)面罩機(jī)械通氣，病情穩(wěn)定后，白天可改為間歇通氣。對(duì)照組患者在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上僅單純給予NIPPV治療。兩組患者治療過程中如出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥且難以糾正、意識(shí)嚴(yán)重障礙、呼吸抑制等情況或PaCO2進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)該給予氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者改行有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率、住院時(shí)間及動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)情況。其中氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)為pH值<7.25、嚴(yán)重意識(shí)障礙、嚴(yán)重呼吸困難(RR>40次/min)、呼吸停止；動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括pH值、PaO2、PaCO2及SaO2分析。

2結(jié)果

2.1兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率及住院時(shí)間比較治療組26例中有4例治療效果不佳，改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，其中2人死亡；對(duì)照組24例中有9例治療過程中轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，死亡4例。兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣率分別為15.4%和37.5%及病死率為7.7%和16.7%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間分別為(13.8±5.4)和(25.6±17.3)天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組明顯低于對(duì)照組，見表1。

表1　兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率和住院時(shí)間比較

2.2兩組血?dú)庵笜?biāo)比較治療前兩組血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PaO2、SaO2及pH值均提高，PaCO2值下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后PaO2、SaO2、PaCO2及pH值治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善更明顯，見表2。

表2　兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，①P<0.05

3討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，臨床上以小氣道氣流受阻為特征[6]，病變多呈進(jìn)行性加重趨勢，常常伴有因呼吸肌疲勞或呼吸道感染導(dǎo)致的呼吸衰竭，臨床上患病率和病死率較高。傳統(tǒng)的治療方法主要包括內(nèi)科綜合治療和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，因保守治療的療效欠佳，一般多需要機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣是目前治療呼吸衰竭最有效的手段，其作用是改善通氣、降低呼吸能耗、緩解呼吸肌疲勞、糾正血?dú)猱惓５龋梢赃_(dá)到迅速糾正呼吸衰竭、預(yù)防呼吸功能惡化的目的，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間[7,8]。而有創(chuàng)機(jī)械通氣治療雖療效確切，但其易使上呼吸道的自然防御功能喪失，導(dǎo)致氣道粘膜損傷和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，加之大多呼吸衰竭患者肺功能低下，年老體弱，呼吸肌疲勞難于改善，故易出現(xiàn)拔管撤機(jī)困難，在臨床上的應(yīng)用收到了一定的限制[2]。

近年來，無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)已逐漸成為治療COPD合并呼吸衰竭的一種有效方法[9]。國外研究人員發(fā)現(xiàn)，早期NIPPV的干預(yù)可以明顯改善急性COPD患者2h內(nèi)的意識(shí)狀態(tài)和6h的PaCO2及pH值，減少了氣管插管率和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用[10]。NIPPV是利用呼吸機(jī)的裝置產(chǎn)生氣流和提供不同氧濃度，以增加通氣量，改善肺的換氣功能，減少呼吸肌做功，減少呼吸肌能量消耗，從而改善或糾正缺氧、二氧化碳潴留和酸堿失衡，避免呼吸肌疲勞，對(duì)慢阻肺合并呼吸衰竭患者的呼吸肌支持作用，為呼吸肌的改善和康復(fù)創(chuàng)造條件[11]。NIPPV操作簡便，無需氣管插管，創(chuàng)傷少，患者容易接受；院內(nèi)感染或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎概率低；不良反應(yīng)少而輕，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少，同時(shí)可降低心室前后負(fù)荷，增加心輸出量，改善冠狀動(dòng)脈血供；不影響患者說話、進(jìn)食及咳痰。NIPPV的主要缺陷是不能有效清除痰液，同時(shí)機(jī)械通氣使氣道更加干燥，痰痂形成，導(dǎo)致通氣延長和脫機(jī)困難，若能及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，可迅速緩解癥狀，改善通氣和減輕呼吸衰竭。

保持呼吸道通暢是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵，決定了機(jī)械通氣的療效[12]。COPD合并呼吸衰竭患者，常常病情較重，張口呼吸、多汗等情況可加重痰液粘稠，加之年老體弱或呼吸肌疲勞，不能有效排痰而出現(xiàn)分泌物滯留，嚴(yán)重時(shí)痰栓形成，阻塞氣道，甚至形成肺不張，這些都將導(dǎo)致呼吸衰竭難以糾正。近年來，國內(nèi)報(bào)道利用纖支鏡吸痰和灌洗輔助治療呼吸衰竭已獲得了較好的療效。纖支鏡灌洗可在直視下了解支氣管腔內(nèi)情況并進(jìn)行吸痰、灌洗，迅速暢通氣道，排除氣管內(nèi)阻塞因素，改善通氣，還可以吸取標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。

本研究采用NIPPV聯(lián)合纖支鏡肺灌洗治療COPD合并呼吸衰竭患者26例，觀察并監(jiān)測患者治療前后動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，并將其與僅行NIPPV治療的24例對(duì)照組患者結(jié)果比對(duì)，結(jié)果顯示，兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣率治療組明顯低于對(duì)照組；治療后PaO2、SaO2、PaCO2及pH值改善程度，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這表明纖支鏡聯(lián)合NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭可降低有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率及住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，同時(shí)可更好的改善患者動(dòng)脈血?dú)馇闆r，利于病情控制。在NIPPV基礎(chǔ)上行纖支鏡灌洗治療與單純NIPPV治療相比具有以下優(yōu)勢：①可在直視下清除氣道內(nèi)分泌物，增加通氣效果。②可刺激咳嗽，促進(jìn)排痰。③了解是否有其它未知病變。④可應(yīng)用抗生素局部對(duì)癥沖洗。⑤可吸取痰液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)選擇抗生素。

COPD合并呼吸衰竭患者心肺功能差，纖支鏡灌洗和吸引過程中可能進(jìn)一步加重缺氧和呼吸困難，嚴(yán)重者引起心臟并發(fā)癥，在臨床實(shí)施過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥[13]。原則上要求操作者及助手動(dòng)作輕捷、準(zhǔn)確、熟練，盡量縮短操作時(shí)間；灌洗時(shí)應(yīng)少量多次，間歇負(fù)壓吸引；保持最后肺內(nèi)殘留灌洗液不超過總量的25%；操作中高濃度供氧，同時(shí)監(jiān)測心電、SPO2及血壓，當(dāng)SPO2下降至75%時(shí)暫停操作，加大氧流量，待上升至85%以上后再重新操作，這種間斷的操作方法病人易于接受[14]，并且隨著呼吸道分泌物的減少，氣道阻塞狀況得以改善，病人的耐受能力也相對(duì)增強(qiáng)，有利于徹底吸引。在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者給予NIPPV聯(lián)合或不聯(lián)合纖支鏡肺灌洗治療，患者的PaO2、SaO2、PaCO2及pH值均較治療前有所改善，而纖支鏡聯(lián)合NIPPV治療組動(dòng)脈血?dú)飧纳瞥潭雀鼉?yōu)且有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組。

4結(jié)論

纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合NIPPV治療COPD并呼吸衰竭可改善患者的血?dú)鉅顩r，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率和住院時(shí)間，療效確切、安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Fiberoptic bronchoscopy lung lavage and noninvasive positive pressure ventilation in application of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure

LIN Wei-han,WU Wei-feng

(DepartmentofRespiratoryMedicine,JieyangPeople'sHospital,Jieyang522000,Guangdong)

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of bronchoscopy combined noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with respiratory failure. Methods50 patients with COPD and respiratory failure were randomly divided into treatment group (26 cases) and control group (24 cases). The control group was treated with the basis of the medicine comprehensive treatment and NIPPV treatment. The treatment group was treated with the nasal insert fiber bronchoscope and fiberoptic bronchoscopy lung lavage. ResultsThe invasive ventilation rate, mortality and the length of time of the two groups were statistically different (P<0.05), which of treatment group were obviously lower than that of the control group. PaO2, SaO2, improved PaCO2and pH value of the treatment group 2 weeks after treatment were significantly better than that of control group (P<0.05). ConclusionFiberoptic bronchoscopy lung lavage and NIPPV can improve blood gas condition of patients with COPD and respiratory failure and reduce the ventilation rate, mortality and hospitalization time.

【Key words】Fiberoptic bronchoscopy; Lung lavage; Noninvasive positive pressure ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure

(收稿日期：2014-04-02； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號(hào)】R 563

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.025