陳少川　王秋艷　陳亞紅

(1.秦皇島軍工醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 河北 秦皇島 066000；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科， 北京 100191)

?

咪達(dá)唑侖對(duì)AECOPD患者機(jī)械通氣引發(fā)譫妄癥狀預(yù)防效果研究*

陳少川1王秋艷1陳亞紅2

(1.秦皇島軍工醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 河北 秦皇島 066000；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科， 北京 100191)

【摘要】目的研究咪達(dá)唑侖對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者機(jī)械通氣引發(fā)譫妄癥狀的預(yù)防效果。方法選取2011年3月~2014年1月就診的AECOPD患者82例，依據(jù)分層隨機(jī)分組法將患者分為治療組及對(duì)照組,每組41例。對(duì)照組給予瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理；治療組患者在對(duì)照組處理方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用咪達(dá)唑侖替代丙泊酚以輔助鎮(zhèn)靜治療。比較兩組患者用藥后起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜滿意速度、停藥后蘇醒時(shí)間、動(dòng)脈平均血壓、自主呼吸頻率、心率、人機(jī)對(duì)抗例數(shù)、譫妄例數(shù)、驚厥例數(shù)及不良反應(yīng)情況。結(jié)果治療組患者的起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜滿意速度及停藥后蘇醒時(shí)間均慢于對(duì)照組(P<0.05)；治療組患者穩(wěn)定鎮(zhèn)靜后的平均動(dòng)脈血壓及自主呼吸頻率明顯高于對(duì)照組；治療組患者的人機(jī)對(duì)抗、譫妄及驚厥例數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者低血壓2(4.88%)例、不自主運(yùn)動(dòng)3(7.32%)例及抽搐0(0.00%)例均明顯低于對(duì)照組9(21.95%)例、10(24.39%)例及7(17.07%)例(P<0.05)。結(jié)論雖然咪達(dá)唑侖對(duì)鎮(zhèn)靜的作用速度及停藥后蘇醒時(shí)間不如丙泊酚理想，但咪達(dá)唑侖可更好的預(yù)防驚厥、譫妄等情況的發(fā)生，且不良反應(yīng)情況較丙泊酚明顯較輕，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】咪達(dá)唑侖； AECOPD； 機(jī)械通氣； 丙泊酚； 譫妄

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)是一種在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases ，COPD)基礎(chǔ)上并發(fā)急性感染造成患者病情急速進(jìn)展的疾病[1]。如得不到及時(shí)有效的治療則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥及高碳酸血癥，引發(fā)肺動(dòng)脈高壓而造成機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常[2]。臨床為了應(yīng)對(duì)這一危險(xiǎn)情況，往往對(duì)自主呼吸能力較差患者進(jìn)行機(jī)械通氣，以協(xié)助患者降低呼吸肌負(fù)荷，為其康復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)及時(shí)間。但呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣期間患者往往會(huì)因身體不適及疾病的影響出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄等癥狀。為更好控制AECOPD機(jī)械通氣患者的不良事件發(fā)生，我院在不耽誤患者病情并在患者知情同意的前提下采用咪達(dá)唑侖對(duì)AECOPD患者機(jī)械通氣引發(fā)的譫妄癥狀進(jìn)行預(yù)防，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料對(duì)82例行機(jī)械通氣的AECOPD患者進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床檢驗(yàn)及臨床癥狀均符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。②有機(jī)械通氣絕對(duì)適應(yīng)癥。③一般狀況尚可，預(yù)期壽命較長(zhǎng)，年齡45~60歲，未合并其他如心臟、肝臟及腎臟等器官的功能不全或嚴(yán)重病變。④無肺結(jié)核及乙肝等疾病史并對(duì)本次研究用藥均耐受良好，無過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)。⑤患者及其家屬對(duì)本次研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重肺氣腫甚至肺大泡和氣胸史。②一般狀況較差，合并有高血壓及糖尿病等慢性疾病或有心臟及肺臟手術(shù)史。③患者或其家屬對(duì)本次研究存在顧慮不愿參與。符合標(biāo)準(zhǔn)的82例患者根據(jù)分層隨機(jī)分組法分為治療組和對(duì)照組各41例，比較兩組患者的一般資料如性別、年齡、體重及病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料對(duì)比

1.2治療方法治療組：給予患者鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)1.0μg/kg負(fù)荷劑量，繼而以3.0μg/kg/h維持劑量進(jìn)行維持治療，聯(lián)合咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027)0.1mg/kg負(fù)荷劑量，繼而以30.0~120.0μg/kg/h維持劑量進(jìn)行維持治療。對(duì)照組：給予患者鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)1.0μg/kg負(fù)荷劑量，繼而以3.0μg/kg/h維持劑量進(jìn)行維持治療，聯(lián)合丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138)1.5mg/kg/h進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。

1.3觀察指標(biāo)用藥后起效時(shí)間：統(tǒng)計(jì)患者自用藥時(shí)起至患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果的時(shí)間；鎮(zhèn)靜滿意速度：統(tǒng)計(jì)患者自用藥時(shí)起至達(dá)到COMFORT評(píng)分<18分所需時(shí)間[3]；比較兩組患者停藥后至蘇醒所需時(shí)間不良事件及生命體征：記錄患者治療期間出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、譫妄及驚厥例數(shù)。記錄患者治療期間平均動(dòng)脈壓、自主呼吸頻率及心率。藥物不良反應(yīng)：觀察記錄兩組患者用藥期間出現(xiàn)低血壓、不自主運(yùn)動(dòng)、抽搐、呼吸暫停及惡心嘔吐例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將患者的研究數(shù)據(jù)錄入到SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者用藥后的起效率治療組患者的用藥后起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜滿意速度及停藥后蘇醒時(shí)間均較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者用藥后的起效率比較

2.2兩組患者用藥期間出現(xiàn)不良事件情況治療組治療期間出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、譫妄及驚厥例數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者用藥期間出現(xiàn)不良事件情況比較[n(×10-2)]

2.3兩組患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況治療期間治療組患者出現(xiàn)低血壓、不自主運(yùn)動(dòng)及抽搐例數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況比較[n(×10-2)]

2.4兩組患者治療過程中生命體征檢測(cè)情況治療期間治療組患者動(dòng)脈平均血壓及自主呼吸頻率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5　兩組患者治療過程中生命體征檢測(cè)情況比較

3討論

AECOPD是一種常見于COPD患者并發(fā)急性感染時(shí)的一種危重狀態(tài)。一般會(huì)引發(fā)患者通氣換氣功能障礙。輕者換嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，增加患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);重者則會(huì)造成一系列的病理生理改變[4，5]。輕度AECOPD患者會(huì)出現(xiàn)急性的通氣換氣障礙，造成患者憋喘嚴(yán)重，需緊急進(jìn)行抗感染及改善通氣治療。重度AECOPD患者會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的高碳酸血癥及低氧血癥；刺激心臟功能，造成心輸出量增加以及肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生。從而造成對(duì)血氧依賴性較強(qiáng)并耗氧量較高的大腦等器官功能異常，甚至可能出現(xiàn)顱內(nèi)高壓等危及生命的情況發(fā)生[6]。臨床一般體現(xiàn)為肌痙攣、運(yùn)動(dòng)障礙、興奮、不安、譫妄及言語增多等狀況。

針對(duì)這種狀況，臨床一般采用藥物結(jié)合機(jī)械通氣的方法進(jìn)行治療。舒張支氣管等藥物的應(yīng)用可明顯患者通氣阻力狀態(tài)，降低患者呼吸的困難度及呼吸肌負(fù)荷。呼吸機(jī)的應(yīng)用則可從根本上改善患者患者的通氣換氣功能，并通過設(shè)定呼氣末正壓等指標(biāo)，避免了氣體在肺內(nèi)的蓄積及引發(fā)肺氣腫的可能；增加有效的肺活量[7]。通過外力輔助呼吸，可明顯減輕患者通氣障礙造成的不適及呼吸肌勞損，從而輔助患者度過這一危險(xiǎn)期。但重度AECOPD患者往往合并其他一些癥狀例如興奮、譫妄、肌痙攣及驚厥等；從而為患者的穩(wěn)定治療帶來極大的不利影響；甚至造成治療過程的無法正常開展。因此臨床常常對(duì)此類患者采用常規(guī)鎮(zhèn)靜治療，以起到降低患者病痛，提高治療效率的作用。

本次研究表明，應(yīng)用咪達(dá)唑侖對(duì)鎮(zhèn)靜的作用速度及停藥后蘇醒時(shí)間不如丙泊酚理想，但咪達(dá)唑侖可更好的預(yù)防驚厥、譫妄等情況的發(fā)生，且不良反應(yīng)情況較丙泊酚明顯較輕(P<0.05)。咪達(dá)唑侖雖然對(duì)鎮(zhèn)靜的作用時(shí)間較為緩慢，且停藥后蘇醒時(shí)間較慢。但咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜過程更為穩(wěn)定。據(jù)報(bào)道[8]，咪達(dá)唑侖通過與苯二氮卓受體及GABA受體的作用及氯離子通道結(jié)合，抑制神經(jīng)元的沖動(dòng)，產(chǎn)生強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜作用以及抗譫妄、抗驚厥效果。并且咪達(dá)唑侖對(duì)機(jī)體的心血管系統(tǒng)影響較小。丙泊酚則對(duì)機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，有可能造成用藥期間患者血壓降低而影響重要臟器的血液供應(yīng)。有研究表明[9]，靜脈注射丙泊酚可造成呼吸系統(tǒng)的抑制作用，不利于AECOPD患者呼吸功能的恢復(fù)。AECOPD患者本就處于一種呼吸功能嚴(yán)重不全的狀態(tài)，對(duì)呼吸功能的抑制作用可能加重呼吸系統(tǒng)衰竭的程度。危重病人一般需要維持相對(duì)稍高的血壓來保證重要臟器的血供，而丙泊酚的循環(huán)系統(tǒng)抑制作用則可能與這一目的相悖。因此應(yīng)用咪達(dá)唑侖替代丙泊酚對(duì)需呼吸機(jī)支持的AECOPD患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，綜合考慮更為有利。本次研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究一致[10,11]。鑒于本次研究樣本量有限，結(jié)果尚需進(jìn)一步研究論證。

綜上所述，應(yīng)用咪達(dá)唑侖雖然藥效發(fā)揮及停藥后恢復(fù)較為緩慢，但可明顯提高AECOPD患者機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜穩(wěn)定性，并且不良反應(yīng)特別是對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較輕，具有一定的應(yīng)用價(jià)值；建議臨床酌情加以應(yīng)用。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，雖然咪達(dá)唑侖對(duì)鎮(zhèn)靜的作用速度及停藥后蘇醒時(shí)間不如丙泊酚理想，但咪達(dá)唑侖可更好的預(yù)防驚厥、譫妄等情況的發(fā)生，且不良反應(yīng)較丙泊酚輕，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李寧,吳先龍.舒利迭與噻托溴銨預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性加重的療效比較[J].中國(guó)藥業(yè),2013,22(11):24-25.

[2]蔣利,丁盛,張渝華,等.右旋美托咪啶和咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜治療在先心病肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后的對(duì)比研究[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(8):485-487.

[3]鐘志越,閔思慶,張琳,等.右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(9):1119-1121.

[4]趙帥,李娟,季清娜,等.右美托咪定和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼對(duì)ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(31):95-96,114.

[5]霍本輝，朱濤，張維.AECOPD呼吸衰竭機(jī)械通氣治療前后血漿瘦素IL-6 CRP和TNF-α水平的變化[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，25(1)：25-27.

[6]肖石,魏藍(lán),王潔,等.咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于輔助麻醉的觀察與護(hù)理[J].河北醫(yī)藥,2012,34(13):2069-2071.

[7]鄭敏,薛銳,冉然,等.腦電雙頻指數(shù)引導(dǎo)下不同劑量右美托咪啶用于術(shù)后ICU患者鎮(zhèn)靜[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2012,31(1):17-21.

[8]金修平,楊祖華.丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼泵注對(duì)危重患者機(jī)械通氣療效的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(35):3952-3953.

[9]Skrobik Y,Leger C,Cossette M,etal.Factors predisposing to coma and delirium: Fentanyl and midazolam exposure; CYP3A5, ABCB1, and ABCG2 genetic polymorphisms; And inflammatory factors[J].Critical care medicine,2013,41(4):999-1008.

[10] 韓清萍.1例丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖維持鎮(zhèn)靜下急診冠脈介入術(shù)的急救護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(29):3683-3684.

[11] Palm U,Geiger J,Lieb M,etal.Emergence delirium after propofol anaesthesia.[J].European journal of clinical pharmacology,2011,67(2):209-210.

The efficacy of midazolam for prevention of delirium in patients with AECOPD lead to mechanical ventilation

CHEN Shao-chuan, WANG Qiu-yan,CHEN Ya-hong

(1.ICU,TheMilitaryHospitalinQinhuangdao,Qinhuangdao066000,Hebei;2.DepartmentofRespiratory,TheThirdHospitalofBeijingUniversity,Beijing100191)

【Abstract】ObjectiveTo explore the efficacy of midazolam for prevention of delirium in patients with AECOPD lead to mechanical ventilation.Methods82 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases were divided into treatment group and control group according to the stratified randomization method. The patients of control group were given remifentanil combined with propofol for sedation. The patients of treatment group were given midazolam alternative to assisted propofol based on the control group for sedation. The medication taking effect, sedation speed recovery time after treatment, mean arterial blood pressure, spontaneous respiration rate, heart rate, the number of cases against human-computer, the number of cases of delirium, convulsions, and the number of cases of adverse reactions between the two groups were compared during the treatment. ResultsThe onset time of patients after sedation,withdrawal speed and wake times of treatment group were slower than the control group (P<0.05). The mean arterial blood pressure and breathing of treatment group were significantly higher than that of the control group after a stable sedation. The human-machine confrontation, delirium and convulsions number of patients were significantly lower than that of the control group (P<0.05). The patients with hypotension 2 (4.88% ) cases, involuntary movements 3 (7.32% ) cases and convulsions 0 (0.00% ) cases of treatment group were significantly lower than 9 (21.95% ) cases, 10 (24.39% ) cases and 7 (17.07% ) cases in the control group(P<0.05). ConclusionAlthough the speed of sedative and recovery time after stopping the medication of propofol were better than midazolam, midazolam can prevent the occurrence of convulsions and delirium better. The adverse reactions of midazolam was significantly lighter than propofol.

【Key words】Midazolam; AECOPD; Mechanical ventilation; Propofol; Delirium

(收稿日期：2014-04-15； 編輯： 陳舟貴)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(30871127)

【中圖分類號(hào)】R 563

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.006