張志敏，李國義，陳向軍，付艷喬

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

特異性免疫治療對變應(yīng)性鼻炎患者免疫功能的影響

張志敏，李國義，陳向軍，付艷喬

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的 對比觀察特異性免疫治療對變應(yīng)性鼻炎(AR)患者免疫功能的影響及臨床應(yīng)用效果。方法 選取2010年4與—2012年3月收治的AR患者166例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，觀察組使用粉塵螨滴劑進(jìn)行特異性免疫治療，對照組使用氯雷他定治療，對比觀察2組臨床療效及其對免疫功能的影響。結(jié)果 2組治療后IL-2、IL-4、IL-5以及IFN-γ等免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；同時觀察組患者總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 對變應(yīng)性鼻炎患者實施特異性免疫治療，能夠降低血清中細(xì)胞因子水平，恢復(fù)患者的免疫調(diào)節(jié)功能，減輕其變態(tài)反應(yīng)與臨床癥狀，具有更為理想的臨床治療效果。

變應(yīng)性鼻炎；特異性免疫治療；免疫功能

變應(yīng)性鼻炎(AR)是耳鼻喉外科臨床上常見的變態(tài)反應(yīng)性鼻黏膜疾病，具有較高的發(fā)病率。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，西方國家AR發(fā)病率約23%[1]。我國尚未建立該病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但有資料顯示部分主要城市發(fā)病率約為5%，且隨著近年來我國工業(yè)化逐漸加快發(fā)展，空氣、環(huán)境等受污染程度增加，導(dǎo)致該病發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[2]。該病主要表現(xiàn)為噴嚏、鼻癢，可伴有嗅覺障礙，對患者日常的工作、生活影響較大，尤其該病好發(fā)于低領(lǐng)兒童，對其生長發(fā)育與注意力、學(xué)習(xí)能力方面的培養(yǎng)成長造成較嚴(yán)重干擾。而且AR容易引起過敏性哮喘，有近40%的AR患者可出現(xiàn)哮喘癥狀，增加對患者呼吸系統(tǒng)的損傷與影響[3]。筆者對我院2010年4與—2012年3月收治的部分AR患者嘗試應(yīng)用近年來臨床新開展的特異性免疫治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的AR患者166例，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀中鼻癢、鼻塞、噴嚏與鼻分泌物至少出現(xiàn)3項；鼻腔檢查結(jié)果顯示鼻黏膜顏色發(fā)白，出現(xiàn)水腫、充血或腫脹等改變；累計發(fā)病時間，每天超過0.5～1 h、每年超過6個月；進(jìn)行變應(yīng)原皮膚試驗，試驗前7 d內(nèi)不得使用抗組胺類藥物，主要為室內(nèi)變應(yīng)原如花粉、塵螨等，實驗結(jié)果呈陽性；實驗前已充分了解實驗內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有鼻竇炎、鼻息肉、其他類型急慢性鼻炎以及嚴(yán)重哮喘患者，伴有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等全身性疾病或感染患者，皮膚病變無法進(jìn)行皮膚試驗患者，已經(jīng)接受ACE抑制劑以及β受體阻滯劑治療的患者，內(nèi)分泌性疾病等不能應(yīng)用腎上腺素治療患者，無法配合醫(yī)護(hù)操作患兒以及不能堅持嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)要求執(zhí)行的患者，以及妊娠、哺乳期婦女。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組83例，男46例，女37例；年齡5～53(26.38±7.92)歲；病程1～18(6.72±4.85)年。對照組83例,男44例,女39例; 年齡6～55(27.42±8.26)歲;病程1～16(6.05±4.23)年。2組患者基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法 觀察組實施特異性免疫治療，使用變應(yīng)原制劑進(jìn)行皮下注射，選擇上臂遠(yuǎn)端1/3外側(cè)為進(jìn)針點，與手臂平行、皮膚呈45°進(jìn)針，進(jìn)針深度約為1 cm；緩慢推注，每1 mL注射時間約1 min。整體療程包括初始階段與維持階段，初始階段分為0～3級4個級別濃度注射，0級濃度為5 TU/mL，每相鄰兩級濃度之間相差10倍；初始階段從0級開始，兩側(cè)的上皮輪流進(jìn)行皮下注射，初始劑量為0.05 mL，1～2周注射1次，每次逐漸加大注射劑量，單次增加不超過0.20 mL，最大不超過1.00 mL；1～3級濃度注射方法與0級相同，3級濃度的最大劑量視患者具體情況與臨床反應(yīng)而定，通常在0.50～1.00 mL。維持階段則使用3級濃度進(jìn)行注射，4～6周注射1次，具體間隔時間與維持時間視患者情況而定，總療程在2 a左右。對照組使用氯雷他定膠囊進(jìn)行治療，10 mg/d，連續(xù)治療2周，同時根據(jù)患者所表現(xiàn)出的臨床癥狀實施對癥治療。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后血清細(xì)胞因子水平情況(包括IL-2、IL-4、IL-5、IFN-γ)以及臨床癥狀改善情況，并對其臨床治療效果進(jìn)行評估，使用統(tǒng)計學(xué)檢驗對比分析2組數(shù)據(jù)之間差異。

1.4臨床癥狀、體征評分標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。每日3～5次噴嚏、流涕不超過5次，間斷性鼻癢、有意識吸氣時鼻塞，輕度鼻甲腫脹，能夠看到鼻中隔與中鼻甲，記為1分；每日6～10次噴嚏、5～9次流涕，蟻行感鼻癢能忍受，間斷性鼻塞，下鼻甲緊靠在鼻中隔上或與鼻底之間僅有微小縫隙，記為2分；每日噴嚏超過11次、流涕超過10次，蟻行感鼻癢無法忍受，連續(xù)性鼻塞需用口呼吸，下鼻甲緊靠在鼻中隔、鼻底上，無法見到中鼻甲，記為3分。

1.5臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分別計算治療前后臨床癥狀、體征評分，采用(治療前計分-治療后計分)/治療前計分×100%計算癥狀改善率，臨床癥狀、體征基本消失或改善率超過66%為顯效；臨床癥狀、體征明顯改善或改善率達(dá)到26%～65%為有效；臨床癥狀、體征未改善或改善率未達(dá)到25%為無效。臨床總有效率為顯效與有效病例數(shù)所占百分比。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 15.0版本軟件對所得數(shù)據(jù)實施統(tǒng)計學(xué)檢驗。計數(shù)資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平情況 2組患者治療后IL-4、IL-5水平均明顯下降(P均<0.05)，觀察組相比對照組更顯著(P均<0.05)；且觀察組IL-2、IFN-γ水平顯著升高(P均<0.05)，明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)變化情況對比

注：①與本組治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎是臨床常見耳鼻喉疾病，與其他急慢性鼻炎相比，該病的發(fā)病呈現(xiàn)規(guī)律性與周期性，且為變態(tài)反應(yīng)性疾病，與患者自身免疫功能調(diào)節(jié)相關(guān)[6]。該病好發(fā)于低齡兒童，尤以7歲左右兒童居多，該年齡段兒童的免疫功能尚未完全成熟，受外界刺激影響較嚴(yán)重，容易出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)異常，從而引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)[7]。

以往研究表明，在AR的發(fā)病過程中，組胺作為炎癥遞質(zhì)起到了較為關(guān)鍵的推動作用，可以結(jié)合H1受體對平滑肌收縮及腺體分泌形成刺激，進(jìn)而使血管擴(kuò)張、通透性增強，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)[8-9]。因此以往臨床上主要應(yīng)用抗組胺類藥物對AR進(jìn)行治療，該類藥物與H1受體形成競爭性結(jié)合而阻斷組胺的結(jié)合，避免其發(fā)揮生物學(xué)作用，減弱變態(tài)反應(yīng)活性，起到良好的緩解癥狀效果。但這種藥物主要是針對已經(jīng)出現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)作用在其炎癥過程中的一點或一段，對炎癥發(fā)展進(jìn)行阻斷，所起到的緩解炎癥效果只是暫時性的，這也導(dǎo)致了容易出現(xiàn)停藥后復(fù)發(fā)情況[10]。

而免疫治療則可以同時對Th1、Th2兩種免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子分泌進(jìn)行同步調(diào)節(jié)，促使其恢復(fù)平衡，以有效抑制IgE合成，從而對AR自然病程發(fā)展形成干擾，而中斷機(jī)體自身的變態(tài)反應(yīng)，達(dá)到治療效果[11]。免疫治療AR的臨床機(jī)制包括以下3個方面：①抗體反應(yīng)。快速形成一過性的特異性變應(yīng)原IgE水平升高，隨之變應(yīng)原IgG、IgG4水平亦出現(xiàn)特異性升高，相關(guān)研究顯示患者接受免疫治療后，血清中能夠?qū)ψ儜?yīng)原及IgE進(jìn)行抑制的嗜堿性粒細(xì)胞被充分激活；IgG的2個亞類IgG1與IgG4屬于封閉抗體，能夠?qū)w內(nèi)變應(yīng)原特異性中和，且持續(xù)時間較長，不僅阻斷了變應(yīng)原結(jié)合IgE抗體(附著在嗜堿性粒細(xì)胞與肥大細(xì)胞表面)，還可以避免結(jié)合抗原提呈細(xì)胞，促使Th1、Th2因子水平趨于平衡，而促使IgG1和IgG4水平進(jìn)一步上升，形成良性循環(huán)，扭轉(zhuǎn)變態(tài)反應(yīng)過程。②效應(yīng)細(xì)胞反應(yīng)。通過免疫治療可以對患者鼻黏膜中存有的嗜酸性/嗜堿性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞等多種效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生抑制，減少其活化與聚集程度。崔瓏等[12]研究發(fā)現(xiàn)AR患者在進(jìn)行免疫治療后，進(jìn)入花粉季節(jié)后其鼻黏膜效應(yīng)細(xì)胞數(shù)量顯著減少，同時已經(jīng)遷移進(jìn)入鼻黏膜處嗜酸性粒細(xì)胞活性明顯降低，同時極大地減輕了組胺對鼻黏膜的刺激效果。③T細(xì)胞反應(yīng)。免疫治療可以誘導(dǎo)形成調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，直接對Th2免疫反應(yīng)進(jìn)行抑制，同時可生成IL-10對IgG4進(jìn)行有效調(diào)控，因而能夠?qū)h1免疫反應(yīng)進(jìn)行促進(jìn)，而對Th2免疫反應(yīng)(由變應(yīng)原所誘導(dǎo))形成抑制，本研究結(jié)果亦顯示Th1反應(yīng)代表性細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ水平升高，而Th2反應(yīng)代表性因子IL-4、IL-5水平下降。

免疫治療包括特異性與非特異性兩種，其中特異性免疫治療主要使用具有特異性的變應(yīng)原減敏注射方法幫助患者機(jī)體逐漸對該變應(yīng)原適應(yīng)而減弱其敏感性；非特異性免疫治療則主要使用外源性物質(zhì)對患者機(jī)體免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。而特異性免疫治療從用藥途徑上可以分為皮下注射與舌下含服，皮下注射需要多次在局部皮膚進(jìn)針，容易造成患者的不適而降低依從性；舌下含服雖然給藥方便、不良反應(yīng)較少，但由于其給藥劑量較大，容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃腸道癥狀，同時對呼吸系統(tǒng)、呼吸道亦可造成不良反應(yīng)，尤其對于低齡兒童對用藥的配合性較差，容易影響到治療效果[13]。因此如何選擇適宜的治療方法，是目前特異性免疫治療中較為受爭議的問題，也是臨床上需要進(jìn)一步探討的方向。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后IL-2、IL-4、IL-5以及IFN-γ等免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平均出現(xiàn)明顯改善，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；同時觀察組患者臨床治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。由此可見，對變應(yīng)性鼻炎患者實施特異性免疫治療，能夠降低血清中細(xì)胞因子水平，恢復(fù)患者的免疫調(diào)節(jié)功能，減輕其變態(tài)反應(yīng)與臨床癥狀，具有更為理想的臨床治療效果。

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李國義，E-mail: livv_007@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.03.020

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2014-03-20