李志祥

(重慶市大足區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 402368)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊炎、膽結(jié)石的療效比較

李志祥

(重慶市大足區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 402368)

目的 對(duì)比觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與小切口膽囊切除術(shù)(MC)治療膽囊炎、膽結(jié)石的臨床療效。方法 將174例膽囊炎、膽結(jié)石患者隨機(jī)分為L(zhǎng)C組與MC組，分別實(shí)施相應(yīng)術(shù)式治療，對(duì)比觀察2組手術(shù)情況及臨床治療效果。結(jié)果 與MC組相比，LC組手術(shù)時(shí)間短(P<0.01)，術(shù)中出血量少(P<0.01)，切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間短(P均<0.01)，術(shù)后出血、感染、膽漏等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低(P均<0.01)。結(jié)論 在膽囊炎、膽結(jié)石外科治療中應(yīng)用LC術(shù)式較MC術(shù)式可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，縮小切口，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少相關(guān)并發(fā)癥，具有理想的臨床應(yīng)用效果與價(jià)值。

膽囊炎；膽結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；小切口膽囊切除術(shù)

膽囊炎、膽結(jié)石是肝膽外科常見的多發(fā)性疾病，而急性膽囊炎也屬于常見外科急腹癥之一。此類疾病好發(fā)于中老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，其各組織器官功能開始減退，膽囊功能性衰退導(dǎo)致膽汁發(fā)生滯留，進(jìn)而誘發(fā)膽囊炎與形成膽結(jié)石[1]。這兩種疾病可以相互影響、相互促進(jìn)，常呈并發(fā)狀態(tài)。臨床上對(duì)這兩種疾病常統(tǒng)一實(shí)施手術(shù)治療，而經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展、完善，膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為公認(rèn)的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)入臨床，并在其輔助器械的配合下，膽囊切除術(shù)形成了在腹腔鏡引導(dǎo)下實(shí)施的微創(chuàng)術(shù)式，并展現(xiàn)出微創(chuàng)術(shù)式所具有的創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快的臨床優(yōu)勢(shì)。但因膽囊炎、膽結(jié)石常會(huì)導(dǎo)致膽囊與周圍組織粘連，尤其對(duì)于急性病癥，微創(chuàng)術(shù)式是否適合仍有爭(zhēng)論[3]。因此筆者觀察了膽囊炎、膽結(jié)石患者分別實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與小切口膽囊切除術(shù)(MC)治療的臨床療效與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年7月—2013年8月本院收治的膽囊炎、膽結(jié)石患者174例，臨床檢查右上腹部疼痛、壓痛，伴有發(fā)熱，符合膽囊炎、膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；B超等影像學(xué)檢查可見膽囊壁增厚、膽囊腔內(nèi)結(jié)石影像及腹腔積液；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；術(shù)前常規(guī)體檢未見有其他重要器官嚴(yán)重?fù)p傷或功能障礙；機(jī)體狀況能夠耐受手術(shù)治療且符合手術(shù)適應(yīng)證；患者入組前均充分了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除既往腹部手術(shù)史、外傷史或感染史患者，合并有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病或肺部感染、全身性感染者，術(shù)前出現(xiàn)中重度黃疸或并發(fā)急性胰腺炎者，膽管、膽囊及附近組織帶有惡性腫瘤者，膽囊與周圍組織有嚴(yán)重的炎性粘連者，無(wú)法耐受或不接受、不配合手術(shù)治療者等。將患者隨機(jī)分為2組：LC組93例，男48例，女45例；年齡33～74(43.68±8.92)歲。MC組81例，男43例，女38例；年齡35～71(42.39±8.15)歲。2組患者的基本情況具有可比性。

1.2方法 LC組:患者常規(guī)全麻、消毒、氣管插管，呈頭高足低位，選擇臍下緣處做弧形切口約1 cm，插入trocar管建立CO2氣腹，氣腹壓力設(shè)置為10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；另在腋前線交匯肋弓處下緣與肝圓韌帶的右側(cè)分別選點(diǎn)穿刺，并送入腹腔鏡操作器械；通過(guò)腹腔鏡探查腹腔，并直視觀察膽囊及其與周圍組織粘連情況、膽總管與膽囊三角解剖位置，按照手術(shù)要求解剖膽囊三角，將膽囊組織予以分離切除取出，止血縫合后完成手術(shù)，注意不要傷及周圍組織及膽管，如膽囊張力過(guò)高可穿刺吸出部分膽汁減輕壓力以方便抓持。MC組:患者常規(guī)全麻、消毒、氣管插管，呈平臥位，在右側(cè)的肋緣下方沿腹直肌走形做一4～8 cm長(zhǎng)斜行切口，逐層分離進(jìn)入腹腔，查找膽囊并暴露膽囊三角、膽總管；將膽囊動(dòng)脈與膽囊管分離后結(jié)扎懸提，暫不切斷，從膽囊底部將膽囊潛行分離直達(dá)到膽囊管處，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行確認(rèn)后將其與膽囊管一并切斷結(jié)扎，取出膽囊、對(duì)創(chuàng)口電凝止血并縫合后將紗條放置于膽囊床上，如5 min后紗條上未見血跡或膽汁則表明縫合完好，可逐層縫合完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)情況及術(shù)后康復(fù)情況，并記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，使用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 與MC組相比，LC組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，切口長(zhǎng)度短，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.22組術(shù)后恢復(fù)情況比較 LC組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于MC組(P均<0.01)。見表2。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 LC組術(shù)后出血、感染、膽漏、膽管受損、黃疸等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01),見表3。

3 討 論

膽囊炎、膽結(jié)石是肝膽外科常見疾病，具有較高的發(fā)病率，且隨著近年來(lái)我國(guó)居民生活、飲食習(xí)慣發(fā)生改變，工作壓力、精神壓力增強(qiáng)，其發(fā)病率開始出現(xiàn)升高趨勢(shì)，且有一定的年輕化趨向[5-6]。該病患者多以腹部疼痛、發(fā)熱入院，通過(guò)影像學(xué)檢查可以快速準(zhǔn)確的予以確診，保守治療通常沒有理想的療效，容易復(fù)發(fā)，因此臨床主要以外科手術(shù)將膽囊切除以根除病因，而膽囊切除術(shù)則被認(rèn)為是該病治療金標(biāo)準(zhǔn)[7]。隨著臨床外科術(shù)式的逐漸發(fā)展，目前已經(jīng)經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開腹術(shù)式、小切口開腹術(shù)式到腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式的轉(zhuǎn)變，但在臨床上如何選擇更為適宜的術(shù)式仍需要進(jìn)一步的研究探討。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例

注：①與MC組比較，2=10.710,P=0.001。

在腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式剛進(jìn)入臨床時(shí)，雖然展現(xiàn)出其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者術(shù)后舒適度高、住院時(shí)間短、痛苦少、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小的優(yōu)勢(shì)[8]，但由于其操作更為精細(xì)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，操作醫(yī)師需要通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)進(jìn)行培養(yǎng)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少，容易傷及膽總管，且手術(shù)視野較小，容易出血等污染術(shù)野；尤其對(duì)于急性膽囊炎或與周圍組織炎性粘連嚴(yán)重的患者，膽囊壁常有明顯的充血水腫，容易滲血污染視野，且膽囊內(nèi)壓力高不易夾持，手術(shù)操作難度較高，容易出現(xiàn)術(shù)中問(wèn)題及并發(fā)癥，嚴(yán)重限制了腹腔鏡術(shù)式在臨床的應(yīng)用范圍。因此臨床上對(duì)于腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式是否適宜對(duì)膽囊炎全面開展始終有一定的爭(zhēng)議，部分臨床醫(yī)師仍傾向于實(shí)施傳統(tǒng)開腹術(shù)式，并在此基礎(chǔ)上改善為小切口膽囊切除術(shù)[9]。

由于MC術(shù)式是以開腹術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展、完善而成，其臨床操作核心仍為開腹操作，醫(yī)師容易快速掌握操作要領(lǐng)，便于培養(yǎng)，且對(duì)于相關(guān)醫(yī)療器械條件的要求較低，尤其適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。該術(shù)式保留了傳統(tǒng)開腹術(shù)式膽囊三角暴露完整、操作方便的優(yōu)勢(shì)，而相比傳統(tǒng)開腹術(shù)式，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，切口長(zhǎng)度的縮小使肌肉等得到更多的保護(hù)，術(shù)后疼痛減少、愈合加快，而腹腔內(nèi)臟器暴露面積減少可以有效減少感染機(jī)會(huì)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。因此該術(shù)式在臨床上得到了快速的普及應(yīng)用，尤其對(duì)于醫(yī)患雙方經(jīng)濟(jì)承受能力較低的基層醫(yī)院，更傾向于接受這種安全性能較高、經(jīng)濟(jì)成本較低的術(shù)式。

隨著微創(chuàng)術(shù)式逐漸發(fā)展、完善以及先進(jìn)腹腔鏡等輔助設(shè)備的研發(fā)、應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)逐漸趨于成熟，手術(shù)難度明顯降低，且臨床操作醫(yī)師已經(jīng)通過(guò)長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)、培養(yǎng)而積累了一定經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)能夠熟練掌握微創(chuàng)術(shù)式操作技巧，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，適應(yīng)證范圍逐漸增寬，手術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的問(wèn)題也逐漸減少[12-13]。此時(shí)微創(chuàng)術(shù)式所特有的臨床優(yōu)勢(shì)得到更好的體現(xiàn)與發(fā)揮，在有效控制并加強(qiáng)避免術(shù)野被滲血等污染的前提下，腹腔鏡能夠提供放大后更為清晰、直觀的視野，方便對(duì)病灶具體情況詳細(xì)查看，提高膽囊分離準(zhǔn)確度及有效率，也明顯減少了對(duì)附近組織的損傷。同時(shí)微創(chuàng)術(shù)式對(duì)患者機(jī)體所造成的創(chuàng)傷明顯減少，腹腔內(nèi)臟器不必暴露于空氣中，其所受到的擾亂也明顯減輕，且出現(xiàn)感染的機(jī)會(huì)明顯減少，因此腹腔鏡手術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間縮短、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，有效地減少了患者術(shù)后痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，LC組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，切口長(zhǎng)度較短,術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于MC組,術(shù)后出血、感染、膽漏等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于MC組。提示在膽囊炎、膽結(jié)石外科治療中應(yīng)用LC術(shù)式，相比MC術(shù)式可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，縮小切口，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)明顯減少相關(guān)并發(fā)癥，具有理想的臨床應(yīng)用效果與價(jià)值。但由于腹腔鏡設(shè)備成本較高，部分基層醫(yī)院并沒有配備相應(yīng)儀器；同時(shí)對(duì)于膽囊穿孔、伴隨急性膽管炎、壞疽積膿與附近組織粘連極嚴(yán)重等患者，在臨床術(shù)式的選擇上仍需要進(jìn)一步斟酌，MC術(shù)式仍然有較大的臨床應(yīng)用空間，如應(yīng)用LC術(shù)式則需提高警惕，病灶狀況較差應(yīng)及時(shí)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)式進(jìn)行治療。

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