李凌云,何 香,李 瓊,張露露,曹 維

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100)

諾和平對(duì)合并IFG的IGT患者胰島功能影響的研究

李凌云,何 香,李 瓊,張露露,曹 維

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100)

目的 觀察諾和平對(duì)合并空腹血糖異常(IFG)的糖耐量減退(IGT)患者胰島功能的影響。方法 對(duì)40例門診初次確診為合并IFG的IGT患者應(yīng)用諾和平治療12周，觀察治療前后患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、空腹血清胰島素(FINS)、2 h血清胰島素(2hINS)、空腹C肽(FCP)、2 h C肽(2hCP)及胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)的變化及治療過(guò)程中低血糖發(fā)生情況。結(jié)果 治療后患者的FBG、2hPG較前明顯下降(P均<0.01)；FINS、2hINS、FCP、2hCP及HOMA-β較前明顯升高(P均<0.01)。治療過(guò)程中低血糖發(fā)生率很低。結(jié)論 諾和平可以明顯改善合并IFG的IGT患者的胰島功能，且低血糖發(fā)生率很低，為該類患者提供了一個(gè)有效、安全的治療方案。

諾和平；空腹血糖異常；糖耐量減退；低血糖；胰島功能

近年來(lái)我國(guó)糖尿病的發(fā)病率逐年上升，其中以2型糖尿病為大多數(shù)，但在平時(shí)的臨床工作中會(huì)經(jīng)常碰到合并空腹血糖異常(IFG)的糖耐量減退(IGT)患者。對(duì)于該類患者是否需要應(yīng)用藥物或胰島素治療，以及何時(shí)開始治療等問(wèn)題，醫(yī)務(wù)工作者們有很多困惑。該類患者自身的胰島功能較正常人減退，但也未減退到糖尿病患者的程度，臨床上應(yīng)用口服降糖藥物治療時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)低血糖及其他情況。諾和平(地特胰島素)是近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)應(yīng)用于臨床的長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素之一，具有平穩(wěn)降糖、低血糖發(fā)生率低等特點(diǎn)，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，在二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院中處方率越來(lái)越高。筆者觀察了諾和平治療ICT合并IFG患者的療效及治療過(guò)程中低血糖的發(fā)生情況，旨在為臨床上治療該類患者提供一種安全可行的方案。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1—7月在我院內(nèi)分泌科門診初次確診IGT合并IFG患者40例，符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提出的IFG及IGT標(biāo)準(zhǔn)?？崭?fàn)顟B(tài)時(shí)(沒(méi)有攝入熱量在8 h以上)抽取靜脈血測(cè)量的空腹血糖(FBG)6.1～7.0 mmol/L，75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)時(shí)2 h血糖(2hPG)7.8～11.1 mmol/L。其中男20例，女20例；年齡26～51(33.03±6.52)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.30～25.51(22.62±1.29)kg/m2。排除有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者，妊娠、合并有慢性及嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或在心理上和認(rèn)知上有問(wèn)題而可能對(duì)研究依從性產(chǎn)生不好影響者，患者接受能力良好。

1.2方法 所有入組患者先行關(guān)于IFG及IGT的健康教育，熟練掌握血糖自我監(jiān)測(cè)的常識(shí)和方法。研究前先稱體質(zhì)量，測(cè)量身高，抽靜脈血檢查FBG、空腹血清胰島素(FINS)、空腹C肽(FCP)，并計(jì)算胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)。HOMA-β=20×FINS/(FBG-3.5)。患者均行OGTT試驗(yàn)，測(cè)量2hPG、2 h C肽(2hCP)、2 h血清胰島素(2hINS)。均用諾和平(地特胰島素，丹麥諾和諾德公司，300 IU/3 mL)皮下注射，1次/d，注射時(shí)間為22：00，起始量為0.1 IU/(kg·d)，治療12周。研究開始后的每周日患者用美國(guó)強(qiáng)生穩(wěn)豪型血糖儀(血糖儀使用前均有強(qiáng)生公司專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行校準(zhǔn))監(jiān)測(cè)五段血糖,即FBG、三餐后2hPG及睡前血糖(21：00血糖)，及時(shí)記錄低血糖情況，并根據(jù)血糖數(shù)值及時(shí)調(diào)整諾和平的用量。血糖控制的理想目標(biāo)為：FBG 4.4～6.0 mmol/L，2hPG 4.4～8.0 mmol/L，睡前血糖5.0～7.8 mmol/L。低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為血糖值低于3.9 mmol/L。研究結(jié)束后，所有患者重新抽靜脈血查FBG、FINS、FCP，重新計(jì)算HOMA-β，再次行OGTT，再次測(cè)2hPG、2hCP、2hINS等指標(biāo)。靜脈血漿葡萄糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法(日立公司7600全自動(dòng)生化分析儀)，血清胰島素及血清CP檢測(cè)均采用Auto-DELFIA全自動(dòng)免疫檢測(cè)儀，分別采用特異性胰島素檢測(cè)試劑盒(芬蘭Wallace公司)和CP檢測(cè)試劑盒(芬蘭Wallace公司)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后FBG、2hPG及低血糖發(fā)生情況比較 治療后患者的FBG及2hPG均較治療前明顯下降(P均<0.01)，見(jiàn)表1。治療過(guò)程中共發(fā)生低血糖25次，低血糖的發(fā)生率為1%。

表1 治療前后FBG、2hPG比較

注：①與治療前相比，P<0.01。

2.2治療前后FINS、2hINS、FCP、2hCP及HOMA-β比較 治療后患者FINS、OGTT后2hINS及FCP、OGTT后2hCP及HOMA-β均較治療前明顯升高(P均<0.01)。見(jiàn)表2。

3 討 論

在臨床工作中，糖尿病尤其是2型糖尿病患者非常常見(jiàn)。

表2 治療前后FINS、2hINS、FCP、2hCP及HOMA-β比較

注：①與治療前相比，P<0.01。

而對(duì)于尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病前期患者，仍然需要給予足夠的關(guān)注。糖調(diào)節(jié)受損是介于正常糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病之間的代謝狀態(tài)，即IGT和IFG。IFG與 IGT代表2組不同的糖調(diào)節(jié)異常，常同時(shí)出現(xiàn)，IGT只有通過(guò)OGTT才能診斷，IFG則是指FBG低于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)卻高于正常的情況。如果沒(méi)有及時(shí)早期進(jìn)行干預(yù)或治療，則該類患者進(jìn)展為臨床糖尿病患者的可能性將大為增加。

糖尿病的發(fā)病機(jī)制中比較重要的原因就是患者自身胰島功能的缺陷，具體表現(xiàn)為胰島β細(xì)胞功能的減退或衰竭。持續(xù)存在的高血糖可以嚴(yán)重?fù)p害β細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，可能的機(jī)制為：通過(guò)損傷β細(xì)胞線粒體功能，啟動(dòng)細(xì)胞凋亡的線粒體信號(hào)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生低胰島素血癥。研究表明β細(xì)胞功能減退是糖耐量發(fā)生改變的關(guān)鍵決定因素[1]。近年來(lái)有關(guān)保護(hù)胰島β細(xì)胞功能的“β細(xì)胞休息療法”備受關(guān)注，“β細(xì)胞休息療法”是指運(yùn)用抑制或減少胰島β細(xì)胞分泌胰島素的措施使β細(xì)胞得到較好休息，盡可能促使胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)，達(dá)到長(zhǎng)期理想控制血糖以及推遲糖尿病發(fā)生和發(fā)展的一種新方法。其臨床應(yīng)用手段為強(qiáng)制性β細(xì)胞休息，通過(guò)減少β細(xì)胞負(fù)擔(dān)和降低葡萄糖毒性使β細(xì)胞休息。無(wú)論是新診斷的2型糖尿病患者,還是糖調(diào)節(jié)受損的患者，均應(yīng)盡早地采用胰島素的強(qiáng)化或補(bǔ)充治療，一方面由于外源胰島素的補(bǔ)充，在不增加胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)的同時(shí)使血糖下降，抑制內(nèi)源性胰島素的分泌；另一方面由于“高糖毒性作用”的解除，機(jī)體對(duì)胰島素需要減少，減少β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造一個(gè)使胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)的有利條件。所以胰島素的強(qiáng)化治療可起到既抑制β細(xì)胞分泌,又減輕β細(xì)胞分泌壓力的雙重作用，從而達(dá)到恢復(fù)和保護(hù)β細(xì)胞功能的目的。對(duì)糖調(diào)節(jié)受損(包括IFG和IGT)的患者來(lái)說(shuō)，該療法顯得尤其重要。胰島β細(xì)胞功能的評(píng)估對(duì)于了解糖尿病的發(fā)病機(jī)制、指導(dǎo)糖尿病的診斷、治療及預(yù)測(cè)高危人群均有重要的參考價(jià)值。但目前尚無(wú)一種檢測(cè)手段可以全面反映β細(xì)胞功能的變化，常用的指標(biāo)有FBG、2hPG、FINS、2hINS、FCP、2hCP，同時(shí)李光偉指數(shù)、HOMA-β等也是常用的指標(biāo)[2-5]。以上的參數(shù)均只需行簡(jiǎn)單的臨床檢查即讀取和計(jì)算，適合各種類型的臨床研究。本研究即采用以上指標(biāo)來(lái)觀察諾和平對(duì)IGT合并IFG患者胰島細(xì)胞功能的影響。

諾和平主要成分為地特胰島素，是胰島素類似物的一種，近幾年在國(guó)內(nèi)開始使用于臨床，2型糖尿病患者使用后的療效和來(lái)得時(shí)(甘精胰島素)、長(zhǎng)秀霖等相當(dāng)，安全性較好。地特胰島素是在胰島素B鏈第29位上連接了一個(gè)14碳的脂肪酸(肉桂酸)鏈，可通過(guò)自身的聚合以及與白蛋白的結(jié)合而延長(zhǎng)作用時(shí)間，最長(zhǎng)可以達(dá)到24 h，pH中性，在注射前和注射到皮下后都是可溶性的，吸收好，保證了藥物在體內(nèi)的有效濃度[6]。在成人和兒童中進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，它與來(lái)得時(shí)等其他胰島素類似物相比體質(zhì)量增加更少。國(guó)內(nèi)的很多研究顯示，諾和平聯(lián)合二甲雙胍、亞莫利或其他種類胰島素治療2型糖尿病時(shí)可以明顯降低血糖，改善外源性高胰島素血癥，且治療期間低血糖發(fā)生率極低[7-10]。但是對(duì)于IGT合并IFG這個(gè)比較特殊的人群，應(yīng)用諾和平后胰島功能有沒(méi)有明顯改善，作用效果與2型糖尿病患者群有沒(méi)有什么差別，目前相關(guān)研究及文獻(xiàn)較少。本研究就以上問(wèn)題進(jìn)行了初步的研究。

本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用諾和平治療一段時(shí)間后，IGT合并IFG患者的FBG、2hPG較治療前明顯下降，且治療期間低血糖發(fā)生率僅為1%，提示諾和平在該類患者中使用的安全性很好。治療后該類患者的FINS、2hINS、FCP、2hCP及HOMA-β較治療前明顯上升。以上指標(biāo)的變化均提示諾和平應(yīng)用于該類患者時(shí)可以明顯改善患者的胰島功能，保護(hù)胰島β細(xì)胞，增加了胰島素的釋放，同時(shí)達(dá)到降低患者FBG及2hPG的目的，以上研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的諾和平可以改善2型糖尿病患者的胰島功能的結(jié)論一致。諾和平應(yīng)用后患者的低血糖發(fā)生率很低，且與其他基礎(chǔ)胰島素相比低血糖發(fā)生率更低，可能原因是地特胰島素為澄清溶液的制劑特點(diǎn)及其與白蛋白動(dòng)態(tài)結(jié)合的獨(dú)特機(jī)制，應(yīng)用后個(gè)體內(nèi)變異性小，個(gè)體血糖波動(dòng)較小。

綜上所述，諾和平可以改善合并IFG的IGT患者的胰島功能，且應(yīng)用時(shí)安全性很好。諾和平作為一種長(zhǎng)效的基礎(chǔ)胰島素，每天1次的注射方式以及可以和其他種類胰島素或口服降糖藥物聯(lián)合使用的特點(diǎn)，對(duì)于老年人、有糖調(diào)節(jié)受損的糖尿病前期患者以及大多數(shù)2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)都是一種較理想的治療或干預(yù)方案。由于這個(gè)研究有其局限性，故仍需要進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證它的可行性和可靠性。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.014

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1008-8849(2015)04-0382-03

2013-12-20