孫 璐

(江蘇省沭陽縣中醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600)

介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠療效觀察

孫 璐

(江蘇省沭陽縣中醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600)

目的 探討介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的臨床療效。方法 將90例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，每組各45例。對(duì)照組予以介入治療，治療組予以介入聯(lián)合宮腔鏡治療，比較2組患者陰道失血量、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間及患者術(shù)后陰道出血、下腹部疼痛、體溫升高或下降發(fā)生情況。結(jié)果 治療組陰道失血量為(36.4±3.51)mL，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間為(3.75±2.31)d，住院時(shí)間為(4.2±2.28)d。對(duì)照組陰道失血量為(32.5±3.14)mL，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間為(3.15±1.67)d，住院時(shí)間為(5.76±2.05)d。治療組陰道失血量明顯多于對(duì)照組(P<0.05)，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后陰道出血、下腹部疼痛及體溫升高發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠療效確切，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)；瘢痕處妊娠；宮腔鏡治療；介入治療

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠是指孕囊、絨毛或胚胎著床于原剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)的逐年增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐年升高，因?yàn)樵袐D在妊娠過程中容易出現(xiàn)子宮破裂而發(fā)生大出血，危及孕婦的生命安全。剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠在臨床上診斷較為困難，而且臨床漏診及誤診率高，如果不及時(shí)處理，可給患者帶來嚴(yán)重的后果。因此，早診斷、早治療對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠具有十分重要的意義。2010年1月—2013年11月本院采用介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠45例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠孕婦90例，均已獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)許可，并與患者簽署了知情同意書。將90例孕婦按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組:治療組45例，年齡22～45(28.4±3.2)歲；1次剖宮產(chǎn)史35例，2次剖宮產(chǎn)史7例，多次剖宮產(chǎn)史3例；停經(jīng)時(shí)間40～120(60.4±13.2)d；剖宮產(chǎn)手術(shù)方式：腹壁縱切口20例，腹壁橫切口25例。治療組45例，年齡21～44(27.5±3.1)歲；1次剖宮產(chǎn)史33例，2次剖宮產(chǎn)史8例，多次剖宮產(chǎn)史4例；停經(jīng)時(shí)間38～125(58.4±14.1)d；剖宮產(chǎn)手術(shù)方式：腹壁縱切口17例，腹壁橫切口28例。2組孕婦年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)手術(shù)方式等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組予以介入治療，進(jìn)行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)在DSA監(jiān)視下進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，然后導(dǎo)入5F導(dǎo)管，注入造影劑顯影，了解患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈走向，然后動(dòng)脈內(nèi)灌注80 mg甲氨蝶呤化療，采用明膠海綿栓塞動(dòng)脈。 治療組予以介入聯(lián)合宮腔鏡治療，介入治療同對(duì)照組?；颊呓槿胫委熃Y(jié)束后每2周檢測1次β-HCG水平，在β-HCG水平呈對(duì)數(shù)下降時(shí)對(duì)患者進(jìn)行宮腔鏡電切治療，具體措施：在消毒、鋪巾后，采用窺陰器擴(kuò)開陰道后，用碘伏對(duì)宮頸口消毒，然后DSA監(jiān)視下進(jìn)行宮腔鏡檢查，首先采用卵圓鉗鉗除體積較大的組織，再用宮腔鏡檢查并用電切環(huán)依次切除妊娠組織至淺肌層，切割過程中出血處電凝止血，切除組織全部送病理檢查。術(shù)后每周復(fù)查1次血β-HCG，直至β-HCG降為正常、正常月經(jīng)來潮為止，月經(jīng)后復(fù)查子宮B超。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組陰道失血量、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間及患者術(shù)后陰道出血、下腹部疼痛、體溫升高、體溫下降發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組陰道失血量、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間比較治療組陰道失血量明顯多于對(duì)照組(P<0.05)，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組陰道失血量、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組術(shù)后陰道出血、下腹部疼痛、體溫升高及體溫下降發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指孕卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的微小裂隙處并在此生長發(fā)育[2]，是一種特殊類型的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多因?yàn)槠蕦m產(chǎn)后子宮切口愈合不良、切口局

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

部留有缺損或者縫隙，絨毛組織在前次子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)通過一種微觀通道侵入子宮肌層，形成一種有別于宮內(nèi)妊娠所形成的胎盤粘連的新一種胎盤粘連植入。因?yàn)轳：厶幗Y(jié)締組織多，但是子宮正常內(nèi)膜少，該處蛻膜發(fā)育不良，孕囊在子宮內(nèi)著床后容易植入肌層，隨著妊娠的發(fā)展，胎盤植入，發(fā)生子宮大出血、子宮破裂的危險(xiǎn)性明顯增大。其中部分患者需要切除子宮，喪失再次懷孕的機(jī)會(huì)，給患者及其家庭帶來嚴(yán)重傷害。因此，需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡可能降低剖宮產(chǎn)率，而且對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)過程中需認(rèn)真仔細(xì)縫合子宮切口，采用分層縫合的方法確保子宮切口完整對(duì)合且縫合牢固，最大限度地避免遺留子宮切口裂隙，從而降低剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的發(fā)生率。對(duì)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的早孕婦女，特別是停經(jīng)后有陰道流血史者，需及早行B超檢查，對(duì)子宮前壁峽部瘢痕處孕囊要及早處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)出血而難以保留子宮[1]。

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的主要臨床癥狀與宮內(nèi)早孕、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤較為相似，因此臨床上對(duì)該病易誤診[3]。目前臨床上對(duì)于該疾病的主要輔助診斷手段為陰道彩超，敏感度在80%以上。但剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠孕婦多因有懷孕經(jīng)驗(yàn)而忽視孕檢或減少孕檢頻率，或偏遠(yuǎn)郊區(qū)孕婦醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)等，影響了該病的早期發(fā)現(xiàn)和治療[4]。

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠治療方法包括保守治療和子宮切除2種，保守治療包括病灶清除、局部用藥殺死胚胎，減少對(duì)孕婦的損害，如果保守治療無效應(yīng)立即采用子宮切除治療。目前，宮腔鏡電切已成為臨床上常用的一種保守治療方法，通過殺死孕囊、消除孕囊異位著床來減少給孕婦帶來的危害[5]。雖然宮腔鏡電切可有效治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠，但傳統(tǒng)的直接電切手術(shù)出血量大，干擾電切操作，手術(shù)時(shí)間也較長，甚至?xí)霈F(xiàn)電切不干凈，遺留部分組織在子宮內(nèi)，留下后遺癥[4]。有研究報(bào)道，直接電切治療，易發(fā)生術(shù)后陰道流血不止[6]。隨著DSA、灌注技術(shù)及介入栓塞技術(shù)的發(fā)展，介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠治療的主要方法。該措施主要通過殺死孕囊來阻止孕囊異位著床。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)操作簡單，具有切口小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且在宮腔鏡電切術(shù)治療前先采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)使得絨毛變形壞死，降低妊娠囊周圍的血流及β-HCG水平，使包塊體積明顯縮小，有利于宮腔鏡徹底切除病灶，增加手術(shù)的成功率。李瓊等[7]認(rèn)為宮腔鏡電切術(shù)比刮宮術(shù)更為安全。畢建蕾等[8]認(rèn)為，孕囊向?qū)m腔和子宮頸管生長的內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠應(yīng)選擇宮腔鏡電切術(shù)，可在腹腔鏡監(jiān)測下進(jìn)行。而介入灌注甲氨蝶呤主要是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長增殖，使其無法營養(yǎng)胚胎，促使胚胎組織短時(shí)間內(nèi)死亡。張文英[9]報(bào)道介入灌注甲氨蝶呤和宮腔電切技術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果較好。高霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠具有安全有效、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但甲氨蝶呤病灶內(nèi)直接注射有很大的難度，而且容易造成孕囊破裂而引起大出血。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷創(chuàng)新及發(fā)展，本研究中利用導(dǎo)管到達(dá)病灶，然后向其內(nèi)灌注甲氨蝶呤，可減少妊娠囊內(nèi)注射的危險(xiǎn)，而且療效確切。

本研究結(jié)果顯示，介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠，手術(shù)出血量少，手術(shù)時(shí)間短，而且病灶切除徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，提示甲氨蝶呤及子宮動(dòng)脈栓術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠療效好，可減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.029

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1008-8849(2015)02-0189-02

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