雷 永

(湖北省房縣婦幼保健院，湖北 房縣 442100)

經(jīng)陰道宮腔鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的療效比較

雷 永

(湖北省房縣婦幼保健院，湖北 房縣 442100)

目的 比較經(jīng)陰道宮腔鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床療效與安全性。方法 選取92例輸卵管妊娠患者，按照手術(shù)方法不同分為2組，治療組52例行經(jīng)陰道宮腔鏡手術(shù)治療，對照組40例行腹腔鏡手術(shù)治療，比較2組患者各項手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后情況，探討2種術(shù)式在輸卵管妊娠治療中的應(yīng)用價值。結(jié)果 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間、臨床癥狀消失時間及住院時間比較均無明顯差異(P均>0.05)，但治療組術(shù)后排氣時間明顯短于對照組(P<0.05)，術(shù)后疼痛(0～1級)率明顯高于對照組(P<0.05)，再次宮內(nèi)妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)陰道宮腔鏡手術(shù)只來哦輸卵管妊娠具有安全性高、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，更有利于短期內(nèi)宮內(nèi)妊娠。

輸卵管妊娠；經(jīng)陰道宮腔鏡；腹腔鏡

異位妊娠(EP)的危險因素有機械因素、輸卵管功能異常、輔助生殖技術(shù)(ART)及激素因素等[1]。輸卵管妊娠約占EP的90%以上，而輸卵管慢性炎癥、輸卵管內(nèi)膜異位癥、輸卵管結(jié)核、盆腔炎癥等增加了輸卵管妊娠的發(fā)生率[2]。輸卵管切除術(shù)為治療輸卵管妊娠的傳統(tǒng)方法，手術(shù)切除妊娠的輸卵管可制止輸卵管出血，使絕大多數(shù)陷于失血性休克的輸卵管妊娠患者轉(zhuǎn)危為安。但從上個世紀(jì)70年代起，輸卵管妊娠的術(shù)式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，特別是21世紀(jì)初，腹腔鏡手術(shù)幾乎已經(jīng)取代了大部分開腹手術(shù)，只有那些并發(fā)嚴(yán)重內(nèi)出血休克、嚴(yán)重盆腔粘連的患者，才給予開腹手術(shù)治療[3]。隨著微創(chuàng)理念及技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來陰式手術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其較開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、操作更方便、術(shù)后恢復(fù)更快。本研究旨在比較經(jīng)陰道宮腔鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在治療輸卵管妊娠方面的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2010年3月—2013年2月收治的92例輸卵管妊娠患者，按照手術(shù)方法不同分為2組：治療組52例，年齡23～37(29.2±5.6)歲；停經(jīng)時間34～58(41.8±4.5)d；盆腔包塊直徑2.7～3.9(3.1±1.8)cm；初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦41例。對照組52例，年齡21～36(30.4±5.2)歲；停經(jīng)時間31～62(43.1±5.2)d；盆腔包塊直徑2.4～4.2(3.3±2.1)cm；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。2組患者年齡、停經(jīng)時間、盆腔包塊大小等比較(P均>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①急性下腹痛或肩痛、閉經(jīng)及陰道出血；②婦科盆腔檢查患者輸卵管區(qū)有腫塊、壓痛明顯；③血紅蛋白≥90 g/L，白細胞計數(shù)>10×109L-1；④一般生命體征穩(wěn)定，無明顯臟器功能障礙；⑤陰道寬松、無明顯生殖系統(tǒng)感染。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征不穩(wěn)定；②伴有嚴(yán)重臟器功能障礙；③血液系統(tǒng)疾??；④生殖系統(tǒng)感染；⑤陰道縮窄；⑥盆腔粘連、腹腔出血或伴有休克者。

1.4治療方法

1.4.1對照組 給予腹腔鏡手術(shù)治療。在全麻或者硬膜外麻醉下施術(shù)，保留輸卵管的手術(shù)方法視病變具體情況而定。如壺腹部妊娠未破裂型者可在輸卵管最腫脹部位做切口切開輸卵管取胚，切口一般選擇輸卵管系膜對側(cè)縱向切開，長度以能取出其內(nèi)組織物即可。切開前充分電凝患側(cè)輸卵管系膜，防止切緣出血影響操作，胚胎機化去除困難應(yīng)電凝殘留組織。予大量生理鹽水加壓沖洗妊娠管腔可預(yù)防術(shù)后輸卵管粘連，減少再次異位妊娠的發(fā)生。避免用抓鉗反復(fù)鉗取輸卵管內(nèi)胚胎組織，防止組織及滋養(yǎng)細胞殘留，減少輸卵管損傷引起的頑固性出血，必要時局部小劑量注射甲氨蝶呤(MTX)或最后于輸卵管漿膜下注入高滲葡萄糖(50%葡萄糖)以殺死殘余的滋養(yǎng)細胞，注入量以使整條輸卵管腫脹為宜。

1.4.2治療組 給予經(jīng)陰道宮腔鏡手術(shù)治療?；颊呷“螂捉厥缓陀布鼓ね饴樽恚瑧?yīng)用拉鉤暴露陰道后穹隆，將1∶20的縮宮素注入陰道黏膜下，于陰道和宮頸交界處采用弧形切口分離黏膜下組織。于后穹隆切口置入宮腔鏡，探查宮腔內(nèi)情況，觀察異位妊娠部位、是否伴有破裂出血、有無輸卵管折疊及盆腔粘連等。觀察完畢后使患側(cè)輸卵管完全暴露，根據(jù)妊娠部位及具體情況選擇采用切開取胚術(shù)或部分切除術(shù)，治療后于患處徹底止血，必要時局部小劑量注射MTX，方法同對照組。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間、臨床癥狀消失時間及住院時間情況；②觀察記錄2組術(shù)后疼痛情況，按照WHO疼痛分級法分為0～3級，分別代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛及重度疼痛[4]；③術(shù)后隨訪12個月，觀察記錄2組患側(cè)輸卵管通暢率、再次宮內(nèi)妊娠率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較進行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組各項手術(shù)指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間、臨床癥狀消失時間及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但治療組術(shù)后排氣時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組各項手術(shù)指標(biāo)比較

2.22組術(shù)后疼痛程度比較 治療組術(shù)后(0～1級)疼痛率為96%，對照組術(shù)后(0～1級)疼痛率為45%，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(2=12.052,P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后疼痛程度比較 例(%)

2.32組術(shù)后隨訪情況比較 2組患側(cè)輸卵管通暢率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療組再次宮內(nèi)妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患側(cè)輸卵管通暢、再次宮內(nèi)妊娠及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)效果，加之鏡下的放大作用，可準(zhǔn)確地對輸卵管進行切開、止血、修補、縫合及粘連分解，將手術(shù)操作對輸卵管的創(chuàng)傷減少到最低限度。腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠也是腹腔鏡婦科手術(shù)中進行的最早、最成熟的手術(shù)之一，是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證，在婦科急證中居首位，對宮外孕的治療，現(xiàn)趨于采用損傷小、恢復(fù)快，能保留患病部位功能的各種保守性方法[5]。傳統(tǒng)的保守性手術(shù)由于創(chuàng)傷及并發(fā)癥給未育婦女帶來生育方面種種問題。隨著腹腔鏡在婦科逐漸得到應(yīng)用，近十多年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展甚快，頗受婦科臨床的重視。該術(shù)式切口小，鏡下操作精細，創(chuàng)傷小，可有效地清除妊娠組織，保留輸卵管，提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，降低再次宮外孕的發(fā)生率[6]。尤其妊娠物種植于輸卵管壺腹者更適合此術(shù)式，并具有費用低、并發(fā)癥少的優(yōu)點，第一穿刺點位于臍上，具有術(shù)野相對寬闊的優(yōu)點[7]。盡管如此，腹腔鏡手術(shù)也存在一些缺點，諸如全身麻醉帶來的高麻醉風(fēng)險、腹腔鏡建立氣腹可能存在損傷、電器械損傷及術(shù)后并發(fā)癥不易控制等；同時由于需要在腹部皮膚建立切口，術(shù)后疼痛仍是困擾醫(yī)患者的重要問題之一[8]。

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)及陰式手術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，陰式手術(shù)逐漸從子宮手術(shù)擴展到附件手術(shù)。其與腹腔鏡手術(shù)治療效果相當(dāng)，但由于不經(jīng)腹部切口進入，具有無需全身麻醉、無腹部瘢痕、術(shù)后疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[9]。同時，由于手術(shù)時從陰道口進入，操作范圍位于盆腔最低端，通過術(shù)中頭高臀低位可將腹腔積血和積液順利排出，更利于術(shù)后清理盆腔，降低了術(shù)后盆腔感染及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[10]。此外，經(jīng)陰道術(shù)式更利于術(shù)后異位妊娠標(biāo)本的取出，不容易遺留于盆腹腔內(nèi)，為術(shù)后病理檢查提供了方便[11]。本研究治療組采用陰式手術(shù)治療，而對照組給予腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果證實，2種手術(shù)方式手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間、臨床癥狀消失時間、住院時間及患側(cè)輸卵管通暢率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示目前2種術(shù)式在治療輸卵管妊娠方面均有較佳的療效，且均具有操作簡便、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢；但治療組術(shù)后排氣時間明顯短于對照組，術(shù)后0～1級疼痛率及再次宮內(nèi)妊娠率明顯高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，提示陰式手術(shù)相較腹腔鏡手術(shù)還具有術(shù)后疼痛輕微、腸道功能損傷小、宮內(nèi)妊娠率高、不良反應(yīng)較少等優(yōu)點，更利于改善患者預(yù)后及提高近期療效。

綜上所述，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念及微創(chuàng)器械的不斷發(fā)展，陰式手術(shù)結(jié)合宮腔鏡技術(shù)為臨床治療EP提供了一條新的途徑，其較傳統(tǒng)開腹術(shù)、腹腔鏡手術(shù)具有更大優(yōu)勢，更適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展及滿足患者需求，同時也為微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用提供了更為廣闊的空間。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.025

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1008-8849(2015)02-0181-03

2014-02-20