舒德喜

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003)

廣泛性子宮頸切除術(shù)后的妊娠率研究及臨床特點

舒德喜

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003)

目的 探討廣泛性宮頸切除術(shù)(RT)后的妊娠率和臨床特點。方法 選取行RT治療的年輕早期宮頸癌患者27例，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 27例宮頸癌患者的平均年齡為29.5(25～39)歲；病理類型為鱗癌25例，腺癌2例；病理分期為Ia 2期3例，Ib 1期24例。19例嘗試妊娠的患者中7例患者成功妊娠9例次，總?cè)焉锫蕿?7%(9/19)；其中2例次為妊娠早期流產(chǎn)，早期流產(chǎn)率為22%；7例次至妊娠晚期，其中早產(chǎn)率為43%，足月妊娠率為57%；均行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)終止妊娠，無子宮破裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，新生兒結(jié)局良好。產(chǎn)后隨診(18.8±13.3)個月，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查無異常，沒有腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 RT術(shù)后1 a妊娠相對安全，妊娠率為47%，且早產(chǎn)比例高。妊娠足月行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是相對適宜和安全的。

早期宮頸癌；廣泛性子宮頸切除術(shù)；妊娠率；妊娠結(jié)局；剖宮產(chǎn)術(shù)

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，隨著診療技術(shù)水平的提高，尤其是宮頸癌篩查手段的廣泛應(yīng)用，越來越多的年輕早期浸潤性宮頸癌患者被確診。傳統(tǒng)治療浸潤性宮頸癌的手段是廣泛性子宮切除術(shù)(RH)或根治性放療，二者療效相似，但都會使患者喪失生育功能。據(jù)報道，40歲以內(nèi)的宮頸癌患者大約占15%[1]，因此，患病的年輕化和生育年齡的推遲使得治療疾病和保留生育功能成為婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。法國學(xué)者Dargent最先提出的“經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)+腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)”(LVRT)使得年輕早期宮頸癌患者保留生育功能成為可能[2]，但是RT的術(shù)后妊娠率、妊娠時間和并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率等臨床特點尚不清晰。本文回顧性分析27例經(jīng)RT術(shù)治療的早期宮頸癌患者術(shù)后妊娠情況，探討RT術(shù)后妊娠率及臨床特點。報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取宜昌市中心人民醫(yī)院2007年12月—2011年12月診治的行RT術(shù)的年輕早期宮頸癌患者27例。所有病例均符合RT的手術(shù)指征[3]，年齡25～39歲，平均29.5歲；8例患者有生育史，19例患者未曾生育，所有患者都要求保留生育功能并且都沒有不孕的臨床證據(jù)，且均沒有發(fā)現(xiàn)宮頸外的遠(yuǎn)處病灶；病理類型為鱗癌25例，腺癌2例；病理分期為Ia 2期3例，Ib 1期24例。腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除，病理檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行陰式RT。

1.2研究方法 根據(jù)臨床資料顯示，所有符合RT手術(shù)指征的早期宮頸癌患者，均在患者及家屬知情同意的情況下，經(jīng)過規(guī)范的RT手術(shù)，婦科腫瘤醫(yī)生隨訪6個月，確定沒有殘留病灶或復(fù)發(fā)，然后鼓勵患者妊娠。一旦明確妊娠，即在產(chǎn)科進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，行超聲檢查監(jiān)測宮頸長度，同時婦科行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(采用液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)方法)，對宮頸癌的病情進(jìn)行監(jiān)測。在孕期的不同階段，產(chǎn)科根據(jù)孕婦及胎兒的情況，采用相應(yīng)的保胎措施或終止妊娠。如果沒有意外發(fā)生，至妊娠足月(37周)行擇期剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩。產(chǎn)后除進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科隨訪外，進(jìn)行TCT檢查，甚至行陰道鏡檢查和活檢。如果細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性，進(jìn)行宮頸癌常規(guī)隨診。

2 結(jié) 果

2.1RT術(shù)后患者的情況 27例經(jīng)RT治療的早期宮頸癌患者，術(shù)后平均隨訪17個月，1例復(fù)發(fā)，1例術(shù)后補充放療，19例患者嘗試妊娠，有7例(37%)患者成功妊娠9次，總?cè)焉锫蕿?7%。RT術(shù)后妊娠患者的臨床情況見表1。

表1 RT術(shù)后妊娠患者的臨床情況

注：年齡為患者行RT手術(shù)時的年齡，產(chǎn)次為術(shù)前情況。

2.2妊娠結(jié)局 9例次成功妊娠中，2例次為妊娠早期流產(chǎn)，早期流產(chǎn)率為22%。2例在RT術(shù)后3年自然受孕，妊娠7周發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，經(jīng)負(fù)壓吸引術(shù)進(jìn)行人工流產(chǎn)；5例在RT術(shù)后1年輔助妊娠，妊娠8周發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，通過藥物流產(chǎn)終止妊娠，沒有進(jìn)行清宮術(shù)。二者都沒有并發(fā)癥。7例次至妊娠晚期，3例次發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)率為43%，其中1例早產(chǎn)者妊娠<32周；4例次為足月妊娠，足月妊娠率為57%。分娩孕周為31～38(34.9±2.8)周。7例均行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)終止妊娠，沒有術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，沒有新生兒死亡。妊娠<32周的早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入新生兒ICU監(jiān)護(hù)，隨訪沒有早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。新生兒出生體質(zhì)量為1480～3200(2 603±654)g，Apgar評分無異常。沒有新生兒窒息和畸形，沒有新生兒死亡。產(chǎn)后隨訪子宮復(fù)舊好。產(chǎn)后隨診時間8～38(18.8±13.3)個月，TCT檢查未見異常，沒有腫瘤復(fù)發(fā)病例。見表2。

3 討 論

自1994年Dargent等首次報道對年輕早期宮頸癌患者行LVRT[4]，打破了傳統(tǒng)的宮頸癌治療手段，成為了21世紀(jì)宮頸癌手術(shù)發(fā)展的標(biāo)志[5]。迄今，大約1 000例關(guān)于LVRT的報道中，腫瘤復(fù)發(fā)率為4.2%～5.3%，病死率為2.5%～3.2%，妊娠并活產(chǎn)率為25%[6]。但是，該術(shù)式技術(shù)要求高，而且未生育或年輕患者陰道較窄，更增加了操作難度。1997年Smith等提出的經(jīng)腹廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃(ART)，克服了LVRT 術(shù)式的不足，然而，ART存在術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，完全腹腔鏡下宮頸廣泛切除術(shù)(TLRT)日漸得到學(xué)者青睞。TLRT除克服了LVRT和ART的缺陷，還具有術(shù)中宮旁切除范圍廣和出血少以及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，卻對操作者提出了更高的技術(shù)要求。綜合各方面因素，我院采用腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除，病理檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行陰式RT。

表2 RT術(shù)后7例患者的妊娠情況

注：“-”表示無此項。

RT術(shù)后，大多數(shù)患者可以自然受孕，但是，有些患者需要依靠輔助妊娠。據(jù)報道，RT術(shù)后嘗試妊娠者，自然受孕率可達(dá)70%～79%[8]，本研究中，19例RT術(shù)后嘗試妊娠者中，自然妊娠6例次，自然受孕率只有32%，一方面可能是由于樣本數(shù)量過少，另一方面還與遠(yuǎn)期隨訪時間較短有關(guān)。對于RT術(shù)后妊娠時間的選擇問題，Dargent等[2]主張術(shù)后半年以上考慮妊娠，Schlaerth等[9]則認(rèn)為由于宮頸管組織比較松弛，主張術(shù)后1年內(nèi)不要妊娠，患者可以通過影像學(xué)檢查來評估是否適合妊娠。本研究中有2例是在術(shù)后0.5～1年妊娠，其中1例妊娠早期流產(chǎn)，1例早產(chǎn)(孕周<32周)，提示或許術(shù)后1年再妊娠更適宜。

RT術(shù)后患者面臨的難題是妊娠期自發(fā)流產(chǎn)率和早產(chǎn)率高[10]。Rob等[11]報道，在RT術(shù)后妊娠病例中，足月妊娠率為37.3%，早產(chǎn)率為21%，流產(chǎn)率為40.6%，其中早期流產(chǎn)占全部流產(chǎn)病例的60.6%，晚期流產(chǎn)占全部流產(chǎn)病例的39.4%。早產(chǎn)和流產(chǎn)的發(fā)生率均高于普通人群。本研究中，足月妊娠率為57.14%，早產(chǎn)率為42.86%，早期流產(chǎn)率為22.22%，沒有晚期流產(chǎn)發(fā)生。早期流產(chǎn)的主要原因是宮頸功能不全，而晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因是宮頸功能不全和胎膜早破[12]，后者更多見。由于RT術(shù)后生殖道解剖結(jié)構(gòu)的改變，宮頸組織的炎癥性再生修復(fù)，宮頸腺體組織被破壞，造成宮頸功能不全，從而破壞宮頸微環(huán)境，成為誘發(fā)妊娠后上行性感染的潛在因素，導(dǎo)致蛻膜細(xì)胞、蛻膜巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的細(xì)胞因子發(fā)生變化，造成早產(chǎn)性胎膜早破(PPROM)和早產(chǎn)[13]。

雖然目前沒有RT術(shù)后妊娠管理規(guī)范條例，但是有一些關(guān)于改善RT術(shù)后妊娠結(jié)局的防治措施報道，主要包括監(jiān)測宮頸長度，陰道局部應(yīng)用孕酮補充治療，應(yīng)用抗生素預(yù)防陰道上行感染，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，臥床休息，預(yù)防血栓形成等[13]。Crane等[14]指出，妊娠24～28周宮頸長度縮短與早產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)，通過陰道超聲測量可以提供有效信息。Romero等[15]指出對于宮頸<15 mm的孕婦，使用孕酮陰道栓能降低早產(chǎn)發(fā)生率。Knight等[16]提議，自妊娠12周開始，應(yīng)用天然孕酮陰道栓降低過早的子宮收縮引發(fā)的早產(chǎn)。對于是否應(yīng)用抗生素預(yù)防感染尚存在爭議，Shepherd[17]建議在妊娠16～24周時常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素來消除陰道內(nèi)的菌群，同時每2 個月1 次陰道菌群篩查，必要時采用抗生素治療。但是，Rob等[18]實驗顯示預(yù)防性使用抗生素不能降低早產(chǎn)和圍生期感染率。如果存在早產(chǎn)風(fēng)險，建議應(yīng)用類固醇激素預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征，但不鼓勵預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)不規(guī)則出血或輕微宮縮時，囑咐孕婦減少活動，臥床休息，降低發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險，注意預(yù)防血栓形成。嚴(yán)格規(guī)范的產(chǎn)前檢查是妊娠成功的關(guān)鍵。

早期流產(chǎn)時妊娠物可經(jīng)陰道排出，但是中晚期流產(chǎn)時由于宮頸狹窄則只能開腹切開子宮取出妊娠物。Eiriksson等[19]提出早期流產(chǎn)的處理目標(biāo)是清除宮內(nèi)妊娠物，盡量減輕殘留宮頸的損傷。由于RT術(shù)中已行永久性環(huán)扎術(shù)，因此所有妊娠患者都需經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩。RT術(shù)后發(fā)生子宮破裂、出血等妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險較高，故有學(xué)者主張在孕34周擇期手術(shù)。本研究中7例妊娠者5例次妊娠35周以后終止妊娠，沒有發(fā)生子宮破裂、出血等并發(fā)癥，可見RT術(shù)后孕婦在嚴(yán)密的妊娠期監(jiān)護(hù)下，在足月后終止妊娠是可行的。本研究中選擇較安全的子宮下段橫切口進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

綜上所述，RT手術(shù)的安全性已經(jīng)在臨床上得到證實，盡管目前這項手術(shù)的術(shù)后妊娠情況未達(dá)理想狀態(tài)，但是保留生育功能已經(jīng)不再是夢想。而關(guān)于如何改進(jìn)手術(shù)，提高術(shù)后妊娠率，改善妊娠結(jié)局仍需要臨床工作者在實踐中不斷探索。

[1] Siegel R,Ward E,Brawley O,et al. Cancer statistics,2011: the impact of eliminating socioeconomic and radical disparities on premature cancer deaths[J]. CA Cancer J Clin,2011,61(4):212-236

[2] Dargent D,Martin X,Sacchetoni A,et al. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients[J]. Cancer,2000,88(8):1877-1882

[3] 葉元,尹茳平,李力. 保留生育功能的廣泛性子宮頸切除術(shù)現(xiàn)況[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2010,19(12):941-943

[4] Dawood A,Al-Talib A,Tulandi T. Predisposing factors and treatment outcome of different stages of intrauterine adhesions[J]. J Obstet Gynaecol Can,2010,32(8):767-770

[5] 魯琦,張云鶴,王淑珍,等. 腹腔鏡下廣泛子宮頸切除術(shù)治療早期子宮頸鱗狀細(xì)胞癌的初步研究[J]. 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2013,40(4):321-323；346

[6] Hart RJ,Hickey M,Maouris P,et al. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata[J]. Cochrane Database Syst Rev,2008,(2):123-125

[7] Kumbak B,Kahraman S,Karlikaya G,et al. In vitro fertilization in normoresponder patients with endometriomas: comparison with basal simple ovarian cysts[J]. Gynecol Obstet Invest,2008,65(3):212-216

[8] Speiser D,Mangler M,K?hler C,et al. Fertility outcome after radical vaginal trachelectomy:a prospective study of 212 patients[J]. Int J Gynecol Cancer,2011,21(9):1635-1639

[9] Schlaerth JB,Spirtos NM,Schlaerth AC. Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine preservation in the treatment of cervical cancer[J]. Am J Obstet Gynecol,2003,188(1):29-34

[10] 汪宏波,金志珊,武靜. 保留生育功能宮頸癌患者妊娠結(jié)局及其相關(guān)問題[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(5):328-332

[11] Rob L,Skapa P,Robova H. Fertility-sparing surgery in patients with cervical cancer[J]. Lancet Oncol,2011,12(2):192-200

[12] Jolley JA,Battista L,Wing DA. Management of pregnancy after radical traehelectomy：case reports and systematic review of the literature[J]. Am J Perinatol,2007,24(9):531-539

[13] 馬良坤,曹冬焱,楊佳欣,等. 廣泛性子宮頸切除術(shù)后妊娠臨床分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(12):883-887

[14] Crane JM,Delaney T,Hutchens D. Transvaginal ultrasonography in the prediction of preterm birth after treatment for cervical inlraepithelial neoplasia[J]. Obslet Gynecol,2006,107(1):37-44

[15] Romero R,Nicolaides K,Conde-Agudelo A,et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity:a systematic review and metaanalysis of individual patient data[J]. Am J Obstet Gynecol,2012,206(2):124

[16] Knight LJ,Acheson N,Kay TA,et al. Obstetric management following fertility-sparing radical vaginal trachelectomy for cervical cancer[J]. J Obstet Gynecol,2010,30(8):784-789

[17] Shepherd JH. Challenging dogma: radical conservation surgery for early stage cervical cancer in order to retain fertility[J]. Ann R Coll Surg Engl,2009,91(3):181-187

[18] Rob L,Pluta M,Skapa P,et al. Advances in fertility-sparing surgery for cervical cancer[J]. Expert Rev Anticancer The,2010,10(7):1101-1114

[19] Eiriksson L,Covens A. Advancing fertility-sparing treatments in cervical cancer: where is the limit?[J]. Gynecol Oncol,2012,126(3):317-318

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.022

R0713.44

B

1008-8849(2015)02-0174-03

2014-01-15